Toma de decisiones en terapia pulpar de la dentición mixta

AUTOR: CD. Misael Montes Alcántara

• Resumen
El principal objetivo de la odontopediatría actual es el de mantener la dentición primaria y favorecer el desarrollo de la dentición permanente para evitar los problemas que surgen por la pérdida dental prematura. Para cumplir con estos objetivos se realizan estrategias de prevención y educación para la salud.
A pesar de estos grandes esfuerzos e implementación de estrategias, la población es susceptible de padecer caries dental, que compromete la salud pulpar y por lo tanto se acompaña del riesgo de pérdida dental. Así, se hace indispensable el profundo conocimiento de la enfermedad pulpar y su tratamiento para la preservación de la dentición infantil y permanente.

El manejo de la terapia pulpar en dentición mixta puede resultar un desafío clínico debido a todos los factores que se deben tomar en cuenta para la toma de decisiones, entre los cuales se incluyen la cronología y secuencia de erupción, la gravedad de la lesión cariosa, el diagnóstico pulpar obtenido y el manejo del dolor.

El correcto diagnóstico de la patología pulpar es fundamental para la selección del tratamiento. La gama de tratamientos incluye los tratamientos conservadores que consisten en el recubrimiento pulpar directo e indirecto y las técnicas atraumáticas. Debido a la gravedad de la lesión también se pueden requerir tratamientos radicales como pulpotomía, pulpectomía y la inevitable extracción.

Debido a que la etapa de la dentición mixta es una transición entre la dentición infantil y la permanente puede existir un diverso grado de maduración de los órganos dentales. Así, pueden encontrarse dientes deciduos con reabsorción fisiológica, además de poder encontrar dientes permanentes jóvenes con ápices abiertos que requieran tratamiento de conductos, todo lo cual dificulta la determinación del plan de tratamiento más adecuado.

El objetivo de este artículo es el de brindar información que pueda facilitar la toma de decisiones en la terapia pulpar de la dentición mixta, ofreciendo técnicas y alternativas para el tratamiento de dientes infantiles y permanentes jóvenes, de acuerdo con la literatura actual.

• Abstract
The main objective of current pediatric dentistry is to maintain the primary dentition and favor the development of permanent dentition, to avoid the problems that arise from premature dental loss. To meet these objectives, prevention and health education strategies are carried out.

Despite these great efforts and implementation of strategies, the population is susceptible to dental caries, which compromises pulpal health and carries the risk of dental loss. Deep knowledge of pulpal disease and its treatment is essential to the preservation of infant and permanent dentition.

The management of pulp therapy in mixed dentition can be a clinical challenge due to all the factors that must be considered for decision-making, including the chronology and sequence of eruption, the severity of the carious lesion, pulpal diagnosis obtained, and pain management.

The correct diagnosis of pulp pathology is essential for the selection of treatment, which may include conservative therapies consisting of direct and indirect pulp capping and atraumatic techniques. Due to the severity of the injury, radical treatments such as pulpotomy, pulpectomy and the inevitable extraction may also be required.
Because the mixed dentition stage is a transition from infantile dentition to permanent dentition, there may be a different degree of maturation of the dental organs. It is possible to find deciduous teeth with physiological resorption, and it is also possible to find young permanent teeth with apices that require root canal treatment, making it difficult to determine the most appropriate treatment plan.

The objective of this article is to provide information that can facilitate decision-making in pulp therapy in mixed dentition, offering techniques and alternatives for the treatment of children’s and young permanent teeth, according to current literature.

• Introducción
Uno de los principales motivos de consulta en odontopediatría es el dolor, que puede estar causado por una lesión de caries de severidad variable o por traumatismo, por lo que se hace visible la necesidad de realizar tratamientos que pueden comprometer la salud pulpar. Por ello, es indispensable el conocimiento del complejo dentinopulpar, así como de las manifestaciones de signos y síntomas de la enfermedad pulpar para poder dar un diagnóstico certero y establecer un plan de tratamiento que no solo quite el dolor, si no que a su vez preserve los órganos dentarios.

La finalidad de realizar un tratamiento pulpar es la de mantener a los dientes deciduos hasta su exfoliación natural y el de mantener la vitalidad en los dientes permanentes jóvenes para que se complete su formación radicular.

Este es un objetivo complejo debido a la gran cantidad de factores variables que se presentan durante el manejo del paciente odontopediátrico, de entre los cuales destacan la cronología y secuencia de erupción, el grado de reabsorción fisiológica radicular, el grado de maduración dental y el compromiso estructural del diente a ser tratado. Debido a esto es común que se presenten dudas sobre la conducta clínica a seguir para un correcto manejo. El propósito de este artículo es el de brindar información actual para facilitar y auxiliar al odontólogo en la toma de decisiones en la terapia pulpar de la dentición mixta.

