Triple esquema en infecciones odontogénicas

AUTORES: Rosalía Alfaro Sifuentes, Diego Alexander Rojas Ortega

Resumen

El tratamiento de las infecciones odontogénicas se fundamenta principalmente en la eliminación del foco infeccioso mediante drenaje o intervención quirúrgica, siendo los antibióticos un complemento terapéutico. Estos se indican especialmente en casos moderados o graves, como en presencia de celulitis extensa, síntomas sistémicos o factores de riesgo elevados (p. ej., inmunosupresión). La elección empírica inicial busca cubrir bacterias gramnegativas anaerobias y aerobias. La penicilina V continúa siendo la primera opción en etapas tempranas, mientras que en infecciones más avanzadas se recomiendan antibióticos de amplio espectro, como clindamicina o esquemas combinados (como ceftriaxona + metronidazol + gentamicina). En casos graves, se utilizan terapias intravenosas combinadas para asegurar una cobertura antimicrobiana adecuada.

Palabras clave: infecciones odontogénicas, antibióticos, penicilina, metronidazol, ceftriaxona, clindamicina, anaerobios, gramnegativos

Abstract

The treatment of odontogenic infections focuses primarily on eliminating the source of the infection through drainage or surgical intervention, while antibiotics are used as a complementary therapy. Antibiotic treatment is especially important in moderate to severe cases, such as those involving extensive cellulitis, systemic symptoms, or patients with high-risk conditions (e.g., immunosuppression). Initial empirical therapy aims to target anaerobic Gram-negative and aerobic bacteria. Penicillin V is the first-line option for early-stage infections, whereas more advanced infections may require broad-spectrum antibiotics like clindamycin or combination regimens (i.e., ceftriaxone combined with metronidazole and gentamicin). In severe cases, intravenous combination therapy is used to ensure adequate antimicrobial coverage.

Keywords: odontogenic infections, antibiotics, penicillin, clindamycin, metronidazole, ceftriaxone, anaerobes, Gram-negatives

Introducción

Las infecciones odontogénicas son procesos infecciosos que se originan en un diente o en las estructuras circundantes, como el alveolo dental, los maxilares o los tejidos faciales adyacentes. Representan una de las patologías infecciosas más frecuentes en la práctica clínica, siendo sus principales causas la caries dental no tratada, las complicaciones derivadas de restauraciones profundas o tratamientos de conducto, así como la pericoronaritis y la enfermedad periodontal.¹

Inicialmente, estas infecciones suelen manifestarse de forma localizada alrededor del diente afectado, pero pueden extenderse hacia los tejidos óseos o blandos vecinos e, incluso, diseminarse a zonas faciales, mandibulares o cervicales.² La progresión de la infección depende de factores como la virulencia de los microorganismos implicados, la capacidad de respuesta inmunitaria del hospedero y las particularidades anatómicas de la región afectada, que facilitan su propagación a través de espacios contiguos.^1,3

Cabe destacar que las lesiones inflamatorias derivadas de estas infecciones constituyen las afecciones patológicas más comunes en los maxilares. En su diagnóstico, la imagenología desempeña un papel fundamental, ya que permite identificar el origen de la infección, delimitar su extensión y detectar posibles complicaciones, lo cual resulta clave para un manejo clínico efectivo.³

Fisiopatología

La morbilidad y mortalidad asociadas con las infecciones odontogénicas han disminuido drásticamente en las últimas 7 décadas gracias al desarrollo de los antibióticos, la mejora en los estándares de salud pública y un abordaje médico-quirúrgico más eficaz.⁴

Estas infecciones evolucionan a través de tres etapas clínicas bien definidas. La primera etapa, denominada osteítis periapical (1 a 3 días), se caracteriza por la localización del proceso infeccioso dentro del hueso alveolar, sin compromiso de los tejidos circundantes. En la segunda etapa, denominada celulitis (2 a 5 días), la infección se extiende desde el hueso hacia los tejidos blandos adyacentes, manifestándose clínicamente como una tumefacción dura, eritematosa y dolorosa. Finalmente, en la tercera etapa o fase de supuración (5 a 7 días), se forma un absceso fluctuante debido a la acumulación de exudado purulento, compuesto por células inflamatorias, detritos celulares y microorganismos.^4,5

