Uso de fluoruros para prevenir caries de la infancia temprana (CIT)

AUTOR: Abigail Isabel Osorio Ávila

Resumen 

La caries de la infancia temprana (CIT), antes conocida como caries de biberón, es considerada la principal enfermedad oral en niños pequeños. Su origen es multifactorial y afecta principalmente a los dientes anteriores deciduos. 

Se recomiendan varias medidas preventivas para combatir la CIT, entre las que se encuentra el uso de fluoruros gracias a sus actividad remineralizante de los tejidos duros de los dientes. Este compuesto químico se puede encontrar en productos como dentífricos y colutorios, entre otros más, que se pueden implementar fácilmente en la rutina de higiene oral en niños. 

El objetivo de este artículo es que el cirujano dentista conozca la implementación ideal del flúor en niños sin afectar su salud general ni su salud oral.

Palabras clave: flúor, caries de la infancia temprana, CIT, barniz de flúor, pasta dental, colutorio

Abstract

Early childhood caries (ECC), formerly known as baby bottle caries, is considered the main oral disease in young children. Its origin is multifactorial and mainly affects the deciduous anterior teeth. 

Several preventive measures are recommended to combat ECC, among which is the use of fluorides due to their remineralizing activity of the hard tissues of the teeth. This chemical compound can be found in products such as toothpastes and mouthwashes, among others, which can be easily included in children’s oral hygiene routine. 

The objective of this article is to inform the general surgeon about the ideal implementation of fluoride in children without affecting either their general health or their oral health.

Keywords: fluoride, early childhood caries, ECC, fluoride varnish, toothpaste, mouthwash

Introducción

El término caries de la infancia temprana (CIT) se emplea para hablar de la presencia de una o más superficies cariadas, perdidas u obturadas en los dientes de niños menores de 6 años de edad.¹

La CIT puede prevenirse con la implementación de fluoruros. El flúor es un elemento químico presente en la tabla periódica, cuyo símbolo es F. Está asociado con tejidos calcificados, como son los huesos y dientes; debido a su afinidad por el calcio, actúa en los procesos de remineralización y desmineralización que ocurren en boca después de comer, reduciendo el riesgo y prevalencia de caries.¹

Los humanos podemos recibir flúor de dos maneras: a través de una vía sistémica y de una vía tópica, siendo la principal fuente sistemática el agua potable y la tópica el uso de pastas dentales, geles y colutorios.^1,2

Caries de la infancia temprana 

La caries de la infancia temprana (CIT), antes conocida como caries de biberón, se define como una enfermedad de origen multifactorial que destruye los tejidos dentales. Se presenta en niños de edad preescolar, es decir, entre el nacimiento y los 6 años, y se caracteriza por la presencia de uno o más dientes cariados (cavitados o no), ausentes (debido a caries), o restaurados en la dentición primaria.³

La CIT afecta por lo general a los dientes superiores primarios debido a que muestra dos patrones característicos relacionados con la secuencia de erupción de los dientes y la posición de la lengua durante la alimentación. Por esto afecta principalmente a los dientes anteriores superiores, pero no a los incisivos inferiores.^3,4

Esta enfermedad se asocia con la ingesta excesiva de cualquier líquido azucarado a libre demanda, el uso excesivo del biberón y la falta de higiene después de la ingesta de ciertos alimentos como leche, fórmulas, jugos de frutas y refrescos.⁴

La CIT no solo afecta a los dientes, también tiene una implicación en el estado general de los niños, presentando un desarrollo físico insuficiente (en cuanto a altura y peso) debido a problemas asociados con la ingesta de alimentos a causa del dolor, dificultad de aprendizaje y disminución de la calidad de vida.

La prevención inicia desde antes del nacimiento; las madres deben mantener una buena alimentación durante todo el embarazo y el periodo perinatal, enfocándose en la nutrición del niño una vez nacido, primordialmente durante su primer año de vida, ya que es el periodo durante el cual el esmalte madura, para así evitar posibles hipoplasias.³

Flúor

El flúor es considerado como el responsable de la disminución de caries dental en todos los países. Es un elemento químico que se encuentra en la tabla periódica en el grupo de los halógenos y posee afinidad por los tejidos duros del cuerpo humano, como son huesos y dientes.^5,6

