Uso de trimetoprima/sulfametoxazol en infecciones odontogénicas en pacientes inmunocomprometidos

AUTOR: Diego Alexander Rojas Ortega

Resumen

Las infecciones odontogénicas en pacientes inmunocomprometidos representan un desafío terapéutico debido al riesgo elevado de complicaciones sistémicas y la presencia de patógenos oportunistas. Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX, Ectaprim®), un antimicrobiano sinérgico con actividad frente a Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) y bacilos gramnegativos, emerge como alternativa en casos específicos: alergias a β-lactámicos, sospecha de MRSA o profilaxis sistémica preexistente. Su uso requiere considerar limitaciones como la falta de cobertura contra anaerobios estrictos, efectos adversos (citopenias, reacciones cutáneas graves) y precauciones en poblaciones vulnerables.

Palabras clave: sulfametoxazol, trimetoprima, infecciones odontogénicas, antibióticos en odontología

Abstract

Odontogenic infections in immunocompromised patients pose a therapeutic challenge due to the high risk of systemic complications and opportunistic pathogens. Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX, Ectaprim®), a synergistic antimicrobial, is effective against methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Gram-negative bacilli. It can be used as an alternative treatment in specific situations, such as in patients with β-lactam allergies, those suspected of having MRSA, or individuals requiring preexisting systemic prophylaxis. However, its use requires careful consideration of limitations, including its lack of coverage against strict anaerobes, potential adverse effects (such as cytopenias and severe cutaneous reactions), and necessary precautions for vulnerable populations.

Palabras clave: sulfamethoxazole, trimethoprim, odontogenic infections, antibiotics in dentistry

Introducción

Las infecciones odontogénicas representan un reto constante en la práctica clínica. La selección adecuada del antibiótico debe basarse en la etiología microbiana, las condiciones del paciente y los posibles riesgos asociados al tratamiento.¹ La presentación clínica varía según la localización (anteriores vs. posteriores; maxilares vs. mandibulares) y profundidad, abarcando desde dolor localizado, celulitis y sensibilidad térmica hasta celulitis de espacios profundos con fiebre, trismo, disfagia o disnea.²

Patogénesis y espectro microbiológico

Las infecciones odontogénicas se originan principalmente a partir de lesiones periapicales causadas por caries no tratadas, procedimientos dentales invasivos, traumatismos o enfermedad periodontal.³ Estas infecciones, en su mayoría, son de naturaleza polimicrobiana, encontrándose tanto bacterias anaerobias estrictas como Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, así como estreptococos orales y aerobios facultativos, entre ellos los del grupo Streptococcus viridans.^4-6

Inicialmente se localizan en el hueso alveolar o en tejidos próximos como el vestíbulo bucal, lingual o labial. Si no se tratan de forma oportuna, pueden erosionar el hueso (habitualmente en su zona más delgada) y diseminarse hacia tejidos adyacentes. La dirección de esta diseminación depende de la relación anatómica entre la inserción muscular y el punto de perforación ósea. Por lo general, las infecciones se extienden hacia los espacios vestibulares, provocando abscesos localizados. No obstante, si atraviesan los planos musculares, pueden diseminarse hacia los espacios fasciales profundos, lo que incrementa el riesgo de complicaciones graves.⁷

Adicionalmente, la infección puede propagarse por vías hematógena o linfática. Las bacterias que ingresan al torrente sanguíneo pueden provocar bacteriemia y, en individuos inmunocomprometidos, esta puede evolucionar a septicemia, caracterizada por fiebre alta, escalofríos, taquicardia, náusea intensa y alteraciones del estado mental. La propagación retrógrada también es posible a través de venas faciales, angulares u oftálmicas, facilitando la llegada de bacterias al seno cavernoso y aumentado el riego de trombosis séptica, principalmente en infecciones maxilares.^8,9

Antibióticos en infecciones odontogénicas

Los antibióticos aceleran la resolución de muchas infecciones dentales, pero nunca deben reemplazar la intervención odontológica. El objetivo principal es siempre eliminar el foco de infección (extracción, tratamiento endodóntico, incisión, y drenaje); los antimicrobianos actúan únicamente como terapia adjunta.

Dado que la microbiología y la sensibilidad antibiótica de los patógenos odontogénicos está bien establecida, como se mencionó anteriormente, se inicia con tratamientos farmacológicos de eficacia demostrada:

• En la fase inicial (1 a 3 días) predominan los estreptococos facultativos; penicilina es el antibiótico de elección.¹⁰
• A partir del día 4, los anaerobios gramnegativos obligados aumentan; clindamicina se convierte en la opción preferente.¹¹

En el cuadro 1 se presenta una comparación de los principales antibióticos empleados en el manejo de infecciones odontogénicas, destacando sus espectros, ventajas y limitaciones.