Los abscesos representan un mecanismo de defensa del organismo para contener y limitar la diseminación de agentes infecciosos. En el ámbito maxilofacial, los abscesos se originan principalmente a partir de infecciones periapicales (más frecuentes que las periodontales)⁶ y afectan con mayor prevalencia a molares inferiores (43%), seguidos de incisivos y caninos superiores (20%) y molares superiores (10%). Una vez formado el absceso, el drenaje quirúrgico es considerado indispensable para su resolución. Sin embargo, en casos seleccionados, el tratamiento médico con antibióticos puede ser suficiente o actuar como complemento.⁷

Desde el punto de vista microbiológico, estas infecciones son polimicrobianas, con la participación de anaerobios facultativos (p. ej., Streptococcus viridans, S. anginosus) y anaerobios estrictos como Prevotella spp. y Fusobacterium spp.¹ Estudios recientes, utilizando técnicas moleculares avanzadas, han identificado más de 460 taxones bacterianos en infecciones endodónticas, pertenecientes a 100 géneros y nueve filos.⁸ En estos procesos, los anaerobios dominan la microbiota (en una proporción de más de 3:1 respecto a los aerobios), destacándose Peptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella y Fusobacterium nucleatum, que representan aproximadamente el 75% de las especies aisladas. Por su parte, los aerobios (que constituyen el 25% restante) incluyen principalmente estreptococos α-hemolíticos.¹ Los filos Firmicutes y Bacteroidetes representan más del 70% de las especies presentes en abscesos dentales, lo que evidencia una marcada participación de bacterias gramnegativas anaerobias en estas infecciones.⁹ El tratamiento antibiótico debe elegirse considerando estos patógenos habituales y su anatomía de diseminación.

Tratamiento antibiótico

El pilar terapéutico de las infecciones odontogénicas es la eliminación del foco séptico y el drenaje de cualquier colección purulenta, ya que la intervención quirúrgica constituye el factor más determinante para la curación. Los antibióticos actúan como complemento de esta terapia. En general, se indica el uso de antibióticos sistémicos en casos de celulitis extensa, signos de afectación sistemática (fiebre, linfadenopatía, compromiso de planos fasciales) o en pacientes con alto riesgo (inmunosupresión, infecciones cervicofaciales).⁴

La elección inicial del antibiótico es empírica y está dirigida a cubrir cocos grampositivos aerobios y bacilos anaerobios orales. Los estreptococos del grupo viridans (como S. anginosus, S, intermedius, S. constellatus), bacterias grampositivas comensales de la cavidad oral, predominan en las etapas iniciales (3 a 4 días), asociándose con celulitis y abscesos orofaciales. Posteriormente, los anaerobios estrictos como Prevotella y Porphyromonas adquieren mayor relevancia. Aunque la mayoría de los estreptococos facultativos son sensibles a penicilina, aproximadamente el 25% de las cepas de Prevotella y Porphyromonas presentan resistencia a este antibiótico.⁴

De acuerdo con guías clínicas, los β-lactámicos, especialmente penicilina V, continúan siendo la primera línea terapéutica empírica para infecciones agudas debido a su eficacia contra los patógenos iniciales. En infecciones avanzadas (>4 días sin tratamiento), en las que predominan anaerobios gramnegativos, se recomienda el uso de clindamicina, por su amplio espectro frente a bacterias facultativas y anaerobias resistentes. Metronidazol se reserva como coadyuvante para cubrir anaerobios estrictos en casos severos, mientras que amoxicilina representa una alternativa de amplio espectro en formulaciones orales.^10-12

