TRATAMIENTO ORTODÓNCICO DE UNA CLASE III FUNCIONAL

Resumen Los términos clases III funcionales, neuromusculares, falsas, seudoprogenies, seudoprognatismo, seudomesioclusión, aparente clase III, clase III postural o seudoclase III se utilizan para describir el aparente desequilibrio en el tamaño de la mandíbula, que se considera es el resultado de un desplazamiento anterior funcional de la mandíbula en el cierre oclusal

. Una interferencia oclusal temprana obliga a la musculatura a desviar el patrón de cierre mandibular desde la posición en reposo hasta la oclusión céntrica. El presente trabajo muestra el reporte de un caso de paciente femenino de 30 años de edad.

Abstract The terms functional class III, neuromuscular, false, pseudoprognathism, mesio-occlusion, apparent class III, postural class III or pseudo-class III are used to describe the apparent imbalance in the size of the jaw, characterized by a functional forward displacement of the mandible to closure. Early occlusal interference forces the muscles to deflect the mandibular closure pattern when it moves from rest to centric occlusion. The present study shows a case report of a 30-year-old female patient.

Palabras clave: Maloclusión clase III, clase III funcional, mordida cruzada anterior, desplazamiento mandibular. Key words: Class III malocclusion, functional class III, anterior crossbite, mandibular displacement.

Introducción La maloclusión clase III, según el sistema de clasificación de Angle, se caracteriza por presentar una posición mesial esquelética y/o dentaria de la mandíbula con respecto al maxilar. Debido a esta relación mesial, hay una posición anómala de los incisivos, presentado una mordida cruzada anterior; en los casos menos severos, los incisivos presentan una relación borde a borde.1 La clasificación de Dewey-Anderson subdivide a la clase I de Angle en cinco tipos. Los casos de maloclusiones tipo 3 afectan a uno o varios incisivos, presentando mordida cruzada anterior. La mandíbula es empujada hacia delante por el paciente, después de entrar en contacto inicial, para lograr el cierre completo.

Jaraback propone una clasificación diferente de las maloclusiones clase III en tipo 1 funcional, tipo 2 esqueletal, tipo 3 esqueletal, tipo 4 esqueletal subtipo 1 y tipo 4 esqueletal subtipo 2. En la clasificación tipo 1 funcional, la mandíbula es guiada o desplazada hacia delante cuando los dientes entran en contacto incisal durante el cierre bucal.

La longitud del cuerpo mandibular es la misma que la de la base craneal anterior, prevaleciendo una relación 1:1. Los dientes anteriores inferiores tienen una inclinación hacia vestibular y se encuentran marcadamente por delante del plano facial, mientras que los dientes anteriores superiores presentan una proinclinación axial menor de lo normal.3 Proffit menciona las posibilidades etiológicas de la mordida cruzada anterior

Esquelética: la mordida cruzada anterior como resultado de mala posición o malformación de la mandíbula puede surgir de una serie de causas: patrones hereditarios (discrepancia maxilar o mandibular), defectos en el desarrollo embrionario, traumatismo, influencias funcionales, síndromes genéticos específicos o defectos congénitos que afectan a la mandíbula.

2. Dental: la mordida cruzada anterior parece surgir de una interacción entre la guía de erupción y la ubicación del desarrollo primario de los Esquelética: la mordida cruzada anterior como resultado de mala posición o malformación de la mandíbula puede surgir de una serie de causas: patrones hereditarios (discrepancia maxilar o mandibular), defectos en el desarrollo embrionario, traumatismo, influencias funcionales, síndromes genéticos específicos o defectos congénitos que afectan a la mandíbula.

2. Dental: la mordida cruzada anterior parece surgir de una interacción entre la guía de erupción y la ubicación del desarrollo primario de los

Hay tres tipos distintos de maloclusiones de clase III:

1. Clase III verdadera o esquelética, en la que hay displasia ósea del maxilar y/o mandíbula.

2. Clase III falsa o neuromuscular, caracterizada por un desplazamiento funcional de la mandíbula.

3. Dental o mordida cruzada anterior, en la cual la anomalía se debe a la oclusión invertida de los incisivos.1 Las características clínicas o diferencias entre la funcional y verdadera maloclusión clase III se muestran en la tabla 1. 5

Moyers propuso a la relación clase III funcional como una maloclusión posicional con un reflejo neuromuscular adquirido y considera la hipótesis de que la relación de posición en “aparente clase III” puede ocurrir con una interferencia temprana con un reflejo muscular de cierre mandibular. Los sujetos con maloclusiones clase III funcional principalmente presentan relación esquelética clase I o leve clase III, mientras la mandíbula parece morfológicamente normal. Sin embargo, la mordida cruzada anterior y resalte negativo están constantemente presentes debido al desplazamiento anterior mandibular. Por lo general, los tejidos blandos tienden a camuflar la discrepancia esquelética y el perfil del paciente parece normal o ligeramente cóncavo en la oclusión céntrica. Diferentes factores etiológicos se han sugerido en la maloclusión clase III funcional.

