Tratamiento de los trastornos temporomandibulares en el adulto mayor

Abigail Isabel Osorio Ávila

Cirujana Dentista, Facultad de Odontología, UNAM

Resumen

Los trastornos temporomandibulares (TTM) abarcan un grupo de afecciones que comprometen estructuras anatómicas como articulaciones y músculos de la masticación, provocando dolor y disfunción de los movimientos de la mandíbula. Durante el proceso de envejecimiento del ser humano existen numerosos factores que condicionan a que el adulto mayor sufra este tipo de trastornos. En la actualidad se han diferenciado muy poco tanto las causas como el abordaje adecuado de los TTM en este tipo de pacientes. Sin embargo, el tratamiento de los TTM se ha orientado a fomentar el autocuidado, de la mano de tratamientos conservadores y de ser necesario tratamiento quirúrgico.

Por ello, el objetivo principal de este artículo es brindar al cirujano dentista la amplia gama de tratamientos indicados en el paciente adulto mayor para disminuir o erradicar definitivamente la sintomatología de un trastorno temporomandibular.

Palabras clave: trastorno temporomandibular, adulto mayor, dolor, tratamiento temporomandibular

Abstract

Temporomandibular disorders (TMD) encompass a group of conditions that compromise anatomical structures such as joints and chewing muscles, causing pain and dysfunction of jaw movements. During the aging process of the human being, there are numerous factors that condition the elderly to suffer this type of disorder. Currently, very little has been differentiated in regard to both the causes and the appropriate approach to TMD in this type of patient. However, the treatment of TMD has been oriented towards promoting self-care, hand in hand with conservative treatments and, if necessary, surgical treatment.

Therefore, the main objective of this article is to provide the dental surgeon with the wide range of treatments indicated in the elderly patient to reduce or definitively eradicate the symptoms of a temporomandibular disorder.

Keywords: temporomandibular disorder, older adults, pain, temporomandibular treatment

Introducción

Los trastornos temporomandibulares (TTM) abarcan un conjunto de problemas clínicos que comprometen diferentes estructuras anatómicas, como los músculos de la masticación, la articulación temporomandibular y las estructuras que la rodean.

La crepitación y los chasquidos son considerados como los principales signos clínicos, en conjunto con el dolor, el cual puede agravarse debido a la limitación de los movimientos mandibulares que este tipo de pacientes tiende a desarrollar.^1,2

Según diversos estudios, los TTM afectan de 20 a 70% de la población, impactando principalmente en edades de 20 a 50 años, motivo por el cual es altamente probable que varios de los pacientes que soliciten atención odontológica sufran un TTM. Mientras se va desarrollando el proceso de envejecimiento es aún más probable que los factores que intervienen para el desarrollo de un TTM se potencialicen; por consiguiente, es imprescindible conocer su tratamiento.³

El abordaje de los TTM en los adultos mayores se ha diferenciado muy poco respecto a otros grupos de edades. Estos pacientes requieren una atención especializada y priorizada, por lo que se debe tener un conocimiento más amplio en relación con este padecimiento, buscando inicialmente su etiología, la cual a menudo se relaciona con restauraciones protésicas no funcionales, bruxismo o traumatismos físicos. Por su parte, las manifestaciones clínicas en estos pacientes son particulares.⁴

Constitución de la articulación temporomandibular (ATM)

La ATM está dispuesta entre la eminencia y fosa articular del hueso temporal y el cóndilo de la mandíbula.⁵ Es considerada una de las articulaciones más complejas del cuerpo humano, clasificada como ginglimoartrodial, siendo la única articulación bilateral que cumple con complejos movimientos de traslación, rotación, elevación y descenso asociados con la masticación.^2,5

Está constituida por los siguientes elementos anatómicos:

• Cóndilo mandibular: tiene una forma convexa y se articula bilateralmente en la fosa mandibular del hueso temporal.
• Eminencia articular y fosa glenoidea del temporal: forman la parte craneal de la articulación temporomandibular; constituyen las superficies articulares del hueso temporal, que reciben al cóndilo mandibular.
• Disco articular: es bicóncavo y se encuentra dentro de la cápsula articular entre el cóndilo mandibular y la fosa glenoidea, dividiendo la cavidad sinovial en dos compartimientos; está encargado de amortiguar el trabajo de las piezas articulares.
• Membrana sinovial: es una cubierta interna articular que regula la producción y composición del líquido sinovial.
• Cápsula articular: envuelve y protege a la articulación.⁵

Los trastornos temporomandibulares (TTM) comprenden una serie de alteraciones en la articulación temporomandibular, ya sea en estructuras intraarticulares, periarticulares, sistémicas o combinaciones entre ellas (fig. 1).²

Los signos y síntomas que se presentan en los TTM son bastantes, incluyen ruidos en la articulación, chasquidos o crepitación, así como limitación en los movimientos, alteraciones en la apertura y cierre oral, dolor en la musculatura a la palpación o durante la masticación, cefalea, dolor periodontal, dolor facial difuso y acúfenos, junto con cambios degenerativos como los observados en la artrosis y artritis reumatoide.²

Concepto de trastorno temporomandibular

Los trastornos temporomandibulares (TTM) son considerados problemas patológicos que afectan la articulación temporomandibular (ATM), los músculos que la rodean y las estructuras asociadas.⁴

Schwartz, en el año de 1955, utilizó el término de síndrome de dolor y disfunción de la ATM. Años después surgió el término alteraciones funcionales de la ATM, acuñado por Ramfjord y Ash. Algunos autores no comparten el uso de los términos anteriores debido a que los síntomas de un TTM no siempre están limitados a la ATM. Fue hasta que Welden Bell sugirió el término trastorno temporomandibular que este se convirtió en el término más aceptado y que ganó mayor popularidad, gracias a que engloba a los trastornos asociados con la función del sistema masticatorio.⁵

De manera simplificada, se ha considerado como la causa del trastorno de la ATM a la combinación de la tensión muscular de la mano y de los problemas anatómicos, como son:

• Hiperactividad muscular
• Pérdida dentaria
• Traumatismo mandibular
• Restauraciones dentarias que modifican el patrón habitual de masticación
• Maloclusiones
• Otros⁵

Los TTM pueden presentarse en cualquier etapa de la vida, siendo más frecuentes entre los 20 y 50 años de edad. Distintos estudios han demostrado que entre mayor sea el sujeto, mayores son las probabilidades de que este sufra un TTM. En el adulto mayor, las causas principales radican a menudo en traumatismos físicos, como un golpe en el mentón o rehabilitaciones protésicas no funcionales que modifican la forma de ocluir, junto con el bruxismo.^4,5

La sintomatología suele intensificarse durante la quinta década de la vida debido a que, para la gran mayoría de la población, un dolor en los músculos de la cara pasa desapercibido o no le brindan la suficiente importancia, ya que por lo general la molestia es temporal y al no ser atendidas oportunamente, algunas personas desarrollan síntomas significativos que duran por largo tiempo.¹

Clasificación básica de los TTM

Welden Bell clasificó a los trastornos temporomandibulares en cuatro grandes grupos:

1. Trastornos de los músculos masticadores: por ejemplo, cocontracción protectora, mialgia, dolor que empeora al aplicar presión o dolor que se extiende más allá del punto de origen.
2. Trastornos funcionales de la articulación temporomandibular: alteraciones anatómicas, luxación o subluxación discal, así como luxación mandibular y trastornos inflamatorios de la ATM (artritis, sinovitis, capsulitis y tendinitis).
3. Hipomovilidad mandibular crónica: anquilosis o seudoanquilosis, fibrosis capsular.
4. Trastornos del crecimiento: de tipo óseo (como agenesia, hipoplasia, hiperplasia o neoplasia) y de tipo muscular (como hipertrofia, hipotrofia o neoplasia).²

Tratamiento

El tratamiento para las distintas clasificaciones es muy variado, pero la mayoría de los expertos coincide en que debe iniciarse de manera conservadora con el uso de diversas terapias, dejando como último recurso las maniobras quirúrgicas.

