Uso de azitromicina como alternativa en pacientes alérgicos a penicilinas en infecciones odontogénicas. Una revisión sistemática

AUTOR: COMF Sergio Orlando Bernal Aguirre

Resumen

Objetivo: evaluar la eficacia, seguridad y patrones de resistencia antimicrobiana de la azitromicina como alternativa terapéutica en pacientes alérgicos a penicilinas con infecciones de origen odontogénico. Métodos: se realizó una búsqueda sistemática en Cochrane Reviews, PubMed y Elsevier ScienceDirect incluyendo estudios publicados en los últimos 23 años. Se incluyeron pacientes con diagnóstico confirmado de infección bacteriana odontogénica, estudios in vitro sobre susceptibilidad antimicrobiana, estudios observacionales comparativos y ensayos clínicos aleatorizados. La calidad metodológica se evaluó mediante las herramientas RoB2 para ensayos clínicos y ROBINS-I para estudios observacionales y la certeza global de la evidencia se determinó utilizando el sistema GRADE. Resultados: se incluyeron 14 estudios (cinco ensayos clínicos, siete estudios observacionales y dos estudios in vitro). Azitromicina demostró una eficacia comparable a la combinación amoxicilina-metronidazol en periodontitis, con mejor adherencia debido a su régimen de dosificación más corto (3 días vs. 7-14 días). La resistencia a azitromicina varió significativamente según el patógeno: baja en Streptococcus constellatus y S. intermedius (6%), pero alta en Fusobacterium spp. Se observó resistencia cruzada entre macrólidos y clindamicina. El perfil de seguridad de azitromicina fue superior al de clindamicina, que presentó mayor riesgo de infecciones por Clostridioides difficile. La formación de biofilms redujo significativamente la eficacia de todos los antibióticos evaluados. Conclusiones: azitromicina constituye una alternativa eficaz y segura a las penicilinas en determinadas infecciones odontogénicas, especialmente en periodontitis y cuando predominan patógenos susceptibles. Sus principales ventajas incluyen el régimen posológico simplificado, buen perfil de seguridad y propiedades inmunomoduladoras adicionales. Sin embargo, su eficacia puede verse limitada en infecciones con alta carga de Fusobacterium o biofilms establecidos. La selección del antibiótico debe basarse en el perfil microbiológico específico, la gravedad de la infección y las características del paciente.

Palabras clave: azitromicina, infecciones odontogénicas, alergia a penicilina, periodontitis, resistencia bacteriana

Abstract

Objective: To evaluate the efficacy, safety, and antimicrobial resistance patterns of azithromycin as a therapeutic alternative for penicillin-allergic patients with odontogenic infections. Methods: A systematic search was conducted across Cochrane Reviews, PubMed, and Elsevier ScienceDirect, including studies published in the past 23 years. The inclusion criteria encompassed patients with a confirmed diagnosis of odontogenic bacterial infection, in vitro studies on antimicrobial susceptibility, comparative observational studies, and randomized clinical trials. Methodological quality was assessed using the RoB2 tool for clinical trials and the ROBINS-I tool for observational studies. The overall certainty of the evidence was determined using the GRADE system. Results: A total of 14 studies were included, consisting of five clinical trials, seven observational studies, and two in vitro studies. Azithromycin showed efficacy comparable to that of the combination of amoxicillin-metronidazole in treating periodontitis, with better adherence due to its shorter dosing regimen (3 days compared to 7-14 days). Resistance to azithromycin varied significantly by pathogen: it was low for Streptococcus constellatus and S. intermedius (6%) but high for Fusobacterium spp. Cross-resistance was observed between macrolides and clindamycin. The safety profile of azithromycin was superior to that of clindamycin, which had a higher risk of Clostridioides difficile infections. Additionally, biofilm formation significantly reduced the efficacy of all evaluated antibiotics. Conclusions: Azithromycin is an effective and safe alternative to penicillin for certain odontogenic infections, particularly in periodontitis and when susceptible pathogens are predominant. Its main advantages include a simplified dosing regimen, a good safety profile, and additional immunomodulatory properties. However, its efficacy may be limited in infections with a high load of Fusobacterium or established biofilms. Thus, antibiotic selection should be based on the specific microbiological profile, severity of infection, and patient characteristics.

Keywords: azithromycin, odontogenic infections, penicillin allergy, periodontitis, bacterial resistance.

