Protocolo de atención frente a un accidente con punzocortantes

C.D. David Misael Edmon López Sánchez

Resumen

La transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis B (VHB) o el virus de la hepatitis C (VHC), desde un paciente portador a un trabajador sanitario, puede ocurrir a través de pinchazos accidentales con agujas o heridas con instrumentos punzocortantes. Aunque poco frecuente, la trascendencia médica y legal que una exposición ocupacional puede tener para el personal sanitario es importante. Dado el riesgo de transmisión de enfermedades infectocontagiosas de elevada morbimortalidad, y la necesidad de tener perfectamente establecida una secuencia de actuación, hacen que estas recomendaciones de profilaxis postexposición deban ser conocidas y estar al alcance de todos los profesionales sanitarios que realicen una labor asistencial.

Palabras Clave: Punzocortante, virus, protocolo, hepatitis.

Summary

Transmission of human immunodeficiency virus (HIV), hepatitis B virus (HBV) or hepatitis C virus (HCV), from a carrier patient to a healthcare worker, can occur through accidental needlesticks or wounds with sharp instruments. Although rare, the medical and legal significance that an occupational exposure can have for healthcare personnel is important. Given the risk of transmission of infectious diseases with high morbidity and mortality, and the need to have a perfectly established sequence of action, these post-exposure prophylaxis recommendations must be known and available to all health professionals who provide work care.

Keywords: Sharps, virus, protocol, hepatitis.

Introducción.

El personal de salud presenta un alto riesgo de exposición laboral accidental al VIH, VHB y VHC al trabajar con estos pacientes o estar en contacto con sangre u otros fluidos corporales potencialmente infecciosos. Aproximadamente un 80% de los profesionales sanitarios que tratan a estos pacientes, se han enfrentado a estas situaciones, siendo las más frecuentes los pinchazos con aguja o instrumentos punzocortantes. Así mismo, existen también exposiciones accidentales de riesgo que afectan a personal no sanitario, como las relaciones sexuales no protegidas con personas infectadas o de estado serológico desconocido, pero que no son el objeto de esta revisión.

Exposición ocupacional. Es la exposición del personal sanitario por vía percutánea o a través de mucosa a sangre, tejidos u otros fluidos corporales potencialmente infectados.

Exposición no ocupacional. Es la exposición accidental de riesgo fuera del ambiente sanitario.

El riesgo de infección en el personal sanitario por transmisión percutánea con aguja hueca contaminada por VIH es del 0,3%² (mucho mayor que con aguja sólida, como las que se utilizan en sutura), disminuyendo dicho riesgo al 0,09% en caso de membranas mucosas. En caso de exposición a gran cantidad de sangre o cuando la fuente de infección es un sujeto con una alta concentración de VIH en sangre, el riesgo de infección puede sobrepasar el 0,3%^3,4. El riesgo después de una exposición cutánea está aún por determinar y, aunque se han descrito algunos casos adquiridos por esta vía, se sabe que es menor que tras la exposición mucosa. Tampoco se ha cuantificado el riesgo de transmisión después de una exposición a tejidos o líquidos corporales distintos de la sangre.

Cinco factores aumentan el riesgo de transmisión laboral de la infección por VIH ^4,5:

1. La profundidad de la lesión en la persona afecta.

2. La presencia de sangre visible en el instrumental que produjo la exposición.

3. La lesión con un dispositivo que previamente ha estado situado en el interior de una vena o arteria del paciente con infección VIH que actúa como foco de infección.

4. La enfermedad terminal en el paciente VIH que actúa de foco (paciente VIH en una fase avanzada de la enfermedad), lo que supondría que el paciente tendría una alta concentración de virus en sangre.

5. La falta de tratamiento antirretroviral después de la exposición en el profesional sanitario.

Otras consideraciones de importancia son el embarazo del profesional sanitario y la posibilidad de exposición a virus con resistencia farmacológica.

La prevención primaria o preexposición continúa siendo el método más efectivo para prevenir la infección por VIH; la prevención secundaria mediante el empleo de fármacos antirretrovirales como medida de reducción de la infección por VIH sólo está recomendada en determinadas circunstancias.

El profesional sanitario puede reducir al mínimo el riesgo de infección profesional por VIH siguiendo las normas de la CDC (prevención primaria o profilaxis preexposición)^6,8:

—Observar las precauciones universales. La premisa fundamental de éstas consiste en manipular cualquier muestra como si procediera de un sujeto infectado por un patógeno transmitido por la sangre. Los profesionales sanitarios deben utilizar medidas profilácticas para evitar el contacto cutáneo o de mucosas con sangre u otros líquidos corporales de cualquier paciente. En este sentido, es necesario:

* Utilizar guantes para extraer la sangre y para cualquier contacto con sangre, líquidos corporales, mucosas o piel no intacta de pacientes, para utilizar utensilios manchados con sangre o líquidos corporales (punciones, catéteres, etc.). Cambiar de guantes tras cada paciente, batas, mascarillas y gafas protectoras si puede haber salpicaduras de sangre o líquidos corporales⁹.

