Traumatismo maxilofacial relacionado con los deportes de contacto

AUTOR: Luis Fernando Bueno Solano, Óscar Miranda Herrera

Resumen
Las lesiones o traumatismos maxilofaciales regularmente son consecuencia de la práctica deportiva tanto amateur como profesional. La incidencia de este tipo de traumatismos ha ido en aumento y consecuentemente la importancia de prevenirlos y tratarlos también. Los traumatismos maxilofaciales pueden forzar a los atletas a alejarse de su práctica deportiva y regresar después del tiempo de recuperación indicado según el traumatismo o lesión que sufrió. El odontólogo del deporte, en
cooperación con el cirujano maxilofacial, tiene el objetivo de identificar el traumatismo que presenta el atleta y posteriormente realizar el tratamiento indicado para así finalizar con la recuperación con el uso de dispositivos de protección faciales.

El objetivo de esta revisión es describir los traumatismos maxilofaciales más prevalentes durante la práctica deportiva, así como concientizar sobre la importancia que tiene el tratamiento multidisciplinario entre la Odontología deportiva y la Cirugía maxilofacial para el bien común del deportista.
Palabras clave: Odontología deportiva, cirugía maxilofacial, traumatismos maxilofaciales.

Abstract
Maxillofacial trauma or injuries are a regular consequence of amateur or professional sport practice, the incidence of this type of trauma is gradually increasing, and consequently the importance to prevent and treat them too. The maxillofacial trauma can force athletes to take a long time off from their sports practice and return after the healing time depending on the trauma or injury they suffered.

The sports dentist, in cooperation with the maxillofacial surgeon, has the objective of identifying the trauma presented by the athlete and then perform the indicated treatment to complete the recovery with the use of facial protection devices. The aim of this review is to describe the most prevalent maxillofacial traumas during sport practice, as well as to raise awareness about the multidisciplinary importance between sports dentistry and maxillofacial surgery for the common good of the athlete.
Keywords: sports dentistry, maxillofacial surgery, maxillofacial traumas

Introducción
La práctica deportiva está asociada con diversos beneficios para la salud y lo recomendado es realizar alguna actividad física al menos tres a cinco veces por semana. Sin embargo, debido al crecimiento gradual de los participantes en actividades deportivas, se ha presentado un aumento sustancial en la incidencia de lesiones.

Los traumatismos maxilofaciales son un gran reto para la salud pública debido a su gran prevalencia
y a la complejidad del tratamiento, el cual requiere un tiempo de recuperación largo. En las actividades deportivas, los deportes de contacto son los que más se relacionan con traumatismos maxilofaciales. La prevalencia de los traumatismos maxilofaciales en deportes de contacto (boxeo, taekwondo, kickboxing, etc.) supera el 80%.

Cabe señalar que los traumatismos maxilofaciales están asociados con problemas posteriores de estética o funcionales y, en casos graves, con una alta morbilidad.

Esta revisión destaca la importancia del trabajo en conjunto del dentista del deporte y el cirujano maxilofacial para realizar el diagnóstico correspondiente y así brindar la mejor opción de tratamiento al atleta que presenta el traumatismo maxilofacial, ayudando a que su regreso a las competiciones sea exitoso.

• Definición de traumatismo maxilofacial
Los traumatismos maxilofaciales se tratan de cualquier lesión de origen traumático que se presente en los tercios faciales (tercio superior, medio e inferior). Este tipo de traumatismos involucran tejidos blandos y tejidos duros, así como también las estructuras dentoalveolares.

Su etiología obedece a fuerzas físicas que se presentan en accidentes (automovilísticos, ciclismo, motociclismo), así como también en los deportes, sean o no de contacto (fig. 1).¹

• Prevalencia del traumatismo maxilofacial
Varios estudios han evaluado la medida en que las lesiones atléticas contribuyen a la incidencia de fracturas faciales. En una revisión, los deportes representaron entre el 3 y el 29% de todas las lesiones faciales y entre el 10 y el 42% de todas las fracturas faciales. Otro estudio indica que el traumatismo facial entre géneros tiene una relación de 1:3 entre mujeres y hombres, pero es importante destacar que actualmente existe un incremento de numero de practicantes del género femenino.²

Existe también una diferencia en la prevalencia del traumatismo facial según el rango etario, presentándose un mayor número de fracturas de los huesos faciales en pacientes adultos, a diferencia de los pacientes pediátricos, entre quienes se observa una menor prevalencia de traumatismos faciales, pero una mayor prevalencia de traumatismos dentoalveolares. Esto se relaciona con la mayor plasticidad del esqueleto facial del niño, que resulta en una mejor absorción de las fuerzas traumáticas.