El diagnóstico es fundamental para establecer el plan de tratamiento más adecuado para nuestro paciente. De entre los tratamientos que se pueden seleccionar se encuentran los conservadores, como los recubrimientos pulpares y la técnica atraumática. Asimismo, existen los tratamientos radicales, como la pulpotomía, la pulpectomía y la extracción. La selección del tratamiento se ve influenciada por los diversos factores previamente mencionados.
El manejo de la terapia pulpar en dientes permanentes jóvenes resulta un reto debido a la complejidad de la técnica endodóntica a realizarse; se presentan como alternativas de tratamiento la apexogénesis, la apexificación y la revascularización.

•Desarrollo
La dentición mixta es el periodo de transición de la dentición primaria a la permanente. Este periodo comprende desde los 6 hasta los 13 años, aproximadamente. Durante este lapso el paciente no está exento de padecer alguna lesión al tejido pulpar; la caries y los traumatismos son las principales causas de patología pulpar dolorosa que requieren de tratamiento.

Durante este periodo, el paciente comienza a experimentar cambios, que se caracterizan por la exfoliación de los dientes deciduos y la erupción de los dientes permanentes. Este proceso fisiológico es de gran interés, ya que va tomando forma la oclusión definitiva del paciente. Con la aparición del primer molar y los incisivos permanentes se registra una nueva relación dental y esquelética, por lo que los huesos comienzan también a desarrollarse y, si se ve alterada por alguna patología o la pérdida prematura, genera cambios y potencialmente maloclusiones.

La erupción dental se define como el proceso a través del cual hacen aparición los dientes en boca, lo que supone el movimiento en dirección axial desde su posición original en el maxilar hasta su posición funcional en la cavidad bucal. Durante este trayecto, la patología pulpar de los dientes deciduos puede alterar este proceso.¹

Este proceso está dispuesto por la edad del paciente; es un proceso que varía dependiendo de la genética, el grado de maduración del niño, el sexo, etc. Sin embargo, de acuerdo con varios estudios que se han realizado, existen parámetros que nos indican aproximadamente en qué momento de la infancia comienzan a erupcionar los dientes. A este concepto se le conoce como cronología y secuencia de la erupción.

La cronología de la erupción hace referencia al tiempo aproximado en años y meses en el que debe erupcionar un diente. El proceso de recambio dura entre 6 y 8 años, en el que coexisten en la boca dientes deciduos y permanentes. Consta de dos fases: en la primera fase se exfolian los ocho incisivos y erupcionan los permanentes, además de que en esta etapa también emergen los primeros molares; en la segunda fase tiene lugar la exfoliación de los caninos y molares temporales, que son reemplazados por los caninos y premolares permanentes; en este periodo emergen los segundos molares.¹

Durante este proceso se pueden presentar situaciones que comprometen la vitalidad pulpar. Si se altera el proceso, puede generar problemas en la dentición permanente, como las maloclusiones y la hipoplasia.
El objetivo principal de la terapia pulpar en los dientes deciduos es el de preservarlos hasta que se exfolien naturalmente y en la dentición permanente su objetivo es el de preservar la vitalidad pulpar hasta que se haya formado el cierre apical.

La pérdida dental prematura trae consigo diversos efectos que generan un impacto negativo en el paciente, generando múltiples trastornos biológicos, estéticos, psicológicos, y funcionales; por lo tanto, se debe hacer un esfuerzo por preservar la dentición del paciente, ya que el diente deciduo actúa como un mantenedor de espacio natural que brindara grandes beneficios en el largo plazo.2,3

Para poder cumplir con estos objetivos es necesario conocer el mecanismo patológico de las enfermedades más frecuentes que se presentan en el paciente pediátrico, que son la caries dental y los traumatismos. En ambos casos comprometen la estructura dental invadiendo en cierto grado al tejido pulpar. La gravedad depende del grado de compromiso del tejido y corresponde con el plan de tratamiento.

El diagnóstico de la enfermedad pulpar es el pilar en el que van a estar apoyadas las decisiones que se tomen. Se han establecido criterios y pruebas por los cuales se podrá determinar de manera efectiva la patología que se presenta y a través del diagnóstico se establecerá el plan de tratamiento y el pronóstico.