Introducción

Las infecciones odontogénicas constituyen un grupo heterogéneo de condiciones infecciosas de origen dental que incluyen pulpitis, periodontitis, abscesos periapicales, gingivitis y otras infecciones de los tejidos orales. Estas infecciones son típicamente polimicrobianas e involucran tanto bacterias aerobias como anaerobias, siendo las más prevalentes los estreptococos del grupo viridans, estafilococos, Prevotella, Peptostreptococcus y Bacteroides.¹

La terapia antimicrobiana juega un papel crucial como adyuvante al tratamiento quirúrgico en el manejo de estas infecciones. Si bien los antibióticos β-lactámicos, particularmente penicilina V y amoxicilina, siguen siendo los fármacos de primera línea, aproximadamente el 10% de la población refiere alergia a las penicilinas, lo que hace necesario considerar alternativas terapéuticas apropiadas.²

Clindamicina ha sido tradicionalmente la alternativa más utilizada en pacientes alérgicos a penicilinas. Sin embargo, su uso se ha asociado con un mayor riesgo de efectos adversos graves, principalmente infecciones por Clostridioides difficile, lo que ha llevado a la búsqueda de opciones con mejor perfil de seguridad. En este contexto, azitromicina, un macrólido semisintético con amplio espectro antimicrobiano, propiedades farmacocinéticas favorables y régimen posológico simplificado, ha surgido como una posible alternativa.²

La presente revisión sistemática tiene como objetivo evaluar la evidencia disponible sobre la eficacia, seguridad y patrones de resistencia antimicrobiana de azitromicina como alternativa en pacientes alérgicos a penicilinas con infecciones odontogénicas, con el fin de proporcionar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para la práctica clínica.

Resultados

Selección de estudios

La búsqueda inicial identificó 342 registros potencialmente relevantes. Después de eliminar duplicados, se revisaron 287 títulos y resúmenes, de los cuales 42 artículos fueron seleccionados para revisión a texto completo. Finalmente, 14 estudios cumplieron con los criterios de inclusión: cinco ensayos clínicos aleatorizados, siete estudios observacionales comparativos y dos estudios in vitro de susceptibilidad antimicrobiana.

Características de los estudios incluidos

Ensayos clínicos aleatorizados

Los cinco ensayos clínicos aleatorizados incluyeron un total de 693 pacientes, con tamaños de muestra que oscilaron entre 45 y 286 participantes. Tres estudios evaluaron la eficacia de azitromicina en periodontitis crónica como complemento al tratamiento mecánico, uno evaluó su eficacia en infecciones odontogénicas agudas y otro comparó diferentes regímenes de dosificación.

Estudios observacionales

Los siete estudios observacionales incluyeron cuatro estudios de cohortes y tres estudios de casos y controles, con un total de 1,506 pacientes. Estos estudios evaluaron principalmente la prevalencia de resistencia antimicrobiana, patrones de prescripción y tasas de reacciones adversas asociadas con diferentes antibióticos en infecciones odontogénicas.

Estudios in vitro

Los dos estudios in vitro analizaron la susceptibilidad antimicrobiana de 827 cepas bacterianas aisladas de infecciones odontogénicas a diversos antibióticos, incluyendo azitromicina, penicilinas, clindamicina y otros agentes antimicrobianos.

Calidad metodológica de los estudios

Ensayos clínicos aleatorizados (RoB2)

De los cinco ensayos clínicos, dos fueron evaluados con bajo riesgo de sesgo, dos con algunas preocupaciones y uno con alto riesgo de sesgo. Las principales limitaciones metodológicas estuvieron relacionadas con la falta de cegamiento adecuado y la presentación selectiva de resultados.

Estudios observacionales (ROBINS-I)

De los siete estudios observacionales, uno fue evaluado con bajo riesgo de sesgo, cuatro con riesgo moderado y dos con riesgo serio de sesgo. Las principales preocupaciones estuvieron relacionadas con la confusión por indicación y la clasificación inadecuada de las exposiciones.

Eficacia de azitromicina en infecciones odontogénicas

Periodontitis

El estudio de Jentsch et al.³ demostró que azitromicina (500 mg/día durante 3 días) como complemento al raspado y alisado radicular en periodontitis crónica no fue inferior a la combinación de amoxicilina-metronidazol (durante 7 días), mostrando incluso mejores resultados en términos de nivel de inserción y sangrado al sondaje a los 12 meses. Los patógenos periodontales fueron más reducidos en el grupo de azitromicina (nivel de evidencia moderado).

Infecciones odontogénicas agudas

La evidencia sobre la eficacia de azitromicina en infecciones odontogénicas agudas es limitada. Un ensayo clínico de tamaño moderado mostró tasas de éxito clínico similares entre azitromicina y amoxicilina/ácido clavulánico, con tiempos de resolución comparables (nivel de evidencia bajo).

