Tratamiento de las lesiones nerviosas en cirugía oral.

AUTOR: C.D. Luis Fernando Bueno Solano

Resumen

Las lesiones nerviosas orales son una complicación poco frecuente, pero cuando se presentan, implican una disminución de la calidad de vida del paciente. Estas lesiones pueden producirse durante la extracción del tercer molar, cirugía ortognática, cirugía implantológica, cirugía preprotésica, cirugía de glándulas salivales y, en algunas ocasiones, después de un tratamiento endodóntico o inyección de anestesia local o regional.

La extracción del tercer molar es el procedimiento quirúrgico más común en la cavidad oral, siendo esta la causa de 52.1% del daño nervioso en cirugía oral. En la presente revisión se abordarán los tipos de lesiones nerviosas durante diferentes procedimientos quirúrgicos, centrándonos en los nervios lingual y dentario inferior y se abordarán las alternativas en el tratamiento de estas.

Palabras clave: lesiones nerviosas, cirugía oral, nervio trigémino

Abstract

Oral nerve injuries are a rare complication, but when they do occur, they imply a decrease in the patient’s quality of life. These lesions can occur during third molar extraction, orthognathic surgery, implant surgery, preprosthetic surgery, salivary gland surgery, and sometimes after endodontic treatment or injection of local or regional anesthesia.

The removal of the third molar is the most common surgical procedure in the oral cavity, being the cause of 52.1% of nerve damage in oral surgery. This review will address the types of nerve injuries during different surgical procedures, as well as alternatives in their treatment.

Key words: nerve injuries, oral surgery, trigeminal nerve

Introducción

Las lesiones nerviosas pueden implicar tanto a los troncos sensitivos como a los motores. En cirugía oral, la gran mayoría de estas alarmantes complicaciones (sobre todo desde el punto de vista medicolegal) involucra a los troncos sensitivos del V nervio craneal, en particular el nervio alveolar inferior, el lingual y con menos frecuencia, el palatino anterior, el nasopalatino y el infraorbitario.

Aunque el daño nervioso puede causar daño neurosensorial permanente que se refleja clínicamente por una pérdida de función (anestesia, hipoestesia), a menudo también puede acompañarse de distorsión neurógena (parestesia, disestesia, alodinia).

Lesiones nerviosas

Una de las complicaciones más temidas en la práctica quirúrgica oral es la lesión de las estructuras nerviosas, ya que estas pueden determinar una situación perjuiciosa permanente en la calidad de vida de los pacientes.

Si bien varias estructuras nerviosas pueden sufrir daños, por su prevalencia y el impacto que tiene en la calidad de vida al ser dañados, el nervio dentario inferior y del nervio lingual son las que tienen mayor relevancia (fig. 1).¹

Nervio dentario inferior

El sector posterior de la mandíbula en la zona dentaria es inervado por el nervio dentario inferior. Este nervio, junto con el nervio lingual, constituye las ramas terminales del nervio mandibular, que es a su vez la tercera rama terminal del nervio trigémino. Este nervio es sensitivo y brinda sensibilidad a todas las piezas dentarias mandibulares y al tejido óseo, así como la encía vestibular anterior (fig. 2).^1,9

Esto indica que, si se presenta alguna lesión en este nervio, se afectan las zonas antes mencionadas en la percepción de sensaciones.

Nervio lingual

Se trata de uno de los dos ramos terminales del nervio mandibular. Este nervio tiene una función sensitiva y emana de la división posterior de la tercera división del nervio trigémino. Su trayecto es medial al músculo pterigoideo lateral. Proporciona el sentido del gusto a los dos tercios anteriores de la lengua y presenta fibras aferentes viscerales especiales, incluidas las fibras parasimpáticas pregangliónicas a las glándulas submandibular y sublingual (fig. 3).^7,9

Prevalencia

Se desconoce la prevalencia de lesiones de la rama terminal del nervio trigémino debido al tratamiento dental y a la cirugía oral y maxilofacial; sin embargo, las lesiones graves con síntomas de incapacitación permanente parecen raras. En un estudio realizado en 2015 por la Asociación de Cirujanos Orales y Maxilofaciales de la India se concluyó que entre las causas más comunes de estas lesiones se encuentran endondoncia, extracción, cirugía ortognática, patología oral, traumatismo, anestesia local o regional, implantes, así como lesiones sin causa aparente. La prevalencia de cada una de estas se puede consultar en el cuadro 1.¹⁰