El tratamiento comienza desde simples prácticas de autocuidado; algunas de ellas son evitar movimientos bruscos de la mandíbula, procurar ingerir alimentos blandos, aplicar compresas frías y practicar técnicas de reducción del estrés, entre otras.¹

El tratamiento de los TTM se puede clasificar por fases, con la finalidad de erradicar el dolor y restaurar las actividades normales de la vida diaria, como se puede apreciar en la tabla 1.^6,7

Fase	Objetivo
1	Aliviar el dolor
2	Reposicionamiento condilar (terapia oclusal reversible)
3	Reposicionamiento oclusal (terapia oclusal irreversible)

Primera fase: alivio del dolor

Como se ha mencionado anteriormente, el objetivo principal de esta fase es aliviar el dolor, basándose en una terapia de soporte, la cual se divide en terapia medicamentosa, fisioterapia, psicoterapia y acupuntura, entre otras.^1,6

Terapia medicamentosa

Con el uso de ciertos fármacos, muchas personas que padecen un TTM suelen obtener alivio de las molestias de manera pasajera, siendo los más utilizados los analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, ansiolíticos, antidepresivos, relajantes musculares, anestésicos locales, etc. (tabla 2).^2,7,8

Fármaco	Ejemplo
Analgésicos y antiinflamatorios	Paracetamol 1000 mg cada 4 horas Ibuprofeno 400/ 800 3 o 4 veces al día
Combinaciones de analgésicos	250 mg de aspirina, 250 mg de paracetamol y 65 mg de cafeína
Relajantes musculares	Ciclobenzaprina 10 mg 3 veces al día
Ansiolíticos	Diazepam 2 a 5 mg 2 veces al día
Antidepresivos	Amitriptilina 10 a 25 mg por la noche
Anestésicos locales	Lidocaína al 2% Mepivacaína al 3%
Fármacos tópicos	Capsaicina al 0.025 y al 0.075% Aplicarse en la zona dolorosa al menos 3 veces al día durante 7 a 10 días

Analgésicos y antiinflamatorios

Los analgésicos tienen como principal efecto frenar al proceso de nocicepción, por lo que resultan útiles en la reducción del dolor, mientras que los antiinflamatorios suprimen la respuesta global del organismo ante una irritación.

Paracetamol es uno de los fármacos de primera elección para el alivio del dolor moderado, seguido de analgésicos como los derivados del ácido propiónico. En esta categoría entra ibuprofeno, que puede proporcionar un alivio excelente del dolor musculoesquelético.^8,9

Combinaciones de analgésicos

La combinación de analgésicos cumple con el principio de potencializar el efecto de los fármacos al unirlos y actuar juntos para proporcionar una mejor respuesta ante el dolor que refieran los pacientes con TTM. Un ejemplo es la combinación, en un solo comprimido, de 400 mg de aspirina con 32 mg de cafeína o 250 mg de aspirina, 250 mg de paracetamol y 65 mg de cafeína.⁸

Relajantes musculares

El efecto central de la mayoría de los relajantes musculares es la sedación, por lo que es importante informar a los pacientes y aconsejarles no conducir o realizar actividades peligrosas mientras se encuentren bajo este efecto. Ciclobenzaprina es un relajante muscular que parece tener un efecto deseado ante el dolor muscular, así como en los dolores debidos a TTM.