Es fundamental recalcar que los antibióticos son coadyuvantes y nunca sustituyen el tratamiento odontológico definitivo, cuyo objetivo principal es eliminar el foco infeccioso. En atención primaria, se prioriza la vía oral, con opciones como azitromicina (500 mg/día) o moxifloxacino (400 mg/día) en pacientes alérgicos a penicilina (500 mg cada 6 h).^11,12

En infecciones odontogénicas graves (celulitis difusa, abscesos profundos o pacientes sépticos) es frecuente el uso de esquemas triples que combinan agentes de amplio espectro con acción sinérgica. Un ejemplo típico es ceftriaxona (Ceftrianol^®) por vía intravenosa (IV), en combinación con metronidazol y, en muchos protocolos, un aminoglucósido (p. ej., gentamicina) para reforzar la acción contra bacilos gramnegativos.^13,14 Este régimen cubre la mayoría de los patógenos orales potenciales. Otras combinaciones descritas incluyen ceftriaxona más clindamicina (en lugar de metronidazol), o gentamicina + ampicilina + metronidazol en infecciones extremadamente graves.¹³

En general, el esquema antibiótico se ajusta posteriormente según resultados de cultivo y antibiograma:

Ceftriaxona: cefalosporina de tercera generación con amplio espectro y acción prolongada. Su vida media permite dosificación diaria, lo que facilita el tratamiento ambulatorio en algunos casos. Cubre Streptococcus orales, algunos Staphylococcus meticilino-sensibles y bacilos gramnegativos.¹³ En infecciones odontogénicas severas, estudios recientes han mostrado alta sensibilidad: Gómez-Arámbula et al.¹⁵ reportaron 92.5% de sensibilidad en aislamientos de abscesos severos; Adamson et al.¹⁶ encontraron 70% de sensibilidad, comparado con 52% observado con amoxicilina-ácido clavulánico.
Metronidazol: eficaz frente a anaerobios estrictos. Se administra comúnmente a 500 mg por vía IV cada 8 h. Su combinación con ceftriaxona proporciona una cobertura integral frente a los patógenos mixtos de la cavidad oral. Un estudio concluyó que la combinación ceftriaxona + metronidazol fue “la opción antibiótica de elección” en la mayoría de los casos analizados.¹³
Clindamicina: cubre aerobios y anaerobios, siendo una alternativa útil en pacientes alérgicos a β-lactámicos. Puede utilizarse sola o en combinación con ceftriaxona.¹³ En el estudio comparativo de Gómez-Arámbula et al., la combinación clindamicina + ceftriaxona mostró eficacia equivalente al uso de levofloxacino en los grupos control.¹⁵
Aminoglucósidos (p. ej., gentamicina): se agregan ocasionalmente a esquemas triples en casos de infección diseminada o con fístulas extensas para reforzar la cobertura contra bacilos gramnegativos. La dosis típica es de 5 a 7 mg/kg/día, ajustada según la función renal. Aunque carecen de actividad frente a anaerobios, complementan la acción β-lactámicos al cubrir enterobacterias y otras gramnegativas resistentes.¹⁴

Estudios recientes respaldan el uso de cursos antibióticos cortos (3 a 5 días) siempre que se realice drenaje eficaz. Un metaanálisis ha demostrado que los regímenes breves, tras el control quirúrgico, son igual de eficaces y contribuyen a reducir la resistencia bacteriana. En infecciones complicadas (como osteomielitis o mediastinitis), la duración del tratamiento puede extenderse de 10 a 14 días o más, según la evolución clínica y los resultados microbiológicos. Siempre se recomienda revalorar al paciente entre las 48 y 72 horas para ajustar el tratamiento.¹³

