Alternativas de tratamiento para la sinusitis odontogénica

AUTOR: Dra. Rosalía Alfaro Cifuentes

Resumen

La sinusitis odontogénica es una inflamación del seno maxilar originada en patologías dentales o procedimientos odontológicos que requiere diagnóstico clínico y radiológico preciso para diferenciarla de otras formas de sinusitis. Su tratamiento ideal combina la erradicación temprana del foco dental con terapia antimicrobiana de amplio espectro y, en casos complejos, cirugía endoscópica sinusal. La colaboración multidisciplinaria entre odontólogos y otorrinolaringólogos es esencial para optimizar resultados, reducir recaídas y mejorar la calidad de vida del paciente.

Palabras clave: sinusitis odontogénica, seno maxilar, amoxicilina-ácido clavulánico, cirugía endoscópica sinusal, levofloxacino.

Abstract

Odontogenic sinusitis is an inflammation of the maxillary sinus that arises from dental issues or procedures. It is crucial to accurately diagnose this condition through both clinical evaluation and radiological imaging to differentiate it from other types of sinusitis. The most effective treatment involves promptly addressing the underlying dental problem, administering broad-spectrum antimicrobial therapy, and, in more complicated cases, performing endoscopic sinus surgery. Collaboration between dentists and otolaryngologists is essential to achieve the best possible outcomes, minimize recurrences, and enhance the quality of life for patients.

Keywords: odontogenic sinusitis, maxillary sinus, amoxicillin-clavulanic acid, endoscopic sinus surgery, levofloxacin.

Introducción

La sinusitis odontogénica (ODS, por sus siglas en inglés) es un tipo de infección de los senos paranasales, particularmente del seno maxilar, que se distingue de la rinosinusitis convencional por tener un origen bacteriano asociado con antecedentes dentales.¹ Se caracteriza por una inflamación de la mucosa del seno maxilar causada por procesos patológicos dentales, como abscesos periapicales o periodontitis, o por causas yatrogénicas, tales como extracciones, colocación de implantes u ortodoncia.²

Desde el punto de vista clínico, los síntomas más frecuentes incluyen rinorrea purulenta unilateral (66.7%), seguida de dolor en la mejilla ipsilateral (33%) y mal olor o sabor (26%).³ No obstante, estos signos no permiten diferenciar de forma clara la ODS de otras formas de sinusitis, ya que puede presentarse incluso sin dolor dental aparente. Por ello, el diagnóstico requiere una evaluación integral que incluya antecedentes odontológicos, examen clínico e imágenes, siendo la tomografía computarizada (TC) la herramienta diagnóstica de elección debido a su alta resolución y capacidad para distinguir entre tejido blando y estructuras óseas.⁴ 

La microbiota implicada suele incluir bacterias anaerobias típicas de la cavidad oral, como Dialister, Prevotella, Peptostreptococcus, Fusobacterium, entre otras.⁵ En consecuencia, el tratamiento inicial generalmente consiste en antibióticos como amoxicilina, amoxicilina con ácido clavulánico, o, en pacientes alérgicos a penicilina, moxifloxacino o levofloxacino. Sin embargo, los antibióticos por sí solos frecuentemente no son suficientes para resolver la ODS,² por lo que es fundamental revisar las alternativas actuales, tanto farmacológicas como quirúrgicas, para su adecuado manejo.

Etiología y patogenia

El seno maxilar mantiene una relación anatómica estrecha con las raíces de los molares y premolares superiores, lo que facilita la propagación de infecciones dentales hacia la cavidad sinusal a través de la extensión perióstica.⁶ En este contexto, están implicados dos elementos anatómicos clave: las piezas dentales y el seno maxilar, ambos considerados estructuras dinámicas que, a lo largo de la vida, experimentan cambios continuos debido a factores tanto fisiológicos como patológicos.⁷

La ODS se origina principalmente por la perforación de la membrana de Schneider, una estructura fundamental que separa el seno maxilar de las estructuras dentales. Esta alteración anatómica permite el paso de bacterias hacia la cavidad sinusal, favoreciendo el desarrollo de una inflamación crónica unilateral.⁸ En general, las causas de ODS pueden clasificarse en cuatro grandes grupos: infecciones dentales, complicaciones derivadas de procedimientos odontológicos, cirugías maxilofaciales y lesiones destructivas. A continuación, se resumen en el cuadro 1 las principales causas asociadas con esta condición.