Patrones de susceptibilidad y resistencia antimicrobiana

Susceptibilidad por patógeno

La susceptibilidad a azitromicina mostró variaciones significativas según el patógeno con datos variados según su respuesta a la concentración mínima inhibitoria (MIC):

Streptococcus constellatus y S. intermedius: buena actividad (MIC90 = 0.38 mg/L) con solo 6% de resistencia⁴ (nivel de evidencia moderado)
Porphyromonas spp. y Peptostreptococcus micros: alta susceptibilidad a todos los antibióticos probados, incluida azitromicina⁵ (nivel de evidencia moderado)
Fusobacterium spp.: alta resistencia a eritromicina, azitromicina y telitromicina⁵ (nivel de evidencia moderado)
Streptococcus del grupo anginosus: susceptibilidad variable con un amplio rango de MIC (0.006-0.128 mg/mL) y un MIC90 = 0.128 mg/mL⁶ (nivel de evidencia moderado)

Comparación con otros antibióticos

La resistencia a azitromicina (14% en bacterias aerobias) fue significativamente menor que la resistencia a clindamicina (18%)¹ (nivel de evidencia moderado). Se observó resistencia cruzada entre macrólidos y clindamicina en varios estudios.

Formación de biofilms y resistencia

La formación de biofilms redujo significativamente la susceptibilidad a todos los antibióticos, incluida azitromicina. Narita et al.⁷ demostraron que todas las cepas bacterianas de lesiones periapicales mostraban disminución de la susceptibilidad después de la formación de biofilm (nivel de evidencia moderado).

Seguridad y reacciones adversas

El estudio de Thornhill et al.² evaluó el riesgo de reacciones adversas a medicamentos (RAM) asociadas con antibióticos orales comúnmente prescritos por dentistas en una gran base de datos. Azitromicina presentó un perfil de seguridad intermedio:

Menor riesgo de RAM que clindamicina (337.3/millón prescripciones), claritromicina y penicilina V
Mayor riesgo que amoxicilina (21.5/millón prescripciones), cefalosporinas y eritromicina
Clindamicina mostró la tasa más alta de RAM fatales (2.9/millón prescripciones), principalmente debido a infecciones por C. difficile (nivel de evidencia alto)

Ventajas farmacológicas y terapéuticas

Varias ventajas específicas de azitromicina fueron documentadas en los estudios revisados:

Régimen de dosificación corto (3 días vs. 7-14 días para otros antibióticos)
Buena penetración en tejidos periodontales
Efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios adicionales
Menos interacciones medicamentosas que otros macrólidos por no ser metabolizada por CYP3A4 (nivel de evidencia moderado)

Aplicaciones clínicas específicas

Basándose en la evidencia revisada, azitromicina parece ser particularmente adecuada para:

Periodontitis crónica, como tratamiento adjunto al raspado y alisado radicular
Infecciones en que predominan patógenos susceptibles como Streptococcus constellatus, S. intermedius y Porphyromonas spp.
Situaciones en que se prefiere un régimen de dosificación corto para mejorar la adherencia
Pacientes con mayor riesgo de infección por C. difficile asociada con clindamicina

Sin embargo, su eficacia podría ser limitada en:

Infecciones con alta carga de Fusobacterium spp.
Casos con biofilm establecido
Infecciones causadas por cepas con resistencia confirmada a macrólidos

Discusión

Síntesis de la evidencia

Esta revisión sistemática proporciona una evaluación integral de la eficacia, seguridad y patrones de resistencia antimicrobiana de azitromicina como alternativa en infecciones odontogénicas en pacientes alérgicos a penicilinas. Los resultados sugieren que azitromicina representa una alternativa viable en determinadas circunstancias clínicas, particularmente en periodontitis crónica y cuando los patógenos predominantes son susceptibles a este antibiótico.

La principal fortaleza de azitromicina radica en su régimen posológico simplificado (3 días vs. 7-14 días para otros antibióticos), lo que podría mejorar significativamente la adherencia al tratamiento. Además, su perfil de seguridad superior al de clindamicina, particularmente en términos de menor riesgo de infección por C. difficile, constituye una ventaja importante en la práctica clínica. Sin embargo, la eficacia de azitromicina varía considerablemente según el patógeno, con excelente actividad contra algunos (como Streptococcus constellatus y Porphyromonas spp.) pero limitada contra otros (como Fusobacterium spp.). Esto subraya la importancia de considerar el perfil microbiológico específico de cada infección cuando sea posible, idealmente mediante cultivo y pruebas de sensibilidad.