El flúor ayuda a aumentar la resistencia del esmalte dental, llegando a combinarse con la hidroxiapatita del esmalte, formando lo que se conoce como fluorhidroxiapatita o fluorapatita, que son cristales más grandes y resistentes a la disolución de los ácidos; bloquea la formación de ciertas enzimas capaces de degradar el esmalte y finalmente aumenta el mecanismo de remineralización a través de un intercambio iónico con la saliva.⁶

Puede aplicarse de manera tópica o sistémica. El flúor que ingerimos procede de la dieta o erróneamente de la profilaxis por flúor, estando presente sobre todo en las aguas de bebida y también en los alimentos en pequeñas cantidades.⁵ Dentro de la aplicación tópica se encuentra el uso de pastas dentales, enjuagues, geles y barnices.^6,7 

Mecanismo de acción del flúor 

Como se mencionó anteriormente, las dos vías de administración de flúor son la sistémica, que se distribuye por vía sanguínea, y la tópica, de efecto local. 

Vía sistémica

La vía de administración sistémica es un medio de prevención masiva contra la caries, que ingresa al organismo por vía oral. En México, el único vehículo para incorporar el flúor sistémico a la población es la sal para consumo humano, aunque hay zonas en nuestro país donde el agua contiene niveles óptimos de flúor de forma natural, constituyendo la medida más eficaz y económica para la profilaxis colectiva frente a la caries.^2,8

Es por ello por lo que la Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA1-1993, Bienes y servicios, sal yodada y sal yodatada fluorurada, especifica que no deberá consumirse sal de mesa yodatada fluorurada en las entidades federativas donde el agua de consumo humano contenga una concentración óptima de flúor igual o mayor a 0.7 partes por millón (ppm).⁸

La administración sistémica tiene acción sobre la hidroxiapatita de manera preeruptiva y poseruptiva:

• Antes de la erupción dental, el flúor aumenta su concentración, sustituyendo los defectos en el esmalte por deficiencias del calcio o del hidroxilo. Este proceso forma fluorhidroxiapatita, una versión más resistente del esmalte dental.
• Después de la erupción dental, la acción del flúor presente en la saliva y fluidos gingivales favorece la maduración del esmalte. 

También puede administrarse en gotas, solución o comprimidos. 

La OMS recomienda que en cada comunidad se utilice solo un tipo de fluoración sistémica, combinándola con el uso de dentífricos fluorado o vías tópicas y que se vigile la presencia de fluorosis dental para detectar cualquier aumento de incidencias y evitar que supere los niveles admisibles. Durante el primer año de vida debe vigilarse el agua con que se preparan los biberones, dado que es una práctica muy común el empleo de aguas envasadas. En niños mayores también debe conocerse la concentración de flúor del agua para evitar fluorosis, ya que hay aguas embotelladas que contienen hasta 7.7 ppm.²

Vía tópica 

Según la OMS, si la prevalencia de caries dental es elevada, debe iniciarse la administración de manera tópica a los 6 meses de vida, edad a la que suelen erupcionar los primeros dientes temporales. 

Las formas tópicas, son aquellas que ejercen su acción en contacto directo con el diente erupcionado. En niños y adolescentes, el contacto es esencialmente con el esmalte.^2,3 Las acciones del flúor tópico se pueden resumir en tres grandes apartados: 

1. Favorece la formación de fluorapatita y fluorhidroxiapatita, lo cual vuelve más resistente a la apatita frente a los ácidos. 
2. Efecto antibacteriano (bactericida y bacteriostático, alterando su crecimiento y reproducción, impidiendo la formación de ácidos entre comidas).
3. Promueve la remineralización del esmalte en las zonas más porosas, menos estructuradas, en lesiones iniciales de caries o en procesos más avanzados e inhibe la desmineralización. ⁹

Existen diversos sistemas para la aplicación tópica de fluoruro. Las formas usuales son barnices, geles, pastas o soluciones, cuya elevada concentración de flúor permite emplearse de manera profesional a altas concentraciones o para uso doméstico de manera controlada.^2,8

Geles o espumas 

La aplicación de geles de flúor constituye un procedimiento rutinario para el cirujano dentista, siendo el gel más utilizado el fluoruro de fosfato acidulado al 1.23% por 1000, que equivale a 12,300 ppm. Tienen la ventaja de que son baratos y de fácil aplicación, pero su principal desventaja radica en la posibilidad de ser ingerido de manera excesiva durante su aplicación, provocando síntomas de toxicidad aguda como náusea, vómito, dolor de cabeza y dolor abdominal. Para evitar la ingesta, se aconseja el uso del eyector durante su aplicación y/o recomendar al paciente que “escupa” después de su aplicación. 