Causas	Ejemplos
Infecciosas	Patología dental – infección endodóntica
	Patología periodontal – bolsa periodontal infraósea
	Lesiones endoperiodontales complejas
Yatrogénicas	Elevación de seno mal ejecutada
	Implantes dentales mal posicionados
	Periimplantitis
	Tratamiento endodóntico defectuoso
	Extracciones dentales
	Cirugías reconstructivas – ortognática, labio-palatina
Quistes odontogénicos
Traumatismos
Tumores

Opciones farmacológicas actuales

El tratamiento de la ODS debe ser multifactorial, integrando el abordaje de la infección sinusal y la resolución de la patología dental subyacente.⁹ La elección del tratamiento depende de varios factores, como la gravedad de los síntomas, la presencia de complicaciones y la posibilidad de tratar el foco odontogénico.² En este contexto, tanto las intervenciones quirúrgicas como el uso racional de antibióticos son pilares fundamentales. 

ODS no complicada

En casos de ODS no complicada, cuando existe una patología dental tratable (como caries profundas, abscesos periapicales o fístulas oroantrales), el tratamiento inicial debe centrarse en la intervención dental.² Procedimientos como la extracción del diente afectado o la revisión de endodoncias fallidas pueden resolver el cuadro en más del 60% de los casos cuando se combinan con antibioterapia dirigida. Paralelamente, se indica el uso de antibióticos orales de amplio espectro que cubran flora aerobia y anaerobia oral.¹⁰ 

La primera elección es amoxicilina con ácido clavulánico (875/125 mg cada 12 h por 10-14 días), debido a su cobertura frente a Streptococcus spp., Haemophilus y anaerobios frecuentes. En pacientes con alergia a penicilina, se recomienda clindamicina (300 mg cada 6-8 h), en casos de alergia severa, cotrimoxazol, que ofrece buena actividad anaerobia. Cuando se sospecha flora anaerobia intensa, puede añadirse metronidazol (500 mg cada 8 h).^10,11

ODS complicada

En la presencia de complicaciones como celulitis orbitaria, abscesos periorbitarios o extensión intracraneal, se requiere un enfoque más agresivo. Este consiste en la administración inicial de antibióticos intravenosos de amplio espectro durante al menos 48 horas, seguido de evaluación clínica. Se utilizan esquemas como ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam, con tasas de susceptibilidad superiores al 90% en la microbiota típica de ODS.^2,9

En estos casos, la cirugía endoscópica sinusal (ESS, por sus siglas en inglés) cobra especial relevancia. Su uso temprano, incluso antes de abordar el foco dental, ha demostrado reducir significativamente el tiempo de recuperación (de 35 a 56 días a 7 a 12 días), en especial en pacientes con alta carga sintomática.¹² Además, el abordaje combinado (ESS junto con tratamiento dental) ha mostrado tasas de éxito cercanas al 98%, al facilitar el drenaje sinusal y eliminar al mismo tiempo los focos infecciosos.²

Dentro de los tratamientos antibióticos orales, destacan las fluoroquinolonas como levofloxacino, en especial en pacientes alérgicos a penicilina o en casos de infecciones resistentes. Revisiones recientes mencionan su combinación con vancomicina como alternativa empírica cuando no se dispone de antibiograma.¹³ En la práctica clínica, se prescribe comúnmente a una dosis de 500 mg una vez al día por vía oral, durante 10 a 14 días.¹⁴ La administración intravenosa (500 mg cada 24 h) se reserva para casos graves con riesgo de complicaciones.¹⁰ En general, se recomienda un tratamiento prolongado (entre 7 y 14 días, o hasta 7 días después de la resolución de los síntomas) para asegurar la curación completa.⁹ No obstante, se ha demostrado que 750 mg una vez al día durante 5 días es tan eficaz como 500 mg durante 10 días.¹⁵ En este contexto, EVOCS^® (levofloxacino 750 mg) representa una opción práctica, aunque debe reservarse para casos seleccionados debido a su perfil de seguridad, que incluye riesgo de tendinopatías, neuropatías y restricciones en poblaciones como niños y embarazadas. 

El espectro antibacteriano de levofloxacino abarca muchas bacterias respiratorias y gramnegativas, pero presenta una eficacia limitada contra anaerobios comunes. En la ODS, como se menciona anteriormente, se aíslan con frecuencia anaerobios como Peptostreptococcus y Fusobacterium, junto con aerobios como Streptococcus y Haemophilus.¹³ Por ello, aunque levofloxacino ofrece buena actividad frente a la mayoría de aerobios, a menudo se requiere combinarlo con un agente que cubra anaerobios (p. ej., metronidazol) o bien se prefiere un β-lactámico con inhibidor de β-lactamasas.¹⁶ Estudios comparativos en rinosinusitis aguda de origen no odontogénico muestran que levofloxacino (500 mg/día) tiene una eficacia clínica similar a la de otros antibióticos respiratorios como claritromicina; sin embargo, su perfil de seguridad a largo plazo limita su uso rutinario.¹⁶ En la práctica, se considera una opción de segunda línea o de rescate.

