Tratamiento pulpar en dientes permanentes jóvenes: elección entre apicogénesis y apicoformación

AUTORA: Abigail Isabel Osorio Ávila

Resumen

Cuando los dientes erupcionan dentro de la cavidad bucal requieren de un tiempo determinado para que se dé la formación completa de su raíz. Para que esto pueda suceder de manera adecuada, es necesario que se mantenga el tejido pulpar vital en condiciones favorables que permitan estimular los tejidos adyacentes hasta terminar su desarrollo.

Si alguno de estos dientes es afectado por caries o algún tipo de traumatismo, será necesario evaluar el estado en el que se encuentra la pulpa para poder emplear el tratamiento ideal en cada caso en particular y poder mantener la permanencia de estos dientes dentro de la cavidad bucal.

El objetivo de este artículo es identificar las diferentes técnicas de tratamiento que existen para el manejo de dientes permanentes jóvenes que han sido afectados por diferentes factores, que a su vez pueden comprometer su desarrollo a largo plazo. De igual manera, es importante destacar que existen nuevas alternativas de tratamiento que han resultado ser muy eficaces y que a la larga pueden sustituir a otras técnicas gracias a las ventajas que presentan.

Palabras clave: apicogénesis, recubrimiento pulpar, apexificación, pulpotomía, revascularización pulpar

Abstract

When teeth erupt within the oral cavity, they require a certain amount of time for complete root formation to occur. For this to happen adequately, it is necessary that the vital pulp tissue be maintained in favorable conditions, which allow the adjacent tissues to be stimulated until their development is completed.

If any of these teeth is affected by cavities or some type of trauma, it will be necessary to evaluate the state of the pulp in order to use the ideal treatment for each particular case and to maintain the permanence of these teeth within the oral cavity.

The objective of this article is to identify the different treatment techniques that exist for the management of young permanent teeth, which have been affected by different factors, which in turn can compromise their long-term development. Likewise, it is important to highlight that there are new treatment alternatives that have proven to be very effective and that in the long run can replace other techniques, thanks to the advantages they present.

Keywords: apicogenesis, pulp capping, apexification, pulpotomy, pulp revascularization.

Introducción

La afectación de los dientes permanentes jóvenes es muy frecuente durante el desarrollo de la dentición humana, muchas veces ocasionada por lesiones cariosas o traumatismos que pueden comprometer su integridad si no son atendidos a tiempo y de manera adecuada.¹

Cuando los dientes recién erupcionan necesitan de un tiempo determinado para completar la formación de su raíz. En un principio presentan conductos muy amplios debido a que tienen paredes muy delgadas que pueden ser paralelas o divergentes y que dan origen a una gran abertura apical.²

El tratamiento pulpar que se emplea en los dientes permanentes jóvenes tiene como objetivo preservar la vitalidad de la pulpa, permitiendo que el desarrollo de la raíz continúe de manera adecuada hasta que tenga una formación completa. Otro de los objetivos es conseguir paredes dentinarias lo suficientemente anchas que favorezcan la retención y función de los dientes a largo plazo.¹

El enfoque terapéutico dependerá del estado en el que se encuentre el diente afectado, por lo cual primeramente se deberá realizar una evaluación completa, con el fin de identificar si es un diente joven vital o necrótico.^1,2

Si es un diente vital, el tratamiento de elección serán las técnicas de apicogénesis, entre las cuales podemos encontrar el recubrimiento pulpar, la pulpotomía parcial y la pulpotomía total.¹

En caso de que el diente esté necrótico, el tratamiento será mediante técnicas de apexificación o apicoformación con el objetivo de crear una barrera apical en las raíces inmaduras para posteriormente realizar el tratamiento de conductos de manera correcta.²

En ambos ejemplos, en los que el diente se encuentre vital o necrótico, los materiales que más comúnmente se utilizan son el hidróxido de calcio y el MTA gracias a su alta biocompatibilidad y estabilidad con el tiempo.^1,3

Apicogénesis

La apicogénesis es un procedimiento que permite el desarrollo continuo y fisiológico del diente, así como la formación completa del ápice radicular cuando el tejido pulpar es afectado por algún agente microbiano o por un traumatismo y se mantiene vital.¹

Técnicas de apicogénesis

Dentro de las técnicas de apicogénesis podemos encontrar el recubrimiento pulpar directo e indirecto, la pulpotomía parcial y la pulpotomía total. Todas están enfocadas en mantener la vitalidad del diente en óptimas condiciones para lograr el desarrollo completo de la raíz.¹

Recubrimiento pulpar

El recubrimiento pulpar es un tratamiento que se emplea cuando existen pequeñas exposiciones pulpares durante la eliminación del tejido cariado o como consecuencia de algún tipo de traumatismo.