También se pueden administrar algunas combinaciones de relajantes musculares con analgésicos, por ejemplo, clorzoxazona con paracetamol o metocarbamol con aspirina.⁸

Ansiolíticos

Los agentes ansiolíticos ayudan a tratar los síntomas de un TTM cuando se sospecha que los niveles elevados de estrés son la etiología del padecimiento. Hay que recordar que los agentes ansiolíticos no eliminan el estrés, sino que simplemente modifican la percepción o reacción del paciente frente a él. Por lo tanto, son considerados solamente un tratamiento de apoyo. Las benzodiazepinas son un grupo de ansiolíticos ampliamente utilizados, en particular diazepam como tratamiento del TTM.⁸

Antidepresivos

Los antidepresivos tricíclicos fueron desarrollados principalmente como tratamiento para la depresión, aunque actualmente se utilizan también ara diferentes trastornos crónico-dolorosos. Actúan evitando la recaptación de los neurotransmisores amina (p. ej., serotonina y norepinefrina), provocando la inhibición de la transmisión del dolor.

Sus principales indicaciones son el tratamiento de la cefalea y el dolor musculoesquelético, además de que reducen la interrupción del sueño, prolongando el sueño de fase IV. Por estas razones, son utilizados como tratamiento de bruxismo nocturno. Un ejemplo de estos fármacos es amitriptilina.⁸

Tratamientos tópicos

La vía de administración tópica penetra en la piel o mucosas, lo cual permite desarrollar su efecto terapéutico en la zona tratada. Algunos tratamientos tópicos intraorales incluyen lidocaína en gel o parches transdérmicos de lidocaína extraoral al 5%.

En distintos fármacos tópicos, el principal ingrediente utilizado es capsaicina, la cual se encuentra a la venta sin necesidad de receta. Capsaicina se encuentra en los pimientos picantes y se cree que provoca una respuesta nociceptiva activando el receptor vaniloide atenuando la nocicepción, por lo que, cuanto mayor sea la estimulación por parte de capsaicina, menor dolor se experimentará.⁸

Anestésicos locales

La punción de un anestésico local puede ser útil para dar con el diagnóstico de TTM diferenciando una fuente verdadera de dolor de un punto doloroso. Cuando existe una fuente de dolor en un músculo o en una articulación, la inyección de un anestésico local en la fuente suprime el dolor, lo que confirma el diagnóstico (fig. 2). Pero no solo está indicada para el diagnóstico, sino también como tratamiento en ciertas alteraciones. Por ejemplo, en un punto gatillo miofascial, reduciendo considerablemente el dolor incluso tiempo después de que el anestésico ha sido metabolizado.⁸

Otro ejemplo es el tratamiento del dolor en los TTM, eliminando la fuente de los estímulos dolorosos de manera pasajera, permitiendo que las neuronas tengan una oportunidad para recuperar su estado normal logrando que incluso al desaparecer el efecto del anestésico el paciente experimente una reducción en la intensidad del dolor, la cual puede durar horas o incluso días.⁹

Recientemente, la toxina botulínica, mejor conocida como Bótox, ha mostrado excelentes resultados en la disminución de la hiperactividad muscular. Es producida por la bacteria Clostridium botulinum, que al administrarse crea un efecto de parálisis en los músculos inhibiendo la liberación de acetilcolina y la disminución de la hiperactividad de los músculos masticatorios. Al usarse en dosis pequeñas, la toxina botulínica puede aliviar ciertos TTM. Se administra directamente en la zona afectada, disminuyendo la contracción y el dolor durante semanas o meses. Su aplicación puede repetirse hasta obtener alivio del dolor a largo plazo (fig. 3).¹⁰

Fisioterapia

Los pacientes con TTM suelen limitar su apertura bucal debido al dolor, por lo que la fisioterapia comienza en casa mediante ejercicios de estiramiento leves tomando en cuenta la tolerancia al dolor de cada individuo.