Está indicado en pacientes libres de caries, en niños a partir de los 3 años de edad, con caries activa o alto riesgo a caries. 

La técnica de aplicación es la siguiente:

1. Profilaxis dental.
2. Paciente sentado con la espalda recta y la cabeza inclinada hacia adelante y hacia abajo con el fin de disminuir el riesgo de ingestión de flúor.
3. Selección de la cucharilla de acuerdo con la edad del paciente y forma de la arcada.
4. Colocar el flúor en la cucharilla, llenar ⅓ de la cucharilla o no más del 40% de su capacidad.
5. Secar las superficies dentales para obtener un campo seco que permite mayor absorción de fluoruro. 
6. Retracción de los tejidos blandos con aislamiento relativo si es posible.  
7. Introducir las cucharillas, primero la inferior y luego la superior. 
8. Pedir al paciente que muerda suavemente para presionar las cucharillas y llevar el flúor a todas las caras dentales e incluso espacios interproximales. 
9. Siempre usar el eyector.
10. Seguir las instrucciones del fabricante para el tiempo de aplicación, que puede variar entre 1 y 4 minutos.
11. Se retira la cubeta, se succionan los residuos del flúor en la boca y se le indica al paciente que escupe tres veces. 
12.  Posterior a eso, el paciente no puede enjuagarse, comer o beber líquidos durante la próxima media hora.^1,9

Barnices 

El barniz de flúor se caracteriza por permanecer adherido a los dientes durante varias horas. Su consistencia es viscosa y se endurecen al contacto con la saliva; tienen un alto contenido de flúor. En México se comercializan dos productos aprobados por la FDA como barnices cavitarios y para la sensibilidad dental, como es Duraphat^® de Colgate Oral, que contiene 5% (peso) de FNa o 2.26% o 22,600 ppm (peso) de ion flúor. Al endurecer en presencia de saliva se convierte en una capa marrón- amarilla.¹⁰

El otro barniz es el llamado Flúor Protector^® de Vivadent, creado por Arends y Schuthof en 1975, con 1000 ppm de flúor. Se presenta en forma diluida en ampollas aplicando con pincel o en pequeños botes con tapón de rosca. A diferencia del Duraphat^®, este barniz es agrio, pero de un color transparente después de su endurecimiento al contacto con el aire, lo que constituye una gran ventaja estética con respecto al Duraphat^®.^1,10

Está indicado en niños desde los 2 años de edad, en dientes permanentes recién erupcionados, pacientes con alto riesgo a caries o en zonas radiculares expuestas. 

La técnica de aplicación es la siguiente:

1. Eliminación de la placa bacteriana (profilaxis).
2. Colocación de succión y aislamiento relativo por sextante.
3. Secar las piezas dentarias que se van a tratar. 
4. Aplicar el flúor barniz iniciando por el cuadrante superior utilizando un microbrush con técnica de pincelado para lograr una capa fina y homogénea.
5. Retirar el aislamiento relativo y succión. 
6. Después de la aplicación, pedir al paciente que cierre la boca para que el barniz se endurezca; no se recomienda lavar ni succionar.
7. Por último, se solicita al paciente cerrar la boca y pasar la lengua por todas las superficies de los dientes para que fluya homogéneamente. 
8. Se indica al paciente no ingerir alimentos ni bebidas al menos por 2 horas y a los padres no cepillar la boca del niño durante 24 horas después del procedimiento, así como cambiar el cepillo dental después de la fluorización.
9. Durante las 12 horas siguientes a la aplicación, se recomiendan alimentos blandos y líquidos.⁹

En pacientes menores de 3 años y sin riesgo de caries, el procedimiento se puede repetir cada 6 meses. Por otro lado, en pacientes con alto riesgo de caries, se lleva a cabo un tratamiento llamado procedimiento de choque, que consiste en colocar barniz fluorado una vez por semana durante 1 mes; luego una vez por mes durante 3 meses; para que finalmente sea cada 3 meses, 6 meses y al año.