Comparación con la literatura existente

Nuestros hallazgos están en línea con revisiones previas que han destacado la utilidad de los macrólidos en odontología, pero aportan evidencia más específica sobre azitromicina en el contexto de la alergia a penicilinas. La resistencia cruzada entre macrólidos y clindamicina observada en varios estudios es consistente con informes previos y representa una consideración importante al seleccionar antibióticos alternativos.

La formación de biofilms como factor limitante de la eficacia antibiótica ha recibido creciente atención en la literatura reciente. Nuestros resultados confirman que la susceptibilidad a todos los antibióticos, incluida la azitromicina, se reduce significativamente en presencia de biofilms, lo que subraya la importancia del desbridamiento mecánico como componente esencial del tratamiento.

Limitaciones de la evidencia

La evidencia disponible presenta varias limitaciones importantes.

Existe una escasez de ensayos clínicos aleatorizados que comparen directamente a azitromicina con otros antibióticos en diversas infecciones odontogénicas. La mayoría de los estudios se centran en periodontitis, con datos limitados sobre otras infecciones odontogénicas agudas.
La heterogeneidad en los diseños de estudio, poblaciones y definiciones de resultados dificulta la síntesis cuantitativa de los resultados.
Son pocos los estudios que especifican claramente si los pacientes incluidos tenían alergia documentada a penicilinas, lo que limita la aplicabilidad directa a esta población específica.

Por último, la mayoría de los estudios microbiológicos no evaluaron el impacto de la formación de biofilms en la eficacia antibiótica in vivo, lo que representa una brecha importante en nuestro conocimiento sobre la eficacia clínica real de estos agentes antimicrobianos.

Implicaciones para la práctica clínica

Basándose en la evidencia disponible, se proponen las siguientes recomendaciones para la práctica clínica:

Azitromicina puede considerarse una alternativa eficaz a los β-lactámicos en pacientes alérgicos a penicilinas para el tratamiento de periodontitis crónica como complemento al tratamiento mecánico.
En infecciones odontogénicas agudas, azitromicina puede ser una opción razonable cuando los patógenos más probables sean susceptibles (p. ej., estreptococos) y exista contraindicación para clindamicina o preocupación por el riesgo de infección por C. difficile.
Siempre que sea posible, se deben realizar cultivos y pruebas de sensibilidad antes de prescribir antibióticos alternativos, especialmente en infecciones complicadas o en pacientes con factores de riesgo.
Azitromicina debe usarse con precaución en infecciones en que los anaerobios como Fusobacterium spp. sean predominantes, dado su perfil de susceptibilidad reducida.
El tratamiento quirúrgico (eliminación de la causa y establecimiento de drenaje) sigue siendo la intervención primaria, con antibióticos como terapia adyuvante.

Direcciones futuras de investigación

Se requieren más investigaciones para abordar las brechas identificadas en la literatura actual:

Ensayos clínicos aleatorizados que comparen directamente la eficacia de azitromicina con otros antibióticos alternativos (como clindamicina) en diversas infecciones odontogénicas agudas.
Estudios que evalúen específicamente la eficacia de azitromicina en pacientes con alergia documentada a penicilinas.
Investigación sobre el impacto de la formación de biofilms en la eficacia clínica de diferentes antibióticos y estrategias para superar esta limitación.
Estudios de vigilancia para monitorizar los patrones de resistencia antimicrobiana en patógenos a lo largo del tiempo.

Conclusiones

Azitromicina constituye una alternativa eficaz y segura a las penicilinas en determinadas infecciones odontogénicas, especialmente en periodontitis y cuando predominan patógenos susceptibles. Sus principales ventajas incluyen el régimen posológico simplificado, buen perfil de seguridad comparado con clindamicina y propiedades inmunomoduladoras adicionales.

Sin embargo, su eficacia puede verse limitada en infecciones con alta carga de Fusobacterium spp., casos con biofilm establecido e infecciones causadas por cepas con resistencia confirmada a macrólidos. La selección del antibiótico debe basarse en el perfil microbiológico específico, la gravedad de la infección y las características del paciente.

La evidencia actual respalda el uso de azitromicina como una opción valiosa en el arsenal terapéutico para el manejo de infecciones odontogénicas en pacientes alérgicos a penicilinas, aunque se requieren más investigaciones para establecer recomendaciones definitivas en determinados tipos de infecciones.

Referencias

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