Este tipo de ejercicios resultan indispensables debido a que, si el TTM progresa sin tratamiento, los músculos comenzarán a atrofiarse y se volverá aún más difícil su recuperación.¹⁰

El odontólogo puede prescribir ejercicios como la distensión muscular pasiva de los músculos doloridos con el objetivo de contrarrestar el acortamiento muscular (fig. 4). Es aconsejable que estos ejercicios los realice el paciente frente a un espejo para que pueda hacerlo en línea recta, sin defectos ni desviaciones realizando movimientos de apertura de manera lenta. También deben fomentarse los movimientos excéntricos laterales y los movimientos protrusivos dentro del intervalo indoloro. El progreso se puede medir con ayuda de una regla de plástico o contando el número de dedos que pueden colocarse entre los bordes incisales de los dientes anteriores.¹⁰

Termoterapia

La termoterapia consiste en el empleo del calor. Su principio se basa en la premisa de que el calor aumenta la circulación en el área de aplicación, proporcionando una reducción del dolor. Uno de los métodos más utilizados es la aplicación de una toalla húmeda y caliente sobre el área sintomática, manteniéndose ahí durante un periodo de 10 a 15 minutos (fig. 5).⁹

Crioterapia

Es lo contrario a la termoterapia y consiste en la aplicación de frío, tomando en cuenta que se ha considerado que el frío favorece la relajación de los músculos, aliviando por tanto el dolor. Se aplica a través de compresas de hielo directamente en el área afectada, aplicando un movimiento circular sin presionar los tejidos durante 2 a 4 minutos hasta que se entumezca el tejido. Se deja que el tejido vuelva a calentarse lentamente, repitiendo los pasos tantas veces como sea necesario, sin olvidar que el hielo no debe permanecer sobre los tejidos durante más de 5 a 7 minutos.⁹

Ultrasonido

Los ultrasonidos son una forma de termoterapia, es decir, producen calor en los tejidos mediante ondas ultrasónicas, lo que modifica el flujo sanguíneo a un nivel más profundo, dando lugar a una mejoría en los movimientos musculares (fig. 6). Se suelen utilizar a 3 MHz, logrando un valor medio de profundidad de 2.5 cm, siendo su único inconveniente el requerir maquinaria específica.¹⁰

Fonoforesis

La fonoforesis tiene como base principal el uso de ultrasonidos para administrar fármacos a través de la piel. En la literatura se ha descrito el uso de hidrocortisona en crema al 10% más la aplicación del ultrasonido, lo cual permite penetrar a planos musculares más profundos.⁸

Corrientes galvánicas

Llamadas también corrientes continuas, utilizan el principio de un estímulo eléctrico activando al músculo, provocando contracciones y relajaciones. Esto actúa de manera terapéutica ante el dolor muscular.⁶

Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS)

Los estimuladores clásicos de TENS generan pulsos bifásicos de frecuencia variable de bajo voltaje e intensidad que se colocan sobre el área lesionada. Existen unidades de TENS portátiles, que permiten una fácil manipulación y uso prolongado para aliviar el dolor crónico cuando otras técnicas no han sido eficaces.^8,10

Acupuntura

La acupuntura constituye un tratamiento de apoyo para el alivio del dolor en los TTM. No se conoce exactamente su mecanismo de acción, pero se le atribuye que la estimulación de determinadas áreas con los puntos de acupuntura parece provocar la liberación de opioides endógenos (endorfinas y encefalinas) que reducen las sensaciones de dolor (fig. 7). Se utiliza con éxito para algunos síntomas de TTM. Las agujas se mantienen colocadas durante un periodo de 30 minutos y se van girando cada 5 o 10 minutos.^6,8

Psicoterapia

En algunos casos y al no haber mejoría tras la fisioterapia, se debe interconsultar con psicólogos, terapistas etc., ya que un factor etiológico de los TTM suele ser el estrés. En estas terapias se deberá ayudar al paciente a aplicar técnicas de relajación para liberar el estrés, disminuyendo la tensión muscular y consiguiendo finalmente revertir los síntomas de un TTM.⁴

Segunda fase: reposicionamiento condilar

Esta fase es conocida como terapia oclusal reversible y tiene como objetivo principal posicionar los cóndilos en relación céntrica. Para ello se indica el uso de férulas oclusales, que son dispositivos removibles elaborados con acrílico que se interponen entre ambas arcadas dentarias, modificando la oclusión de forma reversible. Se consideran como el tratamiento prescrito con más frecuencia para los TTM.⁷

Diversos autores coinciden en que las férulas oclusales solo deben utilizarse como coadyuvante para el alivio del dolor y no como tratamiento definitivo. Su uso sólo está indicado durante periodos breves y de uso clásico durante la noche.^7.