Las fracturas maxilofaciales más frecuentes en los deportes se presentan en el cuadro 1.

• Mecanismo del traumatismo
El mecanismo del traumatismo se refiere a la manera en la que ocurre el incidente; puede ser debido a una colisión con el oponente, al impacto con un objeto relacionado al deporte o al impacto directamente al suelo.

Un estudio realizado en 2015 relata que la causa más común de fractura maxilofacial fue la colisión con otro jugador, que abarcaba el 75.3% de las fracturas, y se subdivide en fracturas por choque de cabezas (23.4%), impacto con el codo (17.2%), golpe con la rodilla o patada (13%), golpe con el puño (11.1%) y un impacto con el hombro (10.5%) (fig. 2).²

• Asistencia inmediata
La asistencia inicial de las lesiones faciales en deportes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (ACS, por sus siglas en inglés), así como también de un apoyo vital de traumatismo avanzado (ATLS, por sus siglas en inglés), para así evaluar sistémicamente al paciente e intervenir si es que se presenta una emergencia potencialmente mortal. Estudios clínicos relatan que las lesiones aisladas en la región facial se asocian comúnmente con neurotraumatismos, lesión en la columna cervical y barotrauma pulmonar. Los proveedores de asistencia inmediata deben realizar la evaluación de la vía aérea, la respiración y la circulación, el déficit neurológico y la exposición (ABCDE) (fig. 3).³

Una vez seguido el protocolo inicial y que el paciente esté estabilizado, se procede a trasladar al paciente a urgencias para realizar los estudios y prácticas correspondientes para evaluar el tipo de traumatismo maxilofacial que se presenta.

• Tipos de fracturas

Tercio facial superior
La región del tercio superior se considera aquella que comprende desde la inserción del cabello o punto triquión hasta los arcos supraorbitarios (fig. 4).⁴

Fracturas del hueso frontal
Estas fracturas ocurren tras una lesión traumática en la región del hueso frontal. Clínicamente se observa una depresión ósea a nivel frontal, equimosis y pérdida de sensibilidad supraorbitaria. Una radiografía puede ayudar en el diagnóstico de grandes fracturas; sin embargo, la tomografía es el examen que permite una mayor exactitud diagnóstica.

Estas fracturas se dividen en: (1) fractura de pared anterior o externa del seno frontal y (2) fractura de
pared interna del seno frontal, la cual, por su relación directa con el endocráneo, necesita ser atendida por neurocirugía.

Asimismo, estas fracturas pueden clasificarse o distinguirse por tipos, dividiéndose en lesiones horizontales y verticales (fig. 6) como se indica en el cuadro 3.⁵

El tratamiento de estas fracturas puede o no requerir de cirugía, lo que depende del grado de desplazamiento de los fragmentos y del compromiso de las estructuras adyacentes de esta región.

Tercio medio facial
El tercio medio facial es importante funcional y cosméticamente. Tiene un papel destacado en la
resonancia vocal, así como en la función ocular, olfativa, respiratoria y digestiva. La cara permite el
reconocimiento interpersonal y la percepción de la imagen.⁴
Esta región comprende desde los arcos supraorbitarios al maxilar superior. Dentro de esta región podemos encontrar diversas lesiones traumáticas como las mencionadas a continuación.

Fracturas nasales
Las fracturas nasales son de las lesiones más comunes que podemos encontrar en la práctica de deportes de contacto. A pesar de esto, es muy complicado diagnosticarlas debido a la gran cantidad de huesos que se encuentran cerca y al edema que se produce.

Este tipo de fracturas afecta la estética y la función nasal del paciente; adicionalmente puede estar asociado con epistaxis significativa.

Los signos clínicos incluyen epistaxis, asimetría nasal, edema en la región frontonasal, dolor local
y presencia de crepitación asociada con fractura conminuta de los huesos nasales.⁴

Es fundamental que se pueda intervenir lo más rápido posible cuando de práctica deportiva estamos hablando, ya que esto puede asegurar un comeback más rápido con protección facial y tratamiento menos invasivo (figs. 11 y 12).

