TRATAMIENTO DEL PACIENTE ODONTOPEDIÁTRICO BAJO ANESTESIA GENERAL

Hugo Armando Pratz Rodríguez
Especialista en Estomatología para el Niño y el Adolescente UNAM
Profesor de licenciatura en universidad UCAD, UPEM, INCACIS, ECO
Profesor del Posgrado en Odontopediatría en UCAD
Consejero Académico de la SOEFES Zaragoza UNAM

Viridiana Naxelli Borja Chaparro
Estudiante de Licenciatura UNITEC

RESUMEN

La anestesia general puede ser una alternativa que con mucha frecuencia resulta útil en la práctica del odontopediatra. La demanda de tratamiento odontológico en la población infantil de pacientes sanos no cooperadores, con discapacidad y/o enfermedades sistémicas se está incrementando en nuestra población. Es imprescindible conocer los conceptos básicos en dicho procedimiento en cuanto a material, técnicas y tipos de pacientes a quienes se prestará el servicio, ya que hoy día sabemos que son muchas las posibilidades de que se presenten uno o varios casos que puedan atenderse bajo anestesia general. El uso de la anestesia general en odontopediatría representa una ventaja a la hora de tratar a niños con difícil manejo de conducta o con necesidades especiales. El objetivo de este artículo es actualizar y exponer el protocolo que seguimos para la admisión de pacientes, tratamiento bajo anestesia general, indicaciones posteriores a la intervención y alta de los pacientes.

Palabras clave: anestesia general, sedación, odontopediatría, rehabilitación bucal

ABSTRACT

General anesthesia can be a useful alternative that can often help the practice of the Pediatric Dentist. The demand for dental treatment in the child population of healthy non-cooperative patients, with disabilities and/or systemic diseases is increasing. It is essential to know about the basic concepts in these procedures regarding material, techniques and type of patients who can benefit from them, since nowadays there is a big probability that one or more cases will require general anesthesia and sedation. The use of general anesthesia in pediatric dentistry represents an advantage when treating children with behavioral issues or special needs. The objective of this article is to update and present the protocol that we follow for the admission of patients, treatment under general anesthesia, post-intervention indications and patient discharge.

Keywords: general anesthesia, pediatric dentistry, oral rehabilitation

INTRODUCCIÓN

Se sabe que la primera anestesia general en un paciente ambulatorio fue empleada por la odontología para la extracción de piezas dentales. Esta asociación entre la anestesiología y la odontología data del año 1844, cuando Horace Wells realizó una extracción dental posterior a la administración de óxido nitroso. En 1860, Gadner Quince Colton reportó 24,000 anestesias con ese gas para la extracción dental en un periodo de 6 años. Posteriormente, a principios de la década de 1890, McKesson introduce un equipo que permite administrar al paciente un flujo anestésico intermitente durante la realización de todo el procedimiento:

Hacia el año 1967, la mayoría de las anestesias era administrada por cirujanos dentales, dentistas practicantes e inclusive por familiares de los doctores sin ningún tipo de entrenamiento. Más adelante, en los últimos 40 años, se ha ido perfeccionando este método introduciendo de manera obligatoria el entrenamiento adecuado del personal encargado de administrar la anestesia general y/o sedación hasta llegar a la presencia imprescindible de un especialista en anestesiología para tal fin, así como a la introducción de un monitoreo básico durante el transoperatorio.

Mucho ha variado la práctica anestésica desde los tiempos de Wells hasta nuestros días, desarrollándose la anestesiología como una verdadera ciencia que ofrece sus avances a la humanidad para permitir la práctica de procedimientos quirúrgicos y de otro tipo que sin la anestesia general serían imposible de realizar.

La práctica odontológica, entendiéndose por práctica odontológica el ejercicio de todas sus especialidades, tales como la cirugía bucomaxilofacial, la Odontopediatría, etc., en muchas oportunidades debe servirse de la anestesia general o la sedación para poder efectuar sus procedimientos, ya sea por causas del procedimiento en sí o por causas inherentes al paciente. Existen varias técnicas para controlar el dolor y la ansiedad en la práctica odontológica, entre ellas el manejo psicológico, la sedación y la anestesia general.