Esta técnica consiste en la descontaminación de la zona afectada, logrando la hemostasia para posteriormente colocar un material de recubrimiento sobre la pulpa expuesta, favoreciendo un sellado adecuado que evite algún tipo de infiltración bacteriana y así conservar su vitalidad.^1,4

El material mayormente empleado es el hidróxido de calcio debido a que es un material biocompatible que protege la pulpa de estímulos térmicos y eléctricos; además, tiene una fuerte alcalinidad, lo que induce la formación de tejido mineralizado, además de actuar como un agente antibacteriano. Sin embargo, recientemente se ha demostrado que el hidróxido de calcio se disuelve clínicamente entre 1 y 2 años.⁴

Actualmente se ha introducido el uso del MTA debido a que es un material biocompatible que puede preservar la vitalidad pulpar y la estabilidad a lo largo del tiempo.^1,4

Los pasos que deben seguirse en el recubrimiento pulpar son los siguientes:

Colocación de anestesia
Aislamiento absoluto
Eliminación del tejido afectado por caries
Irrigación de la cavidad con solución fisiológica
Recubrimiento de la pulpa con hidróxido de calcio Ca (OH)₂o MTA

Pulpotomía parcial

Consiste en la extirpación del tejido pulpar infectado de 2 a 3 mm con una fresa redonda de tamaño ligeramente mayor a la exposición y la colocación de un material biocompatible en contacto con el tejido pulpar restante para promover la cicatrización y formación de una barrera dentinaria que favorezca la vitalidad pulpar.¹

Este procedimiento se emplea para pequeñas exposiciones ocasionadas por caries o traumatismos, generalmente cuando el tiempo transcurrido entre el traumatismo y la intervención supera las 24 horas, pero sin llegar a que pasen 3 días.^1,4

Se busca lograr un engrosamiento de las paredes del conducto y que se produzca un cierre apical adecuado. El material que mayormente se emplea es el MTA, ya que es un material biocompatible que no se va a reabsorber a lo largo del tiempo, no induce la apoptosis de las células del tejido pulpar y estimula su proliferación.⁴

Los pasos que deben seguirse en la pulpotomía parcial son los siguientes:

Colocación de anestesia
Aislamiento absoluto
Preparación de la cavidad eliminando el tejido afectado
Irrigación
Eliminación de 2 a 3 mm de profundidad de la pulpa expuesta, con fresa redonda de igual o mayor tamaño a la exposición a alta velocidad
Irrigación con solución fisiológica
Cohibición de la hemorragia con bolita de algodón estéril sin ejercer ningún tipo de presión
Recubrimiento pulpar con pasta de hidróxido de calcio o con MTA
Obturación de la cavidad con resinas compuestas

Pulpotomía total

Consiste en la eliminación total del tejido pulpar cameral, dejando intacta la porción radicular y posterior recubrimiento del tejido pulpar remanente con Ca (OH)_2,MTA o algún tipo de material innovador, permitiendo el desarrollo fisiológico de la raíz de manera favorable.¹

Este procedimiento se emplea cuando existen exposiciones pulpares voluminosas o si han transcurrido varios días antes de la intervención.

Después de que se logre el desarrollo completo de la raíz y el cierre apical, se deberá realizar el tratamiento completo para evitar calcificaciones o reabsorciones internas.^1,3

El Biodentine^® es un material actualmente aceptado en cualquier tipo de tratamiento de la terapia pulpar vital. Es un cemento a base de trisilicato de calcio que resulta ser biocompatible, con alta resistencia a la compresión; estimula la formación de la dentina y logra un sellado adecuado, teniendo un mayor control de las infiltraciones bacterianas.^1,3

Los pasos que deben seguirse en la pulpotomía total son los siguientes:

Colocación de anestesia
Aislamiento absoluto
Eliminación del tejido afectado y el techo cameral
Extirpación de la pulpa cameral con fresa redonda o con cucharilla
Cohibición de la hemorragia con solución fisiológica
Recubrimiento del remanente pulpar con pasta de hidróxido de calcio Ca (OH)₂o MTA
Obturación con resinas compuestas

Deben realizarse controles radiográficos cada 3 meses.