* Lavarse las manos tras retirar los guantes o si estos tienen contacto con sangre o líquidos corporales¹⁰.

* Evitar reencapsular las agujas o extraerlas de las jeringas. Introducir los objetos cortantes o punzantes en contenedores resistentes.

* Desinfectar inmediatamente con lejía cualquier vertido que ocurra.

* Introducir todas las muestras en una doble bolsa.

—Evitar el tratamiento directo del paciente si el profesional sufre lesiones exudativas o una dermatitis supurante.

—Desinfectar y esterilizar los aparatos reutilizables que se emplean en las técnicas cruentas.

El riesgo de infección por el VIH ante una exposición de riesgo, con frecuencia va asociada al riesgo de infección por otros agentes como el VHB, VHC (debido al alto índice de coinfección de estos con el VIH)¹¹.

El riesgo de hepatitis B después de un pinchazo con una aguja procedente de un paciente con positividad para el HBs Ag es muy superior al riesgo de infección por el VIH, entre el 6 y 30%¹², aún siendo el paciente portador de los dos, por este motivo y considerando la elevada prevalencia de hepatitis B entre los enfermos con infección por el VIH, se recomienda a todos los profesionales sanitarios que atiendan a los pacientes con infección por VIH que se vacunen contra la hepatitis B¹³.

El riesgo estimado de transmisión del VHC tras punción accidental es bajo (frecuencia de seroconversión según la CDC del 1,8%)¹⁴. La prevalencia de anti-VHC en los trabajadores sanitarios no es superior a la población general^15,16 (2-3% en jóvenes y 5-6% en >60 años). La prevalencia de hepatitis C en los pacientes infectados por VIH es muy frecuente y varía en función de los colectivos de riesgo, en los individuos que adquieren la infección VIH por vía parenteral (usuarios de drogas i.v. “UDI”, hemofílicos o receptores de transfusiones) alcanza el 80-100%, en homosexuales alcanza el 5-8% y no difiere significativamente de la comunicada en homosexuales no infectados por el VIH. Siendo una causa frecuente de morbimortalidad y hospitalización en los pacientes VIH¹⁷.

Fue en enero de 1990 cuando, por primera vez, se incluyó la utilización de la zidovudina (ZDV) en la profilaxis postexposición¹⁸, en estos momentos eran muy escasos los datos en cuanto a eficacia y toxicidad. Posteriormente, en diciembre de 1995⁵, se publicó un estudio de casos y control retrospectivo de profesionales sanitarios que habían sufrido una exposición percutánea con material procedente de pacientes infectados por el VIH, donde se identificaban los factores de riesgo de la transmisión del VIH y se comprobaba que la utilización de la ZDV se asociaba con una disminución del riesgo de seroconversión (la frecuencia de infección al VIH postexposición se redujo en un 81%). Estos hallazgos, junto con los existentes de la eficacia de la ZDV en la prevención de la transmisión perinatal y la evidencia de que la profilaxis postexposición en animales era eficaz, llevaron a que en junio de 1996¹⁹ se realizarán las primeras recomendaciones en cuanto a profilaxis en los trabajadores sanitarios después de una exposición ocupacional al VIH. Desde entonces han aparecido nuevos fármacos más eficaces y se han ido publicando nuevas normas postexposición por el Servicio de Salud Pública americano y comités de expertos, que no sólo recogen el momento en que se debe realizar dicha profilaxis, sino también cuándo no hacerlo, tipos de profilaxis y tratamiento antirretroviral y pautas de inmunización a administrar. Este trabajo concluyó con la publicación, en junio del 2001, de las normas de profilaxis postexposición al VIH vigentes en la actualidad²⁰.

Cuando acontece en personal sanitario causado por material biológico, durante la realización de trabajos específicamente relacionados, se considera un accidente laboral. Para que adquiera la categoría de profesional son requisitos esenciales la notificación mediante el correspondiente parte de enfermedad profesional y que el afectado esté incluido en el sistema de Seguridad Social de España, en el Régimen General o en alguno de los regímenes especiales como trabajador por cuenta ajena.