En general, las técnicas de manejo de conducta son el método de elección para controlar a los pacientes no cooperadores, pero estas técnicas no se pueden utilizar, por ejemplo, en pacientes con discapacidades psíquicas de cierta importancia. Otra alternativa es la sedación, la cual se recomienda utilizar en pacientes con necesidades de tratamiento corto, factible de ser terminado en una o dos citas, si bien tiene la desventaja importante que puede ocupar una cantidad significativa de tiempo, durante el cual la colaboración del paciente puede deteriorarse. Por otro lado, existe un número de casos que requieren diversos procedimientos restaurativos, en los cuales es necesario varias citas; en estos casos, la rehabilitación bucal completa bajo anestesia general es el procedimiento indicado. La elección de la modalidad más apropiada para cada situación en particular está basada en la presencia o ausencia de enfermedades sistémicas asociadas, cooperación del paciente, naturaleza y gravedad de la enfermedad, duración del procedimiento, edad del paciente, capacitación y experiencia del dentista.

En las últimas décadas, los padres han cambiado poco a poco su percepción acerca de los profesionales que realizan el tratamiento odontológico de sus hijos y están empezando a influir sobre la capacidad del odontólogo para llevar a cabo estos procedimientos. Existe un equilibrio muy frágil entre la habilidad del odontopediatra, los deberes y responsabilidades asociados con el ejercicio de su profesión y el deseo o necesidad de actuar como un sustituto del padre durante la realización de los tratamientos odontológicos. Algunas veces las expectativas que tiene el padre tienen que ajustarse a la realidad, que es llevar a cabo un tratamiento dental adecuado, lo cual depende de las características físicas, emocionales, cognitivas y fisiológicas del paciente. Los padres esperan que el odontopediatra sea capaz de manejar los problemas de comportamiento de su hijo, ya que es un “especialista en niños”.

Actualmente, la información que reciben los padres acerca de las técnicas de manejo conductual distorsiona su percepción hacia el tratamiento dental gracias a la influencia de medios como el internet, la mercadotecnia o las experiencias previas adversas.

TÉCNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA

El manejo de la conducta del paciente pediátrico exige un entrenamiento y conocimiento del desarrollo emocional y sociológico del niño. De igual forma, las tendencias sociales, las actitudes de los padres, los aspectos éticos y las controversias acerca de los cuestionamientos jurídicos han llevado a que se reevalúen muchas técnicas restrictivas utilizadas tradicionalmente. El manejo del comportamiento del paciente pediátrico se fundamenta en el conductismo. Esta rama de la psicología plantea que el comportamiento de una persona es modificable si se alteran las circunstancias ambientales que la rodean y se basa en el control de sus emociones.

Las principales técnicas del manejo del comportamiento son:

Decir-Mostrar-Hacer: consiste en permitir que el paciente conozca con detalle qué procedimientos se le van a realizar y así disminuir su ansiedad. Se hace mediante una secuencia en la que primero se le explica en un lenguaje adecuado para su desarrollo qué es lo que se le va a hacer (decir), luego se le hace una demostración (mostrar) y por último se realiza el procedimiento (hacer). Puede utilizarse con todo tipo de pacientes, pero es poco eficaz en pacientes de muy corta edad en quienes aún no se ha desarrollado bien la comunicación verbal.

Control de voz: se trata de una modificación del tono y volumen de la voz, así como la velocidad con que se hace, para establecer comunicación y autoridad con el paciente. No debe confundirse, sin embargo, con gritar al niño o enfadarse con él. Puede aplicarse tanto un aumento como una disminución del tono.
Comunicación no verbal: consiste en la utilización de actitudes como cambio de la expresión facial, postura y contacto físico, para dirigir y modificar el comportamiento. Es especialmente útil en pacientes de temprana edad que aún no han desarrollado bien la comunicación verbal.
Refuerzo positivo: esta técnica busca reforzar un comportamiento deseado. Se trata de felicitar al niño cuando exhibe dicho comportamiento. Es importante hacerlo inmediatamente y repetirlo varias veces con el objetivo de condicionar positivamente la buena conducta.
Refuerzo negativo: pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la expresión de rechazo. Al igual que la técnica de refuerzo positivo, por tratarse de un condicionamiento, debe hacerse inmediatamente y de manera repetida. Por lo general se utiliza en conjunción con el control de voz para expresar desaprobación. De igual forma, puede hacerse condicionando algo que el paciente desea (que ingresen sus padres a la sala de trabajo) para que mejore su comportamiento. El refuerzo negativo no debe confundirse con castigos.
Tiempo y fuera: es una variación del refuerzo negativo para pacientes de mayor edad. Consiste en suspender temporalmente el tratamiento en la misma cita o dar por terminada la cita y pedirle al paciente y a sus padres que regresen cuando esté preparado para cooperar. Aconsejable en pacientes preadolescentes y adolescentes.
Distracción contingente: consiste en desviar la atención del paciente durante el procedimiento y al mismo tiempo condicionarlo por medio de contingencias para así disminuir su ansiedad. Puede hacerse mediante la utilización de medios audiovisuales o auditivos, los cuales se usan condicionados a un comportamiento adecuado.
Escape contingente: se busca que el paciente tenga control de la situación de modo que, con una indicación suya, como por ejemplo levantar la mano, se interrumpa temporalmente el tratamiento.
Modelado: esta técnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se desea mediante la utilización de un modelo que en una situación similar a la que estará sometido. Puede realizarse en vivo o por medio de vídeos.
Inmovilización: la inmovilización total o parcial del paciente es necesaria en ciertas situaciones con el fin de proteger la integridad física de éste. Se busca hacer una restricción de no imploque un exceso de fuerza que pueda lastimarlo. Puede hacerse directamente por el odontólogo, personal auxiliar y padres o puede usarse un dispositivo de restricción (papoose board, Pedi-Wrap, etc.). También se puede inmovilizar la boca con el uso de bloque de mordida o distintos tipos de abrebocas. Se recomienda obtener el consentimiento escrito y verbal de los padres antes de utilizar la técnica.
Mano sobre la boca: esta es una técnica muy controvertida que tiende a ser utilizada cada vez menos. Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del niño con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicación. Se utiliza en conjunción con la técnica de control de voz y se condiciona la remoción de la mano a la colaboración del niño. Cuando éste acepta, se remueve la mano. No debe utilizarse colocando la mano simultáneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiración.