Clasificación de lesiones nerviosas

Las lesiones neurológicas pueden subdividirse en tres grados de gravedad creciente:

1. Neuropraxia: se caracteriza por un funcionamiento interrumpido y temporal de la conducción nerviosa debido a una compresión del tronco nervioso. La recuperación funcional se realiza en algunos días (fig. 4).^2,4,10
2. Axonotmesis: se caracteriza por la interrupción anatómica de los axones, pero con conservación de las vainas de recubrimiento del nervio. En este tipo de lesión puede producirse la recuperación funcional si la regeneración se realiza completamente, pero a diferencia de la neuropraxia, esta se puede recuperar en meses (fig. 4).^2,10
3. Neurotmesis: se caracteriza por la interrupción completa, tanto de los axones como de las vainas de recubrimiento del nervio (fig. 4).^2,4,10

La recuperación funcional espontánea del nervio es rara. Normalmente se toma en consideración un periodo de 12 meses desde que se presentó la intervención traumática; pasado este periodo, es muy poco probable que el nervio tenga una recuperación total.

Signos y síntomas

Las lesiones nerviosas tienen manifestaciones clínicas muy variadas, como disminución o aumento de la sensibilidad, hormigueo, dolor inducido o dolor espontáneo. Además de las alteraciones sensitivas, los pacientes pueden sufrir dificultades fisiológicas que afectan el habla y la masticación, así como problemas para ingerir líquidos, entre otras (cuadro 2).¹¹

Evaluación de la lesión nerviosa

Se puede evaluar la lesión nerviosa que presenta el paciente mediante ciertas pruebas clínicas en las que el cirujano dentista debe aplicar ciertos estímulos al paciente en la región en donde se presenta la lesión nerviosa.

Renton y Van der Cruysenn, en un artículo publicado en 2019, presentaron un protocolo que permite identificar y evaluar la lesión nerviosa que presenta el paciente. Este protocolo es el siguiente:¹

1. Identificar el área que presenta hiper o hiposensibilidad, pasando por la zona afectada un material, como por ejemplo unas pinzas de curación cerradas (fig. 5).¹
2. Al pasar por el área que presente la lesión nerviosa, se delimita la zona con un bolígrafo o plumón para así poder identificar el porcentaje de área que está afectada (fig. 6).¹
3. Función subjetiva: usando unas pinzas de curación, con la parte activa se toca con firmeza (mínimo cinco veces) la mano del paciente, explicando lo que es “normal”. Posteriormente, con la misma presión, se toca con firmeza el lado no afectado de la cara o la lengua y por último se toca el área neuropática que ya se delimitó, pidiendo al paciente que informe el nivel de estímulo de acuerdo con la escala NRS (fig. 7).¹
4. Toque ligero: para evaluar los umbrales de tacto ligero, existen diferentes instrumentos, como los filamentos von Frey, pero si estos no están disponibles, se puede realizar con una sutura o aguja, colocando (mínimo cinco veces) en el lado normal primero y luego en el lado afectado. Se pide al paciente que informe las diferencias. Si el paciente experimenta entumecimiento en la estimulación, tendrá umbrales reducidos de detección de tacto ligero. Sin embargo, si el paciente sufre de hiperestesia y posible alodinia (dolor al tacto) esta prueba puede ser muy incómoda (figs. 8 y 9).¹
5. Presión contundente aguda: usando una sonda dental, primero se toca el lado no afectado. Se utilizan un mínimo de cinco estímulos y el número debe ser reconocido por el paciente (si es inferior a tres de cinco, la prueba es negativa). Esta prueba puede determinar la hipoestesia con una detección de la percepción reducida en el lado afectado, pero también puede identificar hiperalgesia mecánica (aumento del dolor en la estimulación aguda), que a menudo es extremadamente incómoda para el paciente (figs. 10 y 11).¹

Factores de riesgo

Es frecuente que una lesión nerviosa sea el resultado de un plan de abordaje inadecuado, así como también de una evaluación de riesgos deficiente y un reconocimiento o manejo tardío de los signos intraoperatorios y posoperatorios de la lesión nerviosa.