Pastas profilácticas fluoradas

Son utilizadas de manera rutinaria para pulir las superficies dentales y pueden contener entre 4,000 a 20,000 ppm. Generan gran abrasión, por lo que solo se indican para realizar profilaxis dentales. Después de usarse está contraindicado realizar tratamientos adhesivos para colocación de selladores de fosetas y fisuras o resinas.⁹

Pastas dentales 

El fluoruro es el ingrediente activo y más reconocido para la prevención de caries dental dentro de las pastas dentales. Se indica como medida de salud pública; su uso comienza en cuanto aparezca el primer diente temporal en boca. En niños menores de 6 años se recomienda una concentración de 550 ppm, utilizándose siempre bajo la supervisión de un adulto hasta que haya la certeza de que el niño sepa enjuagarse correctamente sin tragársela. Se aconseja el cepillado con pasta dentífrica de 1000 a 1450 ppm generalmente es el caso de niños mayores a 6 años.

La técnica de aplicación es la siguiente:

1. Poner la cantidad de pasta adecuada en el cabezal del cepillo, recordando que en niños menores de 6 años la cantidad es del tamaño de un grano de arroz y en niños mayores de 6 años es del tamaño de un chícharo.
2. Cepillar todas las caras de los dientes durante 2 minutos tres veces al día.
3. Evitar la ingesta que puede relacionarse con la inmadurez del reflejo de deglución.
4. No comer nada en los 30 minutos posteriores al cepillado.
5. La recomendación es que el cepillado se realice después de cada comida y de forma especial antes de acostarse.⁹

Colutorios

Un colutorio es una solución concentrada que puede ser de uso diario, semanal o quincenal. Se recomienda a partir de los 6 años de edad y se emplea principalmente en pacientes con alto riesgo de caries. Para uso diario se presenta a una concentración de 0.05 (230 ppm) y para uso semanal o quincenal de 0.20% (920 ppm) Se recomienda utilizarlo después del cepillado nocturno.

La técnica de aplicación es la siguiente:

1. Después de que el paciente realice su técnica de higiene oral utilizando cepillo dental, pasta dental fluorada e hilo dental, puede emplearse una solución de fluoruro sódico al 0.05%, con la que se enjuaga durante 1 minuto la boca, evitando su ingestión. 
2. Se utilizan aproximadamente 15 mL durante 60 segundos.
3. Se escupe en su totalidad y no se enjuaga. 
4. No comer nada en los 30 minutos posteriores.^2,8,9

Finalmente se ha reconocido que el uso de la seda dental fluorada es útil en niños que sepan manejarla sin dañar la encía, así como los chicles de flúor acompañados con xilitol que se utilizan después de la comida, brindando acciones de arrastre, aumento de la saliva que aporta sustancias remineralizantes y antimicrobianas.⁵

Actividades preventivas de la caries dental

Las actividades preventivas, como la aplicaciones flúor tópico en la edad pediátrica, se llevan a cabo tomando en cuenta el riesgo de caries de cada paciente. Se puede usar un método basado en factores de riesgo, factores protectores, indicadores de caries, examen clínico y radiográfico conocido como CAMBRA. 

En este método es necesaria la elaboración de una buena historia clínica que permita conocer la utilización de agentes fluorados por parte del paciente, frecuencia con la que acude a la asistencia profesional, hábitos alimenticios, en especial si consume azúcares entre comidas, niveles de flujo salival, niveles de capacidad buffer (amortiguadora) de la saliva, higiene bucal, motivación paciente/padres, uso de medicamentos y un examen clínico para detectar la presencia de placa dentobacteriana (PDB), existencia de caries clínicas o radiográficas, presencia de restauraciones en boca tomando en cuenta el tamaño, tipo, tiempo en boca y estado en general. ⁵

En resumen, CAMBRA evalúa el riesgo de la caries según se muestra en el cuadro 1.