TÉCNICAS FARMACOLÓGICAS

Cuando no es posible utilizar técnicas cognitivas o aversivas en la orientación de la conducta y no se logra atender al paciente pediátrico, se pueden utilizar como otra opción técnicas farmacológicas para su correcta atención.

Anestesia general

Se define como un estado reversible de inconsciencia producido por agentes anestésicos, con la pérdida de la sensación de dolor de todo el cuerpo. Estos agentes anestésicos o fármacos poseen una característica fundamental y es su reversibilidad, es decir, una vez que estas moléculas abandonan la célula, ésta retorna a su condición inicial o estado normal. La anestesia general se acompaña de pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea y también puede acompañarse de pérdida de la capacidad para respirar espontáneamente, lo que depende del nivel de profundidad de la anestesia.

El doctor Guedel habló de estados de anestesia, los cuales son muy definidos y se clasifican en cuatro planos:

Plano I: amnesia. Inducción de anestesia y pérdida de conciencia. No se modifica el umbral del dolor.
Plano II: delirio. Excitación.
Plano III: anestesia quirúrgica. No hay respuesta al estímulo doloroso, no hay reflejos somáticos ni respuesta del sistema autónomo. Plano indicado para la intervención quirúrgica.
Plano IV: profundidad. Se produce por sobredosificación, hay apnea e hipotensión arterial. No se debe llevar el paciente a este estado. Si se presenta debe finalizarse inmediatamente la anestesia.

Sedación

La sedación se puede definir como un estado inducido por un fármaco o fármacos, en el cual el paciente presenta variación en su nivel de consciencia.

Esta variación va desde una leve depresión del nivel de consciencia, en la cual el paciente está somnoliento, pero responde a órdenes y conserva los reflejos de protección de la vía aérea, hasta una depresión intensa de su nivel de consciencia, en la cual el paciente no responde incluso a estímulos dolorosos. Los reflejos de protección pueden estar presentes o no, lo que depende de si se trata de una sedación superficial, también llamada consciente, o si se trata de una sedación profunda.

Otras consideraciones de la anestesia general

El número de extracciones dentales y la anestesia general en odontología han ido disminuyendo debido a varios factores, como:

Reducción del número de caries en la población.
Mayor utilización de los servicios odontológicos de manera preventiva por parte de la comunidad.
Incremento en el uso de la sedación consciente como técnica anestésica, dejando la anestesia general para determinados pacientes.
Amplia aceptación de la anestesia regional por parte del paciente.

Se utiliza ampliamente en tratamientos odontológicos, pero requiere el uso de agujas que producen dolor y estrés en el paciente, lo que es muy difícil de manejar tratándose de niños. Esto ocurre especialmente cuando el niño es pequeño, cuando no está mental o físicamente dispuesto a colaborar en la administración de la anestesia regional o cuando el tratamiento a realizar es complejo (múltiples procedimientos dentales). En estos casos se utiliza una técnica anestésica general, ya sea sedación consciente o anestesia general. Dichas técnicas son utilizadas rutinariamente en combinación con la anestesia regional para facilitar el tratamiento odontológico en los niños que así lo requieran. Por ello, en la actualidad hay una interrelación entre el anestesiólogo y el odontólogo que está ampliamente establecida, en especial para la población pediátrica, en las siguientes circunstancias:

Niños muy pequeños como para cooperar con una rutina de cuidado dental.
Niños con un desorden mental severo.
Niños con patologías asociadas que requieran una atención médico-odontológica especializada (sida, trastornos hematológicos).
Múltiples extracciones de dientes permanentes.
Extracciones para ortodoncia.
Cirugía por traumatismos dentales.