Por último, el tratamiento de soporte puede incluir corticosteroides tópicos nasales y descongestionantes para aliviar la obstrucción mucosa.¹⁰ Sin embargo, es fundamental insistir en que ninguna estrategia farmacológica por sí sola resulta suficiente sin resolver la causa odontológica. De hecho, estudios reportan tasas de fracaso del 33 al 87% cuando los antibióticos se administran sin intervención dental.² 

Terapias en investigación

Las terapias basadas en bacteriófagos han emergido como una alternativa prometedora ante la persistencia de biopelículas mixtas en la ODS. Dado que muchos de los patógenos implicados, como Staphylococcus y Pseudomonas,⁹ forman comunidades protegidas por una matriz extracelular, los fagos, al infectar y lisar bacterias específicas, ofrecen una vía de acción distinta a la de los antibióticos tradicionales. En ensayos de fase I con un cóctel de fagos AB-SA01 en pacientes con rinosinusitis crónica, se demostró que su administración intranasal es segura y bien tolerada, además de reducir de forma significativa la carga de S. aureus sin presentar eventos adversos graves.¹⁷

Más allá de la aplicación exclusiva de fagos, la combinación de estos virus con agentes antibacterianos ha mostrado sinergias clínicas interesantes. Estudios recientes en infecciones protésicas han observado que la administración conjunta de fagos y antibióticos de última generación, como ceftazidima/avibactam o meropenem, debilita la matriz de polisacáridos y facilita la penetración de los antimicrobianos, logrando la erradicación de biopelículas que resistían terapias convencionales.¹⁸ Este modelo sinérgico sugiere un posible enfoque combinado en ODS, donde los fagos podrían modificar la barrera protectora para mejorar el acceso y la eficacia de los antibióticos.

Por otro lado, la terapia fotodinámica antimicrobiana (aPDT) se postula como una herramienta no antibiótica capaz de destruir biopelículas de forma amplia. En un modelo preclínico de seno maxilar, la aplicación de azul de metileno junto con EDTA y luz láser alcanzó una reducción superior al 99.99% de biopelículas de P. aeruginosa y S. aureus resistente a meticilina tras un solo procedimiento.¹⁹ La ventaja de la aPDT radica en su acción no selectiva frente a distintos tipos de bacterias y en la posibilidad de administrarse mediante catéteres diseñados para adaptarse a la anatomía sinusales; sin embargo, la carencia de mucosa en este modelo subraya la necesidad de validación en tejidos vivos y de evaluar su seguridad y eficacia en estudios clínicos posteriores. 

Consideraciones clínicas

El diagnóstico de la ODS requiere alta sospecha clínica e intervención multidisciplinaria. Debe sospecharse ante síntomas de sinusitis maxilar unilateral persistente, especialmente rinorrea purulenta, que son más sugerentes de origen odontogénico.²⁰ La exploración incluye examen nasal endoscópico por otorrinolaringólogo y examen oral completo por odontólogo.¹⁰ Para confirmar la ODS es indispensable la correlación clínico-radiológica: además de radiografías dentales iniciales (periapicales u ortopantomografías) aceptables como primer nivel diagnóstico,²⁰ la TC de senos paranasales es la prueba de elección.⁴ En la TC se observa típicamente opacificación unilateral parcial o total del seno maxilar y signos de osteítis apical. Asimismo, la TC ayuda a valorar la presencia de cuerpos extraños, implantes errantes u otras complicaciones.²⁰

El manejo quirúrgico se indica cuando fracasa el tratamiento conservador o hay complicaciones. Se recomienda revaluar la respuesta a terapia médica y dental tras unas 6 semanas de tratamiento conservador. Si persisten los síntomas o la TC muestra obstrucción del infundíbulo o extensión de la inflamación, está indicada la cirugía. En particular, si el ostium natural está cerrado o hay comunicación oroantral crónica, la ESS combinada con corrección del foco odontológico es el abordaje preferente.¹⁰ Se considera la cirugía endoscópica como primera elección, reservando procedimientos más invasivos (p. ej., vía de Caldwell-Luc) para casos muy específicos.⁹ Siempre que sea posible, se prefiere realizar en una sola sesión la intervención sinusal y odontológica, lo que aumenta la tasa de éxito y reduce complicaciones. Por ejemplo, la literatura confirma que el abordaje combinado simultáneo logra resolución de la ODS en el 95 a 100% de los casos después del tratamiento conservador.¹⁰

Conclusiones

La sinusitis odontogénica requiere un enfoque integrado que combine diagnóstico radiológico preciso, tratamiento odontológico temprano y terapia sinusal adecuada. Los antibióticos de amplio espectro con cobertura anaerobia son esenciales, pero su éxito depende de eliminar el foco dental. La cirugía endoscópica, especialmente cuando se asocia al manejo odontológico en un solo tiempo, mejora los resultados en casos complicados. Por último, la colaboración estrecha entre odontólogos y otorrinolaringólogos y el desarrollo de terapias innovadores garantizan una resolución más rápida y reducen las recaídas. 

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