Factores	Características
Factores de riesgo	Cantidad de Streptococcus mutans y lactobacilos, placa visible, flujo de saliva insuficiente, raíces expuestas, fisuras y fosas profundas, aparatos de ortodoncia
Indicadores de caries	Nivel socioeconómico, presencia de caries, problemas de desarrollo, manchas blancas, restauraciones en los últimos 3 años
Factores protectores	Fuentes de fluoruro sistémico y tópico, el flujo de saliva adecuado y el uso regular de la clorhexidina, xilitol y calcio y fosfato de pasta
Examen clínico	Presencia de descalcificaciones, manchas blancas, PDB, cultivo bacteriano y pruebas de saliva

Dependiendo los resultados se clasifica a los pacientes en: 

• Bajo riesgo: no hay lesiones dentales por caries ni PDB visible, fluoruro óptimo con cuidado dental regular.
• Riesgo moderado: presencia de lesiones dentales (de una a tres) en los últimos 12 meses, PDB visible, fluoruro óptimo, atención odontológica irregular.
• Riesgo alto: presencia de tres o más lesiones cariosas por año cavitadas, con PDB visible y consumo de snacks frecuentes.
• Riesgo extremo: pacientes con capacidades especiales, hiposalivación o alto nivel bacteriano.⁵

Así, el odontólogo establecerá un plan de tratamiento y sabrá cual es el riesgo de caries del paciente y, dependiendo de esto, hará recomendaciones (cuadro 2).

Riesgo	Recomendaciones
Bajo riesgo	Realizar cepillado dental mínimo dos veces al día con pasta dental que contenga flúor.Limpieza dental profesional, aplicación de barniz fluorado después de la limpieza y colocación de SFF (si el caso lo amerita) y citas de control cada 6 meses o un año.
Riesgo moderado	A las mismas recomendaciones pasadas, se agrega el uso de: Chicles o dulces que contengan xilitol.Enjuague bucal con fluoruro de sodio al 0.05% una a dos veces del día, todos los días hasta su próxima cita. El tiempo para una cita de control se acorta a cada 4 o 6 meses; en cada sesión se aplica barniz fluorado.
Alto riesgo	Limpieza dental profesional.Se recomienda la medición del flujo salivar.Modificar algunos hábitos de la dieta e higiene.Cepillarse los dientes por lo menos dos veces al día con una pasta que contenga 5,000 ppm de flúor.Colocación de SFF.Chicles o dulces que contengan xilitol.Citas de valoración cada 3 a 4 meses para evaluar el progreso y el nuevo riego de caries.Tres aplicaciones de barniz de flúor en la primera semana, combinadas con barniz de clorhexidina. Posteriormente una aplicación cada 2 meses hasta 1 año, a partir de ahí la aplicación disminuye a cada 6 meses.
Riesgo extremo	Las mismas recomendaciones indicadas para pacientes de alto riesgo más: Hacer enjuagues una vez al día de clorhexidina al 0.12% antes de acostarse y enjuagues de bicarbonato de sodio o similar cuatro a seis veces al día.Aplicación de barniz fluorado en cada cita.Citas de valoración cada mes.Toma de radiografías interproximales cada 6 meses.Un nuevo examen de bacterias en 3 meses para comparar los resultados con el primer examen y verificar que la clorhexidina esté trabajando correctamente.5,10

Conclusiones

El uso de flúor para la prevención de caries dental ha sido ampliamente estudiado a lo largo de los años. Es considerado una medida de prevención pública, volviéndose indispensable que toda la población reciba información sobre su implementación, conociendo los riesgos y beneficios que conlleva. 

El simple hecho de utilizar pastas dentales con flúor desde que aparece el primer diente en boca es una medida contra la aparición de caries dental, pero siempre se recomienda su uso previa prescripción odontológica, ya que el uso excesivo de esta sustancia puede tener consecuencias negativas en el organismo. 

Referencias 

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3. Alonso M, Karakowsky L. Caries de la infancia temprana. Perinatología y Reproducción Humana. 2009;23(2):90-97. https://www.medigraphic.com/pdfs/inper/ip-2009/ip092g.pdf 
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7. Vitoria I. El flúor oral para la prevención de caries ¿cómo, cuándo y a quién? Form Act Pediatr Aten Prim. 2012;5(2). https://archivos.fapap.es/files/639-789-RUTA/09%20FAPap_2_2012.pdf 
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9.  Manual para el Uso de fluoruros dentales en la República Mexicana. Secretaria de Salud. http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/saludbucal/normatividad/index.html 
10. Zamora SP et al. El flúor en la prevención de caries en la dentición temporal, Barnices fluorados. Odontología Sanmarquina. 2017;9(1):33-37. https://revistasinvestigacion.unmsm.edu.pe/index.php/odont/article/view/5339/4564