Después de que la mandíbula ha dejado su posición de reposo, la guía anterior de la superficie vestibular del incisivo superior y la inclinación lingual del incisivo inferior obliga a que se des

lice hacia adelante durante la fase final de cierre (fig. 1).

Tratamiento para la clase I (clase III funcional) con mordida cruzada anterior Se puede seleccionar entre uno de los varios métodos de tratamiento después de una evaluación de varios aspectos, como la cooperación del paciente, el grado de sobremordida que se puede esperar después de la corrección, el estado del desarrollo de la oclusión y la secuencia de la erupción.

4 Generalmente la causa de una maloclusión clase III funcional es la inclinación de los incisivos maxilares y lo que pretende el tratamiento es cambiar la inclinación de los incisivos. En estos casos, si no se trata en la etapa inicial de desarrollo, interfiere con el crecimiento normal de las bases óseas y puede resultar en severas deformidades faciales.

El tratamiento debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible con el fin de permitir un desarrollo normal.9 Una alternativa en el tratamiento en dentición decidua y mixta es el uso de aparatología ortopédica funcional para establecer el equilibrio oclusal,

por ejemplo: plano inclinado, plano de mordida inferior cementado, bloques de mordida posterior con resortes en Z, terapia lingual, aditamentos palatinos removibles, aparatos removibles con tornillo de expansión anterior hasta aparatología fija técnica 4×2 y en dentición permanente: aparatología fija completa.4,5,9

Caso clínico Paciente de género femenino de 30 años, 6 meses de edad que acude a consulta indicando textualmente «que muerde mal y le interesa la cirugía».

La historia clínica general no reporta antecedentes de relevancia. En la exploración extraoral es un paciente de constitución mesomórfica, mesoprosopo, perfil cóncavo, ligera asimetría facial, desviación mandibular y tercio medio facial retruido, depresión a nivel de malares (fig. 2).

El diagnóstico dental refleja dentición permanente, línea media dental superior e inferior desviadas, mordida cruzada anterior, clase III molar derecha e izquierda, clase I canina derecha e izquierda, tremas, sobremordida horizontal -3 mm, sobremordida vertical +5 mm, proclinación, arcada superior e inferior de forma ovalada, retroclinación y retrusión dentoalveolar (fig. 3). En la ortopantomografía se observan 31 dientes presentes, proceso alveolar uniforme, longitud radicular adecuada y espacio del ligamento periodontal normal (fig. 4).

Con la cefalografía lateral (fig. 5) se realizaron los trazados cefalométricos correspondientes a los análisis de Ricketts, Jaraback, Downs, McNamara y Steiner. Estos indicaron una relación esquelética clase III por proyección mandibular, patrón de crecimiento horizontal, tendencia a mordida profunda y clase III molar. Cabe mencionar que las medidas esqueléticas obtenidas están en proporción para su complexión y edad. El análisis funcional mostró un patrón muscular adquirido a un reflejo funcional de posicionamiento anterior de la mandíbula, que simula un mesioclusión

Objetivos del tratamiento: Disminuir en lo posible la hipodivergencia mandibular, mejorar en lo posible el eje axial de los dientes, mejorar el perfil, mejorar en lo posible el tercio medio de la cara a nivel de malares, corregir el patrón de cierre mandibular, conseguir clase I molar derecha e izquierda funcional, mantener clase I canina derecha e izquierda, eliminar tremas, corregir sobremordida vertical y horizontal y coordinar línea media superior e inferior.

Plan de tratamiento Se colocó aparatología fija, sistema ROTH.022 x .028”, bandas en primeros y segundos molares superiores e inferiores y extracciones de terceros molares.