Se clasifican de dos maneras:

1. Férulas permisivas o directrices, llamadas así por la acción que desempeñan en el paciente.
2. Rígidas o blandas de acuerdo con su constitución física.

Las férulas permisivas deben ser lisas, lo cual permite movimientos horizontales libres de la mandíbula; pueden ser de mordida anterior o posterior, superiores o inferiores.

Las férulas planas o de Michigan son las más recomendadas, ya que reducen la acción del bruxismo, limitando el daño sobre los dientes y los músculos masticatorios. Esta férula se coloca en el maxilar superior ajustada en relación céntrica, es decir, cuando los cóndilos se encuentran en su posición más anterior y superior dentro de la cavidad glenoidea.²

Durante su fabricación se busca eliminar todas aquellas interdigitaciones profundas que fuercen a la mandíbula a funcionar en una posición oclusal específica, obligando al paciente a buscar una posición muscular y articular cómoda sin influir excesivamente en la oclusión.

Por otro lado, las férulas directrices se utilizan para mejorar la relación que existe entre el cóndilo y el disco interarticular, obligando a la mandíbula a dirigirse en una cierta dirección para tener una adecuada intercuspidación. Dentro de este grupo, las más utilizadas son las férulas de reposicionamiento anterior indicadas cuando la articulación tiene una incapacidad para funcionar fisiológicamente de manera correcta (fig. 8).

Estas férulas se confeccionan mediante un efecto de rampa anterior que fuerza a la mandíbula a permanecer en una posición más protruida, permitiendo obtener una relación adecuada entre el cóndilo y el disco. Por lo general se lleva puesta en boca durante las 24 horas del día durante varios meses; en teoría esto permite que se cree una memoria muscular, lo cual permite que el disco se mantenga en una posición adecuada. Se debe recordar que no representan un tratamiento definitivo; sin embargo, proporcionan un alivio significativo ante las molestias de los TTM.¹⁰

Tercera fase: reposicionamiento oclusal

Al finalizar el tratamiento reversible con el uso de férulas oclusales, muchos pacientes son considerados como candidatos para una modificación permanente de la oclusión, lo que incluye procedimientos como ajuste oclusal, prótesis, ortodoncia o inclusive cirugía ortognática.

Este tipo de tratamiento permanente está indicado para menos del 5% de los pacientes, aplicándose solo después de que todas las alternativas previas no hayan logrado controlar el dolor. Las técnicas más usadas son artrocentesis y artroscopia.^6,7,10

Artrocentesis

Es considerado un procedimiento mínimamente invasivo que se realiza bajo anestesia local y sedación intravenosa. La cirugía consiste en la colocación de agujas o cánulas en la ATM para hacer un lavado con fluidos estériles de la articulación y romper adherencias finas que podrían limitar la movilidad del disco.²

A continuación, y con la articulación insuflada, se coloca una segunda aguja en el espacio articular superior que permite un lavado profuso con grandes cantidades de líquido de aproximadamente 200 mL (fig. 9).

Al finalizar se puede infiltrar en el espacio articular anestesia local, lo cual mejorará aún más la sintomatología. En el posoperatorio se le indica al paciente la práctica de distintas técnicas de fisioterapia para la ATM.¹⁰

Artroscopia

Esta intervención se realiza bajo anestesia general y se basa en la colocación de una pequeña cánula en el espacio articular superior, seguida de la inserción del artroscopio, un instrumento pequeño y delgado que contiene luz y una lente, la cual se conecta directamente con un equipo de video, permitiendo al cirujano visualizar las superficies de la ATM y las estructuras que la rodean (fig. 10).