La cooperación del paciente durante el procedimiento odontológico es fundamental. Se ha demostrado en múltiples estudios que del 6 al 10 % de los niños sanos tiene dificultad en aceptar un tratamiento dental, incluso la propia administración de anestesia regional, por lo que el uso de anestesia general en este grupo etario ha ido en aumento en países como Estados Unidos, Inglaterra, Venezuela y México. Esto trajo como consecuencia el establecimiento de guías y estándares para la administración de técnicas anestésicas en pacientes odontológicos, como es el caso de los estándares recomendados por el Reino Unido para la práctica de la anestesia general y la sedación (cuadro 1).

INDICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL De manera global, se puede decir que la anestesia general está indicada en los siguientes casos: (1) lactantes y niños pequeños; (2) en aquellos adultos que prefieren esta técnica a pesar de haberles explicado la posibilidad de usar la anestesia regional; (3) cuando la técnica quirúrgica es extensa; (4) en pacientes con enfermedades mentales o con retraso en el desarrollo psicomotor; (5) cuando hay historia de reacciones alérgicas o tóxicas a los anestésicos locales; o (6) cuando el paciente recibe anticoagulantes. Además de las indicaciones descritas con anterioridad, se pueden precisar también las siguientes:

En el cuadro 2 se presentan los diferentes perfiles de pacientes odontológicos con las técnicas recomendadas para su atención.

Según Nathan, existen unos parámetros fundamentales con los cuales médicos, odontólogos y padres pueden determinar si es apropiado el uso de la anestesia general.

Necesidad de tratamiento extenso.
Circunstancias en que se espera o se encuentra resistencia a los procedimientos de manejo convencional, incluyendo restricción y premedicación.
Cuando el estado neurológico o médico y la tolerancia del niño no permiten un tratamiento seguro en el consultorio.
En pacientes que sufren limitación del movimiento mandibular.
Niños con compromiso sistémico que necesitan tratamiento extenso.
Alergia a la anestesia local.
Pacientes con traumatismo o infección orofacial.
Pacientes con grandes traumatismos orofaciales o con fracturas de maxilares.

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA

La evaluación preanestésica es una valoración global del paciente con el fin de que su curso peroperatorio sea el mejor posible. Debe incluir anamnesis, examen físico y exámenes complementarios. No existen pruebas que por definición deban ser obligatoriamente realizadas, éstas deben solicitarse a juicio del anestesiólogo. La valoración preanestésica puede hacerse de forma ambulatoria o con hospitalización.

La valoración preanestésica en régimen ambulatorio es la que particularmente nos interesa en caso de anestesia general para procedimientos odontológicos. El anestesiólogo, previa evaluación del paciente, solicita los exámenes complementarios que se requieran, así como las evaluaciones por otros especialistas que sean necesarias. Posterior a esto, se fija la fecha de la intervención.

En la consulta preanestésica se debe realizar un informe de las apreciaciones, resultados y sugerencias del anestesiólogo que efectúa la valoración, dirigido al anestesiólogo que suministrará la anestesia, pues puede no ser el mismo. En el caso de anestesia para procedimientos odontológicos, el paciente debe recibir del anestesiólogo una información clara y detallada sobre lo que debe realizar antes de la intervención.

MONITORIZACIÓN DURANTE LA ANESTESIA GENERAL Y LA SEDACIÓN

Además de una estructura adaptada, un bloque quirúrgico bien compacto, quirófano, sala de recuperación y personal calificado, se establecen universalmente estándares de monitoreo o vigilancia para el paciente que se someterá a anestesia general; estos incluyen estetoscopio precordial o esofágico, electrocardiograma y presión arterial incruenta y continua, oximetría de pulso, temperatura, capnografía, espirometría, fracción inspiratoria de oxígeno, alarmas de desconexión y alarmas de sobrepresión de la vía aérea.

EVALUACIÓN ODONTOLÓGICA

Al odontólogo pediatra le corresponde evaluar al paciente y realizar la historia odontológica, que debe incluir antecedentes médico-odontológicos, examen estomatológico, odontograma, diagnóstico y plan de tratamiento.

La prescripción de exámenes de laboratorio es necesaria y estos dependen de la edad, el estado físico, los antecedentes personales y la enfermedad que sufre el paciente. Además, se deben tener en cuenta los protocolos de cada institución hospitalaria.