Fase I: nivelación y alineación inicial. En esta fase se colocó un plano de mordida removible en la arcada inferior para evitar el contacto nocivo de los dientes anteriores y por consecuencia, el desprendimiento de aparatología fija.
Fase II: coordinación de arcadas, movimientos de 2º y 3er orden ligeros, cierre de espacios posteriores y uso de elásticos clase III. Revisar probable mordida telescópica. Si el paciente no responde al tratamiento ortodóncico podrá continuarse el tratamiento ortodóncico-quirúrgico.
Fase III: renivelación si es necesario, consolidación y estabilización.
Fase IV: asentamiento oclusal. Balance oclusal y retenedores circunferenciales con apoyo vestibular de 2 a 2.

Resultados El tratamiento ortodóncico tuvo una duración de 23 meses. El resultado facial es apreciable; el tercio medio facial ya no se observa retruído. Se obtuvo un perfil recto y una proyección labial superior, además de que se atenuó la línea nasogeniana y un equilibrio del tono muscular perioral (fig. 6). En los cambios dentales se obtuvo clase I molar derecha e izquierda, clase I canina derecha e izquierda, sobremordida horizontal y vertical adecuadas y coordinación de línea media dental superior e inferior con respecto a la facial (fig. 7). En la ortopantomografía final se observa un adecuado paralelismo radicular (fig. 8). Funcionalmente se corrigió el patrón de desviación mandibular; en la cefalografía lateral se observa la correcta posición mandibular (fig. 9). Los datos cefalométricos se exponen en la tabla 2.

Discusión Las características esqueléticas, estéticas y oclusales de la seudoclase III se han destacado en diferentes artículos y se han comparado con la oclusión normal, maloclusión de clase I o maloclusión esquelética clase III.6 La maloclusión clase III funcional es una condición que responde muy bien al tratamiento siempre que la condición sea reconocida de forma temprana y se inicie el tratamiento adecuado. Se han utilizado varios aparatos para corregir este problema. El tratamiento tiene por objeto proclinar los incisivos superiores con el fin de obtener una relación normal de los incisivos.8 Los factores etiológicos en el desarrollo de la mordida cruzada anterior se resumen en discrepancia óseo-dental, mordida cruzada funcional o clase III funcional como resultado de una interferencia dental temprana que fuerza a la mandíbula a que se mueva hacia adelante para obtener la máxima intercuspidación, retención prolongada de los incisivos superiores deciduos, dientes supernumerarios y lesión traumática.4 Varios autores han sugerido una serie de razones para la corrección de la mordida cruzada anterior. El tratamiento se dirige hacia:

La prevención del crecimiento displásica tanto esquelética como de los componentes dentoalveolares para permitir el crecimiento normal del maxilar. Una oclusión bloqueada inhibe el crecimiento hacia adelante del maxilar y podría crear una verdadera discrepancia esquelética anteroposterior.

2. Para reducir las probabilidades de necesitar cirugía ortognática combinada con la terapia de ortodoncia.

3. Prevención de los desgastes anormales de las superficies labiales y bordes incisales de los incisivos maxilares y mandibulares.

4. Evitar el riesgo de problemas periodontales en los incisivos inferiores debido a las fuerzas traumáticas excesivas de los músculos que se hacen más fuertes con la edad y a medida que se profundice la mordida.

5. El alivio de la mordida cruzada posterior funcional que puede desarrollarse a partir de las interferencias cuspídeas.

6. Hábitos como el bruxismo que pueden desarrollarse como resultado de interferencias dentales y una oclusión incorrecta.

7. La corrección temprana puede restablecer el equilibrio muscular adecuado y evitar la adaptación de los músculos de la mandíbula en la posición resultante de la postura habitual de la mandíbula.

Conclusión Es importante realizar un análisis funcional para establecer un diagnóstico diferencial de la clase III. En las clases III funcionales el objetivo básico del tratamiento es eliminar la interferencia oclusal permitiendo el crecimiento normal del maxilar y por lo tanto la posición normal de la mandíbula. La terapia ortodóncica empleada tuvo un resultado óptimo, cumpliendo con los objetivos planteados. El establecimiento del diagnóstico fue fundamental para evitar realizar un tratamiento quirúrgico a la paciente.

La paciente manifestó su absoluta satisfacción con el tratamiento y por supuesto los resultados obtenidos, así que se cumplieron las expectativas. La paciente cambió dental y facialmente de manera significativa, con los mismos cambios benéficos y notables para sus familiares, conocidos y ella misma

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