Antibiótico	Espectro	Ventajas	Desventajas
Amoxicilina ± ácido clavulánico	Gram+ (estreptococos), anaerobios orales	Amplio espectro mixto	Alergia a penicilina
Clindamicina	Gram+ (estafilococos, estreptococos) y anaerobios	Alternativa en alérgicos a penicilina	Resistencia emergente en anaerobios (~25 %)
Metronidazol	Anaerobios estrictos	Complementa betalactámicos en infecciones mixtas	No cubre aerobios
Azitromicina	Gram+ y anaerobios, macrólido	Dosis diaria, buena penetración tisular	Menor actividad en algunos anaerobios
Moxifloxacino	Gram– y algunos anaerobios β-lactamasas-productores	Amplio espectro, segunda línea	Alto costo, riesgo en menores de 18 años
TMP/SMX (Ectaprim®)	Aerobios gram+ y gram–, MRSA	MRSA oral, buena biodisponibilidad oral	No cubre anaerobios; riesgo de citopenias, reacciones alérgicas

Dentro del arsenal terapéutico para infecciones odontogénicas, trimetoprima/sulfametoxazol (80 mg/400 mg) (TMP/SMX), comercializado como Ectaprim®, destaca como una alternativa estratégica debido a su mecanismo de acción sinérgico y espectro antibacteriano único.^12,13 Esta combinación actúa inhibiendo dos enzimas clave en la síntesis del ácido tetrahidrofólico bacteriano: trimetoprima bloquea la dihidrofolato reductasa (DHFR), mientras que sulfametoxazol inhibe la dihidropteroato sintetasa (DHPS).¹² Al interrumpir secuencialmente estos pasos, se compromete la producción de tetrahidrofolato, un cofactor esencial para la síntesis de purinas y timidina, lo que ejerce un efecto bactericida sobre patógenos susceptibles. Su espectro abarca bacterias aerobias grampositivas, como Staphylococcus aureus (incluidas cepas resistentes a meticilina [Staphylococcus aureus resistente a meticilinaMRSA]), y gramnegativas, como Haemophilus influenzae y enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae). Sin embargo, su limitación principal radica en la falta de actividad contra anaerobios estrictos, componentes frecuentes en infecciones odontogénicas polimicrobianas, lo que exige su uso complementario con antianaerobios en casos seleccionados. Esta dualidad farmacológica posiciona a TMP/SMX como una opción valiosa en escenarios clínicos específicos, como infecciones refractarias o con sospecha de resistencia a betalactámicos.^12,13

TMP/SMX en pacientes Inmunocomprometidos con infecciones odontogénicas

Los pacientes inmunocomprometidos ya sea por VIH/SIDA, receptores de trasplantes, diabéticos descontrolados, en quimioterapia, entre otros motivos, enfrentan mayores riesgos de progresión rápida de infecciones, sepsis e inclusive complicaciones sistémicas.^14,15 

En estos casos, la selección antibiótica debe considerar puntos clave como:

• Cobertura de patógenos oportunistas: MRSA, bacilos gramnegativos y hongos, que pueden colonizar lesiones orales en contextos de inmunosupresión prolongada.
• Interacciones farmacológicas: TMP/SMX puede potenciar efectos de anticoagulantes (warfarina), hipoglucemiantes (sulfonilureas) o inmunosupresores (ciclosporina), requiriendo ajustes posológicos.
• Perfil de seguridad: riesgo aumentado de citopenias (especialmente en pacientes con disfunción hematopoyética), hiperpotasemia (en terapia con IECA) y reacciones cutáneas graves (síndrome de Stevens-Johnson).

Si bien TMP/SMX no se considera un fármaco de primera línea para las infecciones odontogénicas en general, su uso podría justificarse en escenarios clínicos específicos:

• Sospecha de MRSA oral: en abscesos que no responden a betalactáctamicos o clindamicina¹⁶
• Alergias medicamentosas múltiples: como alternativa en pacientes con hipersensibilidad a penicilinas y clindamicina¹⁷
• Infecciones con componente sistémico: en combinación con metronidazol para ampliar la cobertura a anaerobios en casos de celulitis de espacios profundos donde se sospeche la participación de bacilos gramnegativos

La indicación principal de TMP/SMX en pacientes inmunocomprometidos no es únicamente odontológica, sino profiláctica o terapéutica para infecciones oportunistas. Por ejemplo:

• VIH/SIDA: se recomienda como profilaxis primaria y tratamiento de neumonía por Pneumocystis jirovecii (PJP) y toxoplasmosis cerebral
• Receptores de trasplantes: utilizado en esquemas de prevención (160/800 mg, 3 veces/semana durante 6–12 meses) para evitar PJP, nocardiosis e infecciones urinarias

Desde una perspectiva odontológica, las guías clínicas (como las de la Asociación Dental Americana, ADA, 2019) enfatizan la restricción del uso de antibióticos a infecciones dentales con signos sistémicos. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos se recomienda una mayor cautela. La literatura reciente sugiere que, aunque la extracción dental de un diente sano en pacientes inmunosuprimidos controlados generalmente no requiere profilaxis, esta sí podría considerarse en procedimientos invasivos o ante la presencia de infección activa. En particular, se indica:¹⁸