Accidente Biológico

1. Se considera como una exposición que pudiera dar lugar a una infección por VIH, VHB o VHC, a través de una herida percútanea (aguja o corte con objeto afilado) o contacto de membrana mucosa o piel no intacta con sangre, tejido u otro fluido corporal que esté potencialmente infectado. Los siguientes fluidos están también considerados como potencialmente infecciosos: semen, secreción vaginal, LCR, L. sinovial, L. pleural, L. peritoneal, L. pericárdico y L. amniótico; el riesgo potencial de infección por estos líquidos es desconocido por falta de estudios epidemiológicos. Cuando es el personal sanitario el que entra en contacto de forma percútanea o permucosa se habla de exposición ocupacional²¹.

2. No se consideran potencialmente infecciosos: heces, secreción nasal, saliva, esputo, sudor, lágrimas, orina y vómitos, a menos que contengan sangre; la probabilidad de infección con estos líquidos se considera muy baja²¹. En caso de mordedura humana la transmisión por VIH y VHB es rarísima²².

Debe haber un médico y servicio responsable al que se le comunica el accidente y actúa inicialmente adoptando las medidas oportunas.

1. Valoración inicial: se realizará una historia clínica y determinaciones analíticas (en caso necesario):

–Historia clínica que recoja:

Características de la exposición²³

– Es ocupacional o no.

– Hora y fecha exacta de la exposición, si es posible.

– Tiempo de latencia, desde la exposición hasta la demanda de asistencia sanitaria.

– Tipo de exposición: vía de exposición y tipo de fluido.

Accidente con aguja (tipo de aguja sólida o hueca y procedimiento), contacto con sangre, líquido con sangre o secreciones y líquidos orgánicos (semen, secreción vaginal, LCR, L. pleural, peritoneal, pericárdico, amniótico).

– Estado de la piel y tipo de lesiones observadas (herida, piel intacta o no).

Fuente de exposición

Situación inmunológica previa de la persona afecta (fuente de exposición) respecto a si es portador de VIH (tratamientos previos antirretrovirales, carga viral, número de CD4), VHB, VHC, estado de vacunación para tétanos, hepatitis B y nivel de respuesta de Ac si es conocido, antecedentes personales y valoración de conductas de riesgo en la persona expuesta.

Fuente de infección

Es desconocida o conocida y estado inmunológico de la fuente respecto a VIH, VHB, VHC, si es posible.

–Determinaciones analíticas pertinentes, a la fuente de infección si es conocida y a la fuente de la exposición (persona afecta).

En todos los casos, independientemente del momento del día en que ocurra el accidente biológico o acuda la persona afecta (fuente de exposición), se realizará la extracción a la persona afecta (fuente de exposición) de muestras sanguíneas que se identificarán correctamente con nombre y apellidos, número de historia clínica, DNI y fecha de la exposición, o bien mediante etiqueta de registro identificativa, para determinaciones analíticas urgentes o diferidas para serología microbiológica (VIH, VHB y VHC), hemograma y bioquímica básica incluyendo pruebas de función hepática (AST, ALT, GGT, etc.):

– Determinación urgente del VIH a la fuente de exposición (persona afecta) y a la fuente de infección si es conocida.

– Determinación urgente o precoz de la serología del VHB “HBs Ag” a la fuente de infección y de la respuesta de Ac (en caso de persona vacunada de la HB y que desconozca el nivel de Ac postvacunación) a la fuente de exposición (persona afecta).

Manejo de la exposición²⁴

–Tratamiento de la puerta de entrada o zona de exposición:

* Herida (lugar de punción). Permitir el sangrado abundante, eliminar los cuerpos extraños si los hubiera, debe ser inmediatamente limpiada con abundante agua y jabón.

* Piel no intacta. Lavado con abundante agua y jabón.

* Mucosas. Limpieza con abundante agua, en conjuntiva lavado abundante con suero fisiológico al 0,9%.

–Establecer la necesidad o no de administrar profilaxis postexposición a VIH y VHB (Tablas de actuación I a VII)^20,21,25-27.

–Consejo y decisión de tratamiento antirretroviral explicando los efectos secundarios. Obtener previamente el consentimiento informado. La decisión de dar fármacos antirretrovirales como profilaxis postexposición deberá ser tomada por médico y paciente de forma conjunta.

El tratamiento farmacológico antirretroviral se administrará lo antes posible dentro de las primeras 24 horas (idealmente antes de las 4 horas) postexposición y se prolongará durante 4 semanas si existe buena tolerancia^23,28. El periodo de tiempo tras la exposición dentro del cual se aconseja iniciar el tratamiento es de 48-72 horas.

Si la persona fuente está en tratamiento antirretroviral previo, se valorará cuál es el régimen profiláctico a adoptar dependiendo de la posibilidad de resistencias a fármacos en la fuente.

–Si existe la posibilidad de que la persona expuesta esté embarazada, y siempre que se considere tratamiento antirretroviral en la mujer, se realizará la prueba correspondiente.