En la práctica clínica, se utilizan las siguientes aproximaciones:^13,14

Infecciones leves/moderadas (ambulatorias): amoxicilina con ácido clavulánico por vía oral (500/125 mg cada 8 h) como primera línea. En pacientes alérgicos a penicilina, clindamicina oral (300 mg cada 6-8 h) es una opción eficaz.
Infecciones moderadas con hospitalización: ampicilina/sulbactam por vía IV (3 g cada 6 h) o bien ceftriaxona IV + metronidazol IV. La elección dependerá de la gravedad y comorbilidades del paciente. Clindamicina por vía IV (600 mg cada 6 h) es una opción válida cuando se sospechan anaerobios y hay alergia a β-lactámicos.
Infecciones graves (difusas o con sepsis): esquema triple IV. Por ejemplo, ceftriaxona 1 a 2 g cada 24 h + metronidazol 500 mg cada 8 h + gentamicina 5 a 7 mg/kg/24 h. Las alternativas incluyen clindamicina 900 mg cada 8 h (en lugar de metronidazol) o ertapenem por vía IV como monoterapia en caso de bacteriemia confirmada.

Evidencia clínica

Un informe de casos recientes describe dos abscesos maxilofaciales severos tratados con regímenes médicos escalonados. Los autores concluyeron que la terapia inicial ceftriaxona + metronidazol era eficaz para reducir la carga bacteriana mientras se preparaba la cirugía. De hecho, destacan que “en abscesos maxilofaciales por causa odontogénica, la terapia médica puede iniciarse con antibióticos como ceftriaxona + metronidazol”.²

Las guías y revisiones actuales coinciden en que la antibioticoterapia debe adecuarse tras el drenaje. Se enfatiza la necesidad de antibiótico de amplio espectro por vía IV en pacientes sépticos, modificando la elección según cultivos posteriores, pero subrayan que la extracción y drenaje son primordiales para la resolución.⁴ Por su parte, un sistema de clasificación clínico sugiere pautas de antibiótico escalonadas según severidad, en línea con lo descrito anteriormente.

El esquema triple con ceftriaxona como pilar presenta ventajas claras en infecciones odontogénicas complicadas. Su espectro abarca los patógenos más implicados, como los estreptococos y anaerobios orales.^13,15 Además, estudios recientes indican que los regímenes cortos (3 a 5 días) tras el drenaje son suficientes,¹³ minimizando los efectos adversos y la resistencia. Sin embargo, se debe vigilar la aparición de resistencia bacteriana. Se ha reportado un 24% de aislados resistentes a amoxicilina con ácido clavulánico y ceftriaxona simultáneamente, lo que subraya la importancia de ajustar la terapia posterior a cultivo.¹⁶

La literatura enfatiza el papel del cirujano-dentista para la pronta derivación oportuna. Se ha observado que la demora en el tratamiento dental incrementa la gravedad y el costo hospitalario. Por tanto, el uso juicioso de antibióticos es clave. En infecciones leves o profilaxis, no está indicado el esquema triple sino simplemente amoxicilina o clindamicina oral por corto tiempo. El triple esquema se reserva para infecciones con afectación sistémica o falla de tratamiento inicial, tal como lo indican fuentes recientes.^13,14

Finalmente, el conocimiento de las guías actuales es fundamental. Recomendaciones basadas en evidencia apoyan el uso de amoxicilina con ácido clavulánico como primera opción en fases tempranas y recalcan usar antibióticos intravenosos de amplio espectro (como ceftriaxona/metronidazol) en el hospital para casos avanzados.¹³

Conclusiones

Las infecciones odontogénicas graves requieren drenaje inmediato y tratamiento antibiótico amplio. La selección del esquema depende del grado de severidad, antecedentes del paciente y respuesta clínica. Es fundamental revalorar al paciente entre las primeras 48 y 72 horas para ajustar el tratamiento según la evolución y el resultado de los cultivos. Ceftriaxona tiene un papel destacado por su amplio espectro y conveniencia posológica en infecciones sistémicas. La evidencia clínica y guías actuales avalan el uso del esquema triple como estrategia de rescate en infecciones odontogénicas diseminadas. Sin embargo, siempre debe complementarse con la resolución definitiva del foco infectivo.

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