El diagnóstico depende de factores como la edad del paciente, su historia médica y dental, los signos y síntomas que presenta y la evaluación de las pruebas clínicas y radiográficas. Dependiendo el grado de maduración emocional y psicológica del niño podrán utilizarse pruebas de vitalidad pulpar; sin embargo, debido a la subjetividad de los resultados no se recomienda basar el diagnóstico únicamente en las pruebas. La anamnesis es indispensable para determinar el diagnóstico, la evaluación del dolor, su severidad y tipo nos brindan datos que podremos asociar y mediante nuestro criterio y juicio clínico determinar la enfermedad pulpar.^4,5

De acuerdo con lo antes establecido podemos determinar el diagnóstico como pulpa sana, pulpitis reversible, pulpitis irreversible y necrosis pulpar; las características de cada uno de los diagnósticos se mencionarán brevemente.

La pulpa en condiciones de salud no debe generar sintomatología; sin embargo, existen situaciones clínicas que ponen en riesgo su vitalidad. La caries de grado 1 y grado 2 que afectan al esmalte y a la dentina, los traumatismos de la corona y las hipoplasias como amelogénesis y dentinogénesis imperfecta son algunas de las condiciones clínicas que nos podrían indicar tratamiento pulpar en dientes con diagnóstico de pulpa sana. La característica que comparten estas condiciones es el compromiso de la estructura; el tratamiento restaurador y conservador podría dar excelentes resultados.

Es probable que los dientes con dolor de corta duración que no sea espontáneo tengan una pulpa vital que pueda tener pulpitis reversible y, por lo tanto, deben tratarse con terapia de pulpa vital. Por el contrario, los dientes con dolor espontáneo o dolor que dura a pesar de la eliminación del factor agravante, movilidad y signos radiográficos de inflamación e infección corresponden con el diagnóstico de pulpitis irreversible y necrosis pulpar, por lo que deben ser tratados con terapia no vital.⁵

Una vez instaurado el diagnóstico a través de la evaluación clínica y radiográfica se podrá proponer un plan de tratamiento. Es importante que el tratamiento incluya consideraciones de los siguientes aspectos: historia clínica del paciente, valor estratégico del diente y posibilidad de restauración del diente a tratar.

El plan de tratamiento deberá correlacionarse con la severidad de la lesión, el origen de la lesión y tomar en cuenta la edad y la cronología de la erupción, debido a que la formación o reabsorción de la raíz es un dato clínico importante para decidir el tratamiento. Cuando exista un proceso patológico que no ha podido ser controlado, es recomendable realizar la extracción y colocar un mantenedor de espacio.^4,5

Se expondrán brevemente puntos clave para el manejo de la terapia pulpar en la dentición mixta, correlacionando el diagnóstico, la severidad, la cronología del paciente y el tratamiento. Asimismo, se expondrán ideas clave que auxiliarán al odontólogo en la toma de decisiones.

Para el manejo de dientes deciduos y permanentes jóvenes con diagnóstico de pulpa sana y pulpitis reversible se recomiendan tratamientos conservadores enfocados en la causa. La etiología más frecuente de la pulpitis reversible es una lesión por caries en esmalte y dentina. Se recomienda la eliminación del tejido cariado y la colocación de un material restaurador que no tenga riesgo de filtraciones.

Para la remoción del tejido cariado se puede optar por diferentes técnicas, entre las cuales se incluyen la técnica atraumática, eliminación selectiva de la caries o recubrimiento pulpar indirecto. Hay que considerar que para que tenga efectividad el tratamiento debe existir un puente dentinario de 1 mm entre la pulpa y el medio bucal.

Estas técnicas consisten en la remoción mecánica de la lesión por medio de sistemas rotatorios o manuales y la colocación de una obturación que puede ser a través de diversos materiales. Las resinas compuestas, colocación de ionómero de vidrio, colocación de coronas acero cromo, recubrimientos con óxido de zinc y eugenol (ZOE) son técnicas que generan buenos resultados.

Para determinar el éxito clínico de la terapia pulpar se toman en cuenta los siguientes resultados: ausencia de dolor espontáneo y a la masticación, ausencia de hallazgos radiográficos, ausencia de signos clínicos de infección o inflamación, los cuales deben ser evaluados periódicamente.

Los tratamientos conservadores generan un efecto positivo en el paciente debido a que en la mayoría de las ocasiones no es necesario el uso de anestésicos, además de que favorecen la conducta de los pacientes. Se recomienda tener instrumental rotatorio estéril y con filo para evitar sobrecalentar los tejidos y dañar la pulpa. Se debe tener especial cuidado con el uso de sustancias químicas, como el ácido grabador y adhesivos dentinarios.