En caso de embarazo de la persona afecta, se explicará a ésta que, a excepción de la ZDV, los efectos nocivos potenciales de los fármacos antirretro virales en el embarazo no están establecidos²⁹. La ZDV parece ser bien tolerada en los 2 últimos trimestres. En embarazadas se debe evitar el efavirenz por su teratogenicidad²⁶ y valorar la combinación DDI (didanosina) y D4T (estavudina) por el posible riesgo de acidosis láctica³⁰. El embarazo temprano cambia la razón beneficio-riesgo, pero en exposiciones de riesgo muy alto la profilaxis se debe considerar seriamente.

–En exposición por vía parenteral, administrar la vacuna antitetánica si no está vacunado.

–Valorar el riesgo asociado con la exposición: riesgo de embarazo y anticoncepción en caso necesario.

–En caso de personas con exposiciones repetidas, informarles de los riesgos y de las medidas de prevención que deben adoptar para disminuirlos.

–Tranquilizar a la persona-fuente de exposición dado que el riesgo de transmisión de VIH, VHB y VHC es muy bajo, además ofertar y remitir a un psicólogo si precisa.

–Realizar el parte judicial correspondiente.

–Remitir para seguimiento al servicio de Medicina Preventiva o al especialista en enfermedades infecciosas correspondiente, según se tenga protocolizado en cada centro de Atención Primaria.

3. Consejos a seguir por la persona afecta tras la exposición accidental para prevenir una transmisión secundaria:

–VIH²⁴.

Deberá seguir las siguientes medidas durante el periodo de seguimiento, especialmente durante las primeras 6-12 semanas después de la exposición cuando la mayoría de las personas infectadas por el VIH se espera que reconviertan: abstinencia sexual o uso de preservativos para prevenir la transmisión sexual y evitar el embarazo, evitar donar sangre, semen, órganos, tejidos y plasma. Si una mujer está dando lactancia debería considerar el interrumpirla dado el riesgo de transmisión. Además, los no análogos de nucleósidos como la nevirapina se transmiten a través de la leche materna, desconociéndose si este mecanismo lo siguen otros antirretrovirales.

En caso de trabajador sanitario expuesto, sus responsabilidades profesionales no deberán ser modificadas durante el periodo de seguimiento.

Se le deberá advertir que busque evaluación médica ante cuadros agudos de fiebre, astenia, linfadenopatías, rash cutáneo, mialgias, que podrían ser indicativas de primoinfección o reacciones adversas a antirretrovirales.

–VHB y VHC³¹.

No necesitan tomar precauciones para prevenir una transmisión secundaria durante el periodo de seguimiento, sin embargo, deben evitar donar sangre, semen, plasma, órganos o tejidos. No necesitan modificar sus prácticas sexuales o evitar el embarazo. Si una mujer está dando lactancia no necesita interrumpirla.

El trabajador sanitario no necesita modificar sus actividades pensando en una posible transmisión secundaria a otros pacientes.

4. Seguimiento del afectado²⁰.

–Exposición VIH:

* Realizar detección de Ac frente al VIH a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses y hasta 1 año postexposición si ha llevado tratamiento antirretroviral.

La seroconversión después de 12 semanas postexposición es infrecuente, y después de 24 semanas extremadamente infrecuente. Sin embargo, la profilaxis antirretroviral puede retrasar la seroconversión.

* Realizar la detección de Ac frente al VIH sí existe clínica compatible con una infección VIH sintomática.

* Evaluar a las personas en tratamiento antirre
troviral profiláctico al menos dentro de las 72 horas postexposición y supervisar la toxicidad farmacológica durante por lo menos 2 semanas (incluirá al menos hemograma, función renal y hepática).

–Exposición VHB:

* Controlar los HBs Ac en las personas que reciben la vacuna HB 1-2 meses después de la última dosis.

La respuesta de los HBs Ac a la vacuna no puede determinarse si se ha recibido la inmunoglobulina anti-HB en los 3-4 meses anteriores.

–Exposición VHC:

* Diagnosticar la infección aguda por VHC a las 4-6 semanas de la exposición mediante la determinación del antígeno core VHC (ELISA “el más precoz”), el RNA del VHC (PCR) o los anti VHC (ELISA “más tardío”).

Las personas expuestas deben consultar por cualquier enfermedad aguda que presenten durante el seguimiento.

Tabla 1

Loscos López, A., Colomer Rubio, E., Marco Úbeda, M. F., & Bel Reverter, M. (2002). Actitud a seguir en el caso de accidente biológico. Medifam, 12(9), 16-35. (Citado el 20 de marzo de 2023) Disponible en https://tinyurl.com/24kzfp6g

Tabla 2

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Referencias Bibliográficas

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