Fracturas orbitarias
Las fracturas orbitarias se pueden ver en el entorno deportivo debido a lesiones por traumatismos contundentes en la región ocular, lo que provoca la impactación del bulbo ocular hacia la fosa orbitaria, fracturando sus paredes. Este tipo de traumatismos puede ser provocado por materiales utilizados en el deporte practicado o por un contacto directo persona a persona. El diagnóstico clínico en ocasiones es complicado debido a que no siempre se presentan signos clínicos evidentes y si lo hacen, dependen de las paredes que fueron afectadas.

Los signos clínicos que pueden encontrarse en este tipo de traumatismos incluyen distorsión visual, equimosis periorbitaria, enoftalmos, alteración de la motilidad ocular y alteración sensitiva en la región afectada.

El manejo inicial de este tipo de lesiones requiere necesariamente la evaluación de un oftalmólogo para diagnosticar los datos que puede presentar la región orbitaria. De ser necesario se procede a la cirugía para evitar futuras complicaciones a nivel visual y estético (fig. 13).¹

Fracturas del complejo naso-orbito-etmoidal
Están asociadas con traumatismos de mayor magnitud, aunque siempre deben descartarse ante antecedentes de traumatismo en la región nasal. Entre sus características clínicas encontramos aplanamiento del puente nasal con disminución en la proyección de la pirámide nasal y equimosis orbitaria bilateral.

El examen imagenológico de elección es la TC con cortes axiales y coronales y reconstrucción 3D de
la región nasal para confirmar el diagnóstico. El tratamiento es quirúrgico y depende de las alteraciones que se presenten (fig. 14).³

Fractura del hueso cigomático
La fractura del hueso cigomático es la fractura más común que se puede presentar debido a la posición anatómica en la que se encuentra el hueso cigomático. El diagnóstico clínico suele ser menos complicado que en las fracturas antes mencionadas. Durante el examen clínico podemos encontrar a la palpación presencia de escalones óseos a nivel de la sutura frontocigomática, reborde infraorbitario, proceso cigomático alveolar y región del arco cigomático.

Entre las manifestaciones clínicas que se presentan se encuentran edema en la región geniana y cigomática del lado afectado, equimosis periorbitaria, hipostesia geniana, disminución de la proyección del pómulo y aplanamiento de este y trismus (debido a la inserción del musculo masetero y la contracción de este por la fractura del hueso cigomático).

El estudio imagenológico de elección es la tomografía computarizada para determinar el grado de
gravedad de la fractura (figs. 15 y 16).⁶

Fracturas de Le Fort
Estás fracturas se clasifican de acuerdo con los criterios establecidos por Rene Le Fort en 1901. Clasifica las fracturas del tercio medio facial y las describe como fracturas que se presentan por impactos de baja energía; sin embargo, actualmente se ha presentado un aumento en la presencia de estas lesiones por impactos de alta energía que resultan en patrones diferentes en las fracturas Le Fort.⁷

En el cuadro 4 se presenta la clasificación de estas fracturas (fig. 17).

Le Fort I
Esta fractura compromete el maxilar superior, provocando una disyunción de este. La característica de esta fractura es que recorre una dirección anteroposterior, lo que involucra la espina nasal anterior y el tabique nasal, la cara externa del maxilar superior sobre los ápices dentarios, la pared anterior y posterior del seno maxilar, el proceso cigomático-alveolar y los procesos pterigoides.⁷

La signos y síntomas de este tipo de fractura incluyen dolor y edema del labio superior, equimosis localizada en el fondo del vestíbulo bucal superior y región palatina posterior, enfisema en los tejidos blandos de las regiones genianas y cigomática y movimiento en bloque del maxilar superior.

El examen imagenológico de elección es la TC, el tratamiento para estas fracturas en general es quirúrgico y tiene por objetivo reposicionar el maxilar, además de devolver la oclusión dentaria al paciente (fig. 18 y 19).