Durante la intervención se pueden realizar maniobras para realinear el disco o el cóndilo, así como extirpar cualquier tejido que esté generando la sintomatología dolorosa.

Este procedimiento representa una intervención poco invasiva y de mínimas complicaciones en comparación con una cirugía abierta, la cual, y como su nombre lo indica, representa obtener un mejor acceso a la zona y por lo tanto una vista completa. Este tratamiento está reservado únicamente para aquellas ocasiones en que el cirujano lo crea necesario o cuando las anteriores maniobras no hayan brindado los resultados deseados (fig. 11). Este procedimiento se usa de manera habitual para corregir el desplazamiento anterior del disco, lo que suele producir chasquidos dolorosos, colocándose en una posición más anatómica.¹⁰

Las indicaciones principales después de la operación van desde la ingesta de alimentos blandos, progresando poco a poco a una alimentación normal, hasta la fisioterapia con ejercicios mandibulares a la sexta u octava semana después de la cirugía.

En ocasiones se requiere la intervención de un ortodoncista para resolver maloclusiones dentarias u otros posibles problemas oclusales, así como un protesista que ealizará una restauración total o parcial si el caso lo amerita, para finalmente establecer una oclusión en armonía.⁶

Conclusión

La etiología multifactorial de los TTM justifica la amplia variedad de enfoques terapéuticos que existen para aliviar el dolor muscular. El adulto representa el principal grupo poblacional que sufre de trastornos temporomandibulares debido a que, mientras se lleva a cabo el proceso de envejecimiento, los factores etiológicos a los que está expuesto se potencializan, radicando aquí la importancia de conocer los diversos enfoques terapéuticos.

Referencias

1. Alcolea M, Mkhitaryan L, Justo M, Erazo P. Tratamiento del bruxismo con toxina botulínica tipo A. Estudio clínico prospectivo. Cir. Plást. Iberolatinoam. 2019;45(4):435-448. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922019000400013&lng=es.
2. Lescas O, Hernández M, Sosa A, Sánchez M, Ugalde C, Reyes L, Rojas A et al. Trastornos temporomandibulares . Fac Med. UNAM. 2012;55(1):4-11. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2012/un121b.pdf
3. Abreu L, García C. Comportamiento de los trastornos temporomandibulares en pacientes mayores de 60 años. Revista ADM. 2020;77(5):239–43. Disponible en: https://search-ebscohost-com.pbidi.unam.mx:2443/login.aspx?direct=true&db=ddh&AN=146936388&site=ehost-live&scope=site
4. Cabo R, Grau I, Lorenzo A. Factores de riesgo de los trastornos temporomandibulares en el adulto mayor. Medisur. 2016;14(2):189-194. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2016000200013&lng=es.
5. Grau I, Fernández K, González G, Osorio M. Algunas consideraciones sobre los trastornos temporomandibulares. Rev Cubana Estomatol. 2005;42(3). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072005000300005&lng=es.
6. García I, Jiménez Z, Solana L, Sáez R. Actualización terapéutica de los trastornos temporomandibulares. Rev Cubana Estomatol. 2007;44(3). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072007000300013&lng=es.
7. Institutos Nacionales de Salud. Los trastornos de las articulaciones y de los músculos temporomandibulares (ATM). NIH. 2017. Disponible en: https://www.nidcr.nih.gov/sites/default/files/2018-02/los-trastornos-de-las-articulaciones_0.pdf
8. Okeson J. Etiología e identificación de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. En: Oclusión y afecciones temporomandibulares. 3ª ed. Madrid: Mosby-Doyma Libros, 2019:149-77.
9. Goddard G. Trastornos temporomandibulares. En: Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología. Cirugía de cabeza y cuello. Lalwani AK (eds). Ed. McGraw Hill, 2018;149-77. Disponible en: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2435&sectionid=198167645
10. Ellis E. Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea. Barcelona: Elsevier, 2014. Disponible en: https://ebookcentral.proquest.com/lib/unam/detail.action