Apicoformación

Este procedimiento se realiza en aquellos dientes que presentan una pulpa no vital y tienen un ápice inmaduro, en el cual se realiza la limpieza y desinfección del conducto radicular. Una vez que esté totalmente limpio, se coloca un material de obturación que estimule la formación de tejido calcificado y logre formar una barrera mineralizada, permitiendo la compactación del material de relleno de la raíz.^1,2

Uno de los materiales que comúnmente se utilizan es el hidróxido de calcio; sin embargo, debe ser controlado regularmente por la reabsorción progresiva que sufre, tantas veces como sea necesario, hasta lograr la formación de la barrera apical. Posteriormente se debe obturar de manera definitiva con gutapercha y algún tipo de sellador adecuado.²

Otro material que se puede emplear es el MTA, ya que, a diferencia del hidróxido de calcio, este no tendrá que ser renovado constantemente. Este material favorece la formación de un tejido apical duro de buena consistencia y con el mismo grado de inflamación que el hidróxido de calcio, además de que permite la formación de hueso y cemento. Se pueden colocar materiales compuestos directamente contra la barrera apical y este tendrá un tiempo de fraguado de entre 3 y 5 horas.^5,6

Como alternativa adicional se encuentra el Biodentine^® a base de silicato tricálcico, el cual tiene un tiempo muy reducido de fraguado (9 a 12 minutos), así como una mejoría en sus propiedades mecánicas.⁶

Su interacción con la dentina puede provocar la formación de un tejido reparador de alta resistencia, favoreciendo la creación de un tapón a nivel apical que permita en la misma sesión realizar la obturación con gutapercha y sellado coronal definitivo.⁶

Los pasos que deben seguirse en la apicoformación son los siguientes:

Colocación de anestesia
Apertura cameral
Llenado de la cámara pulpar con hipoclorito de sodio al 2.5%
Preparación de los dos tercios coronarios con limas Hedstroem o tipo K
Irrigación con hipoclorito de sodio al 2.5%
Identificar la conductometría
Instrumentación del tercio apical con limas Hedstroem o tipo K realizando movimientos de tracción
Irrigación con agua bidestilada
Secado del conducto con puntas de papel
Obturación con hidróxido de calcio Ca (OH)₂, MTA o Biodentine^®
Obturación de la cavidad con resinas compuestas

Se deben realizar controles radiográficos cada 3 meses.

Tratamiento de revitalización o revascularización pulpar

Cuando se emplea el tratamiento de apicoformación se logra crear una barrera mineralizada; sin embargo, no permite el engrosamiento de las paredes del conducto ni el cierre apical natural. Por ello, ha surgido una nueva alternativa de tratamiento que promueve la revascularización de los dientes permanentes inmaduros con pulpa necrótica infectada.^7,8

Se basa en crear en el interior del conducto un tejido vital diferenciado que permita el engrosamiento de las paredes de los canales y la formación radicular continua. Esto se logra a partir de la estimulación de las células supervivientes de la porción restante del tejido pulpar perdido, diferenciándose en odontoblastos secundarios, que puedan sustituir a los odontoblastos primarios dañados.

La revascularización es una nueva alternativa de tratamiento que podría sustituir a la apexificación, ya que, al promover la revascularización del tejido permanente inmaduro con pulpa necrótica, se engrosarán las paredes de los conductos y tendrá un desarrollo radicular completo, lo que implicaría mayor tiempo de supervivencia y resistencia a traumatismos.^1,8

Este tipo de procedimiento requiere de abundante irrigación de los conductos con antisépticos y apósito de tres antibióticos: ciprofloxacino, metronidazol y minociclina o hidróxido de calcio.^1,8

Conclusiones

De acuerdo con las diferentes técnicas para el tratamiento de los dientes permanentes inmaduros con pulpa vital o necrótica, podemos concluir que el hidróxido de calcio es el material mayormente empleado gracias a su alta biocompatibilidad y estimulación de los tejidos para la formación de dentina y el mantenimiento de la vitalidad; sin embargo, en la actualidad se están incluyendo muchos materiales innovadores que presentan grandes resultados y que podrían presentar ventajas con respecto al hidróxido de calcio, como puede ser la facilidad en el manejo y el tiempo que se emplea en cada tratamiento.

La elección del tratamiento a seguir dependerá de cada caso en particular. Es importante tomar en cuenta el tipo de lesión que presentará el paciente, el tiempo transcurrido y el estado en el que se encontrará el tejido pulpar para poder determinar el tratamiento ideal.

Hace falta tener mayor evidencia científica en cuanto a los enfoques regenerativos de los tratamientos de revascularización pulpar, no obstante, es importante destacar que son tratamientos muy innovadores que podrían reemplazar otras técnicas y que a la larga favorecerían la permanencia de los dientes por mucho más tiempo.

Referencias

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