• Ante infección localizada sin manifestaciones sistémicas, no se recomienda la administración rutinaria de antibióticos
• En casos de diseminación local (celulitis extensa, flemón, fiebre) o en pacientes con fragilidad significativa, se sugiere el uso de antibióticos de amplio espectro con actividad bactericida
• Se puede considerar la profilaxis preoperatoria en pacientes con alto riesgo de infecciones (receptores de trasplantes, neutropénicos) antes de extracciones o cirugías dentales

Bajo este concepto, TMP/SMX forma parte del arsenal terapéutico si el paciente ya lo está recibiendo como profilaxis para otras condiciones o si existe sospecha de infección por MRSA o patógenos atípicos.¹⁶

En la práctica clínica, muchos pacientes inmunodeprimidos reciben TMP/SMX de forma crónica. En ellos, el desarrollo de un absceso dental podría presentar una evolución atenuada debido a la terapia antibiótica en curso, aunque en ocasiones puede ser necesario modificar el esquema (p. ej., añadiendo clindamicina o amoxicilina).¹⁸ Si bien no existen guías odontológicas que recomienden TMP/SMX como antibiótico de primera línea para infecciones odontogénicas, existe un consenso médico sobre su uso profiláctico en pacientes inmunocomprometidos para otras infecciones.¹⁶

Seguridad y efectos adversos en pacientes inmunocomprometidos

El perfil de seguridad de TMP/SMX se encuentra bien caracterizado, mostrando que ciertos efectos adversos pueden ser más frecuentes o graves en pacientes inmunocomprometidos. Entre los efectos adversos relevantes se incluyen:

• Reacciones alérgicas y cutáneas graves: erupciones, fotosensibilidad y, rara vez, síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica. Estas reacciones tienen una incidencia particularmente elevada en pacientes con infección por VIH/SIDA.¹⁹
• Citopenias: megaloblastosis (anemia macrocítica), leucopenia, trombocitopenia, secundarias a la inhibición de la síntesis de folato por TMP/SMX. La administración de ácido fólico puede prevenir estas complicaciones en tratamientos prolongados.^12,16
• Efectos renales: nefritis intersticial y necrosis tubular (aunque infrecuentes), además de un aumento espurio de la creatinina sérica debido a la inhibición de su secreción tubular por TMP/SMX. Bajo este contexto, se recomienda el ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal.^12,13,16
• Hiperpotasemia: TMP/SMX puede causar retención renal de potasio, lo que puede resultar en hiperpotasemia grave, especialmente en pacientes que reciben diuréticos ahorradores de potasio o con insuficiencia renal preexistente.^13,16
• Otros: mMareos, náusea, vómito, cefalea, urocultivo positivo (asociado con disuria). En raras ocasiones, se han reportado hepatitis grave o crisis convulsivas. En pacientes con SIDA se ha documentado una mayor frecuencia de fiebre, exantema y neutropenia. De hecho, las reacciones adversas a TMP/SMX se reportan en un porcentaje significativo (40–80%) de individuos con VIH, en contraste con la población general (3–5%). El riesgo de estas reacciones se incrementa con la progresión de la inmunosupresión (menor recuento de CD4, mayor carga viral).^12,13,19

Precauciones especiales: Se debe evitar el uso de TMP/SMX durante el embarazo y la lactancia. Está contraindicado en el primer trimestre debido al riesgo de defectos del tubo neural y cerca del parto por el riesgo en el neonato. En el dado caso de uso indispensable durante el embarazo, se sugiere acompañarse complementariamente con ácido fólico. Así mismo, TMP/SMX está contraindicado en pacientes con deficiencia de folatos, disfunción hepática grave o insuficiencia renal severa, en individuos con hipersensibilidad conocida a sulfonamidas o trimetoprima. Otras interacciones farmacológicas relevantes incluyen la potenciación de la acción de warfarina, fenitoína y metotrexato; esto debido a que sulfametoxazol puede potenciar los efectos de las sulfonilureas, incrementando el riesgo de hipoglucemia.^12,13

Conclusión

La evidencia científica actual y las recomendaciones clínicas indican que TMP/SMX puede usarse en infecciones dentales de inmunocomprometidos principalmente como alternativa o complemento –no como primera opción– en casos especiales: paciente con alergia a β-lactámicos, sospecha de MRSA o en el contexto de profilaxis sistémica ya en marcha. El uso de TMP/SMX en pacientes inmunocomprometidos con infecciones odontogénicas debe limitarse a casos seleccionados, priorizando su perfil de seguridad y las interacciones farmacológicas. Si bien no es un pilar en la práctica odontológica, su rol en la profilaxis de infecciones oportunistas y su cobertura frente a patógenos atípicos lo convierten en una herramienta complementaria, siempre bajo supervisión multidisciplinaria y respaldada por evidencia microbiológica. 

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