Se evalúan diferentes tipos de riesgo desde el momento de infiltrar el anestésico hasta el momento en el que realizamos el abordaje quirúrgico/operatorio.⁶

Prevención

Las lesiones nerviosas se pueden prevenir de una forma protocolizada, lo que conlleva la evaluación de riesgos del paciente, la planificación preoperatoria, tanto clínica como radiográfica, y el protocolo de tratamiento adecuado. Por último, es fundamental poder realizar un seguimiento al paciente, ya que, bajo los efectos de la anestesia local o regional, la alteración de la percepción está presente y es nula. Es importante que el cirujano dentista esté familiarizado con los factores de riesgo de lesión nerviosa (fig. 12).^3,6

Tratamiento

Existen diferentes maneras de realizar un tratamiento para poder revertir este tipo de lesiones nerviosas, lo que dependerá de la gravedad de la lesión que presente el paciente. Como se explicó en el apartado de clasificación, los tratamientos pueden ser muy variables, recurriendo a la microcirugía en casos de gravedad mayor.

Tratamiento no invasivo (farmacológico)

Ante la sospecha de compresión nerviosa durante la cirugía, se ha propuesto realizar una aplicación tópica de solución de esteroides intravenosos, por ejemplo 4 mg/mL de dexametasona durante 1 a 2 minutos. Si se observó directamente la sección del tronco nervioso, se deben administrar corticoides orales y derivar inmediatamente al especialista.⁸

Otro tipo de medicamento que puede ayudar con la neuropraxia o axonotmesis es el llamado Núcleo CMP Forte. Este tipo de medicamento aporta los nucleótidos específicos que intervienen en la síntesis de esfingomielina y glicerofosfolípidos, componentes principales de la vaina de mielina.

Otro tipo de medicamento que se utiliza para tratar dolores neuropáticos y lesiones nerviosas son las vitamina B₁, B₆ y B₁₂, las cuales, de acuerdo con la literatura, ayudan por sí solas a reducir los dolores neuropáticos, así como a tratar la neuropraxia o la axonotmesis; en conjunto tienen un efecto de sinergia para lograr un efecto mayor y positivo en el tratamiento de estas lesiones, considerando que la dosis de administración se determina de acuerdo con cada caso clínico especifico.¹²

Los fármacos que se utilizan para resolver este tipo de lesiones deben administrarse en conjunto con analgésicos si es que el paciente presenta dolor.

Tratamiento con terapia láser

En la actualidad puede usarse láser a bajas intensidades. Santos et al. evaluaron el efecto de la terapia con láser (780 nm, 157.5 J/cm², 90 segundos/punto y 5 sesiones a intervalos de 3 a 4 semanas) en la reacción neurosensorial de pacientes sometidos a cirugías orales y observaron una mejoría significativa entre sesiones en pacientes con un periodo posoperatorio corto de 30 días y pacientes con anomalías sensoriales persistentes en el posoperatorio tardío de 6 meses a 1 año (fig. 13).⁵

Tratamiento con microcirugía

Los tratamientos microquirúrgicos están indicados en su totalidad cuando se presenta una neurotmesis, es decir, cuando hay una completa interrupción de la conducción nerviosa que es dada por la sección del nervio involucrado. En términos generales, el objetivo de este tipo de cirugías es poder unir el nervio que fue seccionado para posteriormente comenzar con una terapéutica medicamentosa (figs. 14 y 15).⁹

Conclusiones

Es fundamental realizar de manera adecuada una buena anamnesis, así como también diagnosticar y evaluar a través de diferentes imágenes radiológicas la situación que presenta el paciente antes de poder abordar quirúrgicamente. Con esto es posible reducir o evitar las probabilidades del que el paciente sufra alguna lesión nerviosa en la etapa quirúrgica.

Si se presenta una lesión, se debe evaluar su gravedad, así como limitar mediante un examen clínico el área en la que se presenta. Una vez realizado lo anterior, es posible determinar el abordaje terapéutico, ya sea farmacológico no invasivo, terapéutico con láser o en su defecto, si el daño fue una sección, remitir con el especialista maxilofacial para que pueda realizar la cirugía correspondiente.

Referencias

1. Renton T, Van der Cruyssen F. Diagnosis, pathophysiology, management and future issues of trigeminal surgical nerve injuries. Oral Surg 2020;13(4):389–403. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1111/ors.12465
2. Radwan AM, Boxx C, Zuniga J. Post-traumatic injuries of the trigeminal and facial nerve. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2019;27(2):127–33. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.cxom.2019.05.009
3. Doh RM, Shin S, You TM. Delayed paresthesia of inferior alveolar nerve after dental surgery: case report and related pathophysiology. J Dent Anesth Pain Med 2018;18(3):177. Disponible en: http://dx.doi.org/10.17245/jdapm.2018.18.3.177
4. Kaleem A, Amailuk