RECOMENDACIONES PREOPERATORIAS

Debe entregarse a los pacientes una serie de instrucciones preoperatorias por escrito, lo más claras posibles, de las que hay que guardar una copia firmada. En ellas se debe hacer énfasis en la prohibición de comer, beber o tomar medicación oral al menos 4 a 6 horas antes de la intervención. Debe informarse sobre cualquier premedicación anestésica que deba administrarse, así como de la retirada de prótesis o aparatología removible en la boca del niño.

Asimismo, hay que considerar lo siguiente:

El paciente debe cumplir con todas las indicaciones dadas por el médico.
Avisar oportunamente cualquier cambio en el estado general del paciente (fiebre, gripe, tos, etc.).
Cuando el paciente requiere de alguna prescripción, tomar el medicamento.
El ayuno debe cumplirse por el neonato y el lactante desde la medianoche (cuando el procedimiento es en la mañana), entre los 3 y los 6 años se recomienda un ayuno de 6 horas y en pacientes mayores, de 8 horas. El ayuno puede variar según el tipo de paciente, edad y el compromiso médico.

El examen preoperatorio debe realizarse en los 30 días previos a la intervención, aunque lo ideal es que el estudio se lleve a cabo en las 72 horas previas a la anestesia.

PROTOCOLO HOSPITALARIO Y QUIRÚRGICO

El odontólogo debe conocer el reglamento establecido por el personal médico del hospital. Para cada quirófano existen unos principios básicos.

RELACIONES LEGALES EN ANESTESIA GENERAL

El primer documento necesario es el consentimiento informado, mediante el cual el paciente y sus familiares, cuidadores o un abogado (en el caso de pacientes discapacitados que carezcan de tutor) aceptan el tratamiento y asumen todo tipo de complicaciones que puedan surgir relacionadas con el tratamiento dental en sí o con la anestesia.

Se prefiere que los padres firmen una hoja de consentimiento en la que se hace un acuerdo contractual por escrito. En él reconocen que han entendido cuál es el riesgo por la anestesia general como tal y en qué consisten los procedimientos odontológicos a realizar, incluyendo las exodoncias que se ameriten según el grado de compromiso y destrucción del diente. También es obligación del odontólogo advertir a los pacientes acerca de los riesgos clínicos si se rehúsan al tratamiento.

Se deben obtener por escrito los datos de filiación del paciente, que incluyen nombre, dirección y teléfono del paciente, de su responsable legal en caso de tenerlo y del familiar o familiares que deban ser avisados en caso de emergencia. También se requiere información médica adicional que es valorada por el anestesiólogo y por el dentista y que tiene el objetivo de prevenir complicaciones intra y posoperatorias.

En todos los casos, el odontólogo es el responsable de la parte de la anamnesis y el examen físico de su paciente. La calidad y extensión de los cuidados prestados al paciente durante la hospitalización dependen de la acción u omisión del odontólogo y del anestesiólogo y estas acciones pueden tener implicaciones legales compartidas.

CONCLUSIONES

La anestesia general en odontopediatría debe considerarse un recurso de excepción, ya que el profesional dedicado a la atención de los niños debe estar suficientemente capacitado para persuadir al paciente y lograr así su colaboración, lo que le permitirá llevar a cabo con éxito su rehabilitación bucal integral.

Hay que enfatizar que este procedimiento de ningún modo debe aplicarse como solución fácil y rápida, estando indicado su empleo en casos estrictamente necesarios. El procedimiento correcto, a fin de evitar complicaciones, implica hospitalizar al paciente, logrando así actuar en un ambiente donde existan todos los medios necesarios para eventuales emergencias y comodidades adecuadas para el restablecimiento total del paciente.

Hoy día nos encontramos con pacientes sanos no cooperadores, con discapacidad y/o enfermedades sistémicas que dificultan el tratamiento dental, a lo que se suma muchas veces la cantidad de tratamientos que tienen que realizarse en ellos, por lo que es indispensable poder ofrecer la alternativa de la anestesia general para el mantenimiento de su salud bucal.

Aunque la técnica de anestesia general se considera un último recurso, cuando los intentos de sedación u otros métodos no han sido exitosos o se consideran inapropiados y de alto riesgo para el paciente, es necesario incluirla en nuestra práctica privada. Esto es particularmente cierto como especialistas, ya que es increíble cómo se ha criticado dicho procedimiento entre el mismo gremio y entre los pacientes, siendo un procedimiento MUY SEGURO si se lleva a cabo en las instalaciones adecuadas y por un equipo multidisciplinario.

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