Si la situación clínica no mejora y hay dolor espontáneo de severidad mayor, se tomará en cuenta una posible progresión de la enfermedad, dientes que presenten signos y síntomas como historia de dolor espontáneo, fistula, inflamación, movilidad no compatible con traumatismo o con la reabsorción fisiológica, radiolucidez apical o en furca, que corresponden al diagnóstico de pulpitis irreversible y necrosis pulpar, por lo que el tratamiento debe ser más radical para mitigar el dolor.⁴

Cuando existe la invasión a los tejidos pulpares por bacterias se deben de tomar decisiones enfocadas en los datos clínicos. El manejo de los dientes deciduos y permanentes será diferente en este aspecto y dependerá del grado de maduración o de reabsorción.

El primer tratamiento que se propone es la pulpotomía, que consiste en la eliminación del tejido de la cámara pulpar. En condiciones favorables, la hemostasia es sencilla y no requiere de un tratamiento más invasivo. Mediante la apertura de la cámara pulpar se procede a retirar con fresa o con excavador la pulpa cameral, dejando la pulpa radicular vital para que favorezca la permanencia de los molares. En el caso de los dientes anteriores no es posible realizar el tratamiento debido a la conexión directa entre la cámara pulpar y la raíz.

Para poder indicar el tratamiento de pulpotomía no debe haber datos clínicos de infección, fistula, ni absceso, ya que estos datos nos indicarían un proceso infeccioso que debe ser eliminado.

Una vez eliminada la pulpa cameral se procede a colocar una base de ZOE y se debe evaluar a los 7 días de realizar el tratamiento. El éxito clínico se mide en función de la ausencia de síntomas y de signos de infección, así como la ausencia de hallazgos radiográficos. Posterior al tratamiento pulpar se recomienda realizar un tratamiento restaurador con coronas de acero cromo; en ocasiones es posible realizar ambos tratamientos en la misma cita.

Debido a la edad del paciente se puede generar la duda de la eficacia de la pulpotomía. En pacientes de alrededor de 11 o 12 años con lesiones de caries profunda y ausencia de síntomas se recomienda tomar una radiografía para observar el grado de reabsorción de las raíces. Si se observa un grado de rizólisis alto, lo mejor será usarlo como mantenedor de espacio natural hasta que se exfolie; si presenta movilidad, es recomendable su extracción.

Para dientes permanentes jóvenes que presenten una lesión de caries profunda y que durante su eliminación hubo comunicación pulpar yatrógena, es recomendable realizar recubrimientos pulpares directos. Si no se tiene resultado y el ápice aún no ha cerrado, se recomiendan tratamientos endodónticos especializados que serán mencionados más adelante en esta publicación.

Si el cuadro clínico presenta mayor severidad, signos claros de infección como movilidad dental, absceso y fistula, se recomienda la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares por medio de la pulpectomía. Este es quizá el tratamiento de mayor complejidad y el que mayor confusión puede generar a la hora de decidir la forma de realizarlo.

La pulpectomía consiste en la extracción de la pulpa coronal y radicular, seguida de la obturación de los conductos. El manejo será diferente para dientes deciduos y permanentes jóvenes. Para dientes deciduos, la pulpectomía es un tratamiento radical que ofrece alivio a los síntomas de la pulpitis irreversible y la necrosis pulpar. Al eliminar por completo el tejido deja un diente limpio y funcional; sin embargo, puede generar confusión durante su implementación debido a que en la dentición mixta por lo regular ya ha comenzado la reabsorción fisiológica de las raíces. Se debe evitar generar un daño al germen dental, ya que si se lesiona puede generar hipoplasias o retardos en la erupción.

Se debe realizar una evaluación radiológica para observar el grado de reabsorción y la obturación deberá ser con un material reabsorbible que no irrite los tejidos perirradiculares y al germen dental. Los materiales más utilizados son los materiales a base de yodoformo e hidróxido de calcio, como vitapex.

La técnica se complica por razones como la complejidad del manejo de conducta del niño, las diferencias en la morfología de los dientes deciduos, la complejidad de los conductos radiculares, la reabsorción fisiológica de los dientes primarios y las dificultades del uso de los materiales de relleno.²

Se menciona en la literatura un tratamiento menos invasivo y que promete evitar las desventajas de la pulpectomía, que es la pulpectomía no instrumentada con pasta CTZ, la cual ha demostrado ser muy efectiva para el tratamiento de dientes deciduos con diagnóstico de pulpitis irreversible y necrosis pulpar. Se realiza la eliminación de la pulpa cameral y la desinfección de la cavidad con irrigación profusa con solución salina y se aplica la fórmula magistral de pasta CTZ que contiene 500 mg de cloranfenicol, 500 mg de tetraciclina, 1 gramo de óxido de zinc y una gota de eugenol. Esta pasta se aplica en la entrada de los conductos.^3,6,7