Le Fort II y III
Este tipo de fracturas siempre están ligadas a traumatismos que presentan un impacto de alta energía. La trayectoria de la fractura de Le Fort II se describe como un diseño piramidal en el esqueleto óseo facial y compromete la sutura frontonasal, pared medial de la órbita, reborde infraorbitario, proceso cigomático alveolar y proceso pterigoides (figs. 20 y 21).⁷

Clínicamente se observa edema de tamaño considerable en la región facial, aplanamiento de la cara por disminución en la proyección del tercio medio del rostro, equimosis periorbitaria bilateral, movilidad en bloque del tercio medio del rostro y alteración de la oclusión dentaria. Como se describió anteriormente, la TC es el estudio imagenológico de elección por el número de estructuras involucradas y su tratamiento es quirúrgico (fig. 23).⁴

Fractura panfacial
Este tipo de fracturas faciales comprometen varias estructuras óseas faciales, generando una combinación de las fracturas extendidas del rostro. Las características clínicas corresponderán a la combinación de fracturas que se presentan, pero como en todas las fracturas faciales presentes, la TC es el examen imagenológico de elección y el tratamiento es quirúrgico posterior a una estabilización sistémica (fig. 24).⁹

Tercio inferior facial
El tercio inferior del rostro corresponde al hueso mandibular con sus respectivas piezas dentarias. En esta revisión sólo se tocarán los diferentes tipos de fracturas que se presentan en la mandíbula. Las fracturas mandibulares son las que se presentan con mayor frecuencia en los deportes de contacto.⁴

Por lo general, en los diferentes tipos de fractura que se presentan en la mandíbula, las características clínicas incluyen alteración en la oclusión dentaria, pérdida del contorno del arco dentario, laceración de los tejidos gingivales, alteración de la sensibilidad por compromiso del nervio alveolar inferior, presencia de hematomas en el fondo del vestíbulo oral y/o piso de boca y alteración en la dinámica mandibular.⁴

Según la región anatómica afectada, las fracturas mandibulares se pueden clasificar como se
detalla a continuación.

Fractura de la sínfisis mandibular
La característica de esta fractura es que se produce en la región de los incisivos centrales, recorriendo el proceso alveolar hasta el borde inferior mandibular con una dirección vertical (figs. 25 y 26)^1,4

Fractura parasinfisaria
Fractura que se presenta entre el foramen mentoniano y el incisivo lateral mandibular (figs. 25 y 27).^1,4

Fractura del cuerpo mandibular
Fractura que se presenta en la región comprendida entre el foramen mentoniano a distal del segundo
molar (figs. 25 y 28).^1,4

Fractura de rama mandibular
Fractura que se extiende horizontalmente a través del borde anterior y posterior de la rama hasta el borde inferior de la mandíbula (figs. 25 y 29).^1,4

Fractura del cóndilo mandibular
Fractura que se presenta sobre la escotadura sigmoidea hacia el borde posterior de la rama mandibular. Estas fracturas que comprometen el proceso condilar mandibular pueden clasificarse en intra y extracapsulares (figs. 25 y 30). ^1,4

Fractura del proceso coronoides
Este tipo de fractura generalmente se asocia con otras fracturas mandibulares y no produce alteraciones funcionales (figs. 25 y 31).^1,4

El examen imagenológico para complementar estos tipos de fracturas es la radiografía panorámica, aunque el estándar de oro siempre será la TC. El tratamiento inicial de estas fracturas es la estabilización de los segmentos mediante la instalación de arcos dentarios de Erich y bloque intermaxilar.
El tratamiento definitivo puede ser reducción cerrada o reducción abierta.

• Conclusiones
Como pudimos observar en esta revisión, el traumatismo en la región facial corresponde a una situación compleja, cuya prevalencia ha ido en aumento debido al incremento de la práctica de deportes de contacto. Por la complejidad que tienen estos casos, es de suma importancia el manejo multidisciplinario, en que cada especialidad tiene un rol fundamental para así salvaguardar la salud del paciente/deportista y obtener el mejor diagnóstico para que posteriormente reciba el tratamiento indicado.

Hay que reiterar la importancia de educar al deportista y a su equipo de trabajo en el ámbito de prevención, para que así conozcan alternativas para evitar sufrir este tipo de traumatismos. En la actualidad existen múltiples auxiliares para prevenir los traumatismos maxilofaciales, siendo los más importante la máscara de protección y el protector bucal.

Referencias

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