No se recomienda en pacientes que sean alérgicos a estos componentes. Cabe mencionar que ha demostrado grandes resultados, es una técnica simple y fácil que reduce los tiempos operatorios, está indicada en casos de dientes temporales con signos clínicos de infección y no se realiza instrumentación de las raíces, por lo que reduce el riesgo de perforaciones y daños hacia el germen dentario.⁷

Para dientes permanentes jóvenes con un diagnóstico de pulpitis irreversible y necrosis pulpar se puede optar por realizar tratamientos de conductos especializados. Si el ápice aún no ha cerrado es recomendable realizar técnicas de cierre y sellado apical. Estas técnicas se conocen como apexificación y apexogénesis.

La apexificación consiste en estimular la formación de una barrera calcificada en el ápice de un diente con necrosis pulpar y que no completó su formación radicular. Este protocolo no debe confundirse con la apexogénesis, que es el tratamiento de un diente vital cuyo objetivo principal es estimular el desarrollo fisiológico de la raíz y la formación del ápice.⁸

Este procedimiento consiste en la eliminación del tejido pulpar por medio de métodos endodónticos y la creación de una barrera apical mediante materiales como el hidróxido de calcio y el MTA. Tiene la desventaja que, al no promover la formación de la raíz, puede que el material se disuelva y sea necesario volver a sellarlo. Es un tratamiento muy eficaz que permite la preservación de los órganos dentales.⁹

La apexogénesis consiste en la formación de un cierre apical biológico en un diente joven con pulpa vital; para esto se realiza un tratamiento similar a la pulpotomía, sellando la entrada de los conductos con MTA y evaluaciones periódicas, hasta que se forme el ápice y se pueda realizar un tratamiento endodóntico convencional.⁸
Actualmente se ha mencionado en la literatura el uso de la técnica bioactiva de revascularización, la cual promete ser una solución efectiva para la formación de los ápices dentales de manera fisiológica, pero debido a sus limitaciones aún no está completamente establecida como el tratamiento de elección.¹⁰

Consiste en la formación de un nuevo tejido pulpar que genera nutrición a la raíz para estimular a las células para crear matriz dental de cemento y dentina. Se realiza a través de la formación de un coágulo que llega hasta la porción coronal del diente y se coloca una barrera de MTA a la altura de la unión cemento-esmalte. Es una técnica que promete devolver la función a los dientes jóvenes no vitales; sin embargo, se establece que debe estar completamente limpio el conducto para que pueda funcionar.¹⁰

• Conclusiones
El manejo clínico de un paciente con dentición mixta es de una gran complejidad debido a la gran cantidad de factores variables que se presentan durante este periodo. El tratamiento pulpar debe indicarse de acuerdo con las características individuales de cada paciente.

El diagnóstico es la base sobre la cual se instaura cualquier tipo de tratamiento derivado de la información obtenida por la anamnesis, la exploración clínica y la radiográfica. Así, se forma un criterio diagnóstico y con nuestro juicio clínico podremos tomar una decisión. El tratamiento conservador por medio de técnicas atraumáticas es efectivo en pacientes con diagnóstico de pulpa sana y pulpitis reversible, en los cuales hay lesiones sobre esmalte y dentina.

El tipo de tratamiento se establece de acuerdo con la severidad de la lesión; entre más comprometido esté el tejido pulpar mayor será la invasión de los procedimientos. Los tratamientos radicales, como la pulpotomía y la pulpectomía, son efectivos para aliviar los síntomas de la pulpitis irreversible y la necrosis pulpar. La pulpectomía no instrumentada con pasta CTZ ha demostrado efectividad clínica para el tratamiento de dientes con pulpitis irreversible y necrosis pulpar debido a que es una mezcla magistral que no está regulada y su efectividad puede verse comprometida.

El tratamiento de dientes permanentes jóvenes como la apexificación, apexogénesis y la revascularización suponen un reto clínico para el odontólogo debido a la complejidad de la técnica para crear las barreras apicales; se deben buscar alternativas para el cierre fisiológico de los ápices dentales.
Preservar la dentición primaria hasta su exfoliación natural y preservar la vitalidad de los dientes permanentes jóvenes es el objetivo primordial de la odontopediatría contemporánea. Para lograr estos objetivos es necesario instaurar los tratamientos pulpares indicados y efectivos antes que la inminente extracción. Se debe dar un plan de tratamiento que elimine el dolor y preserve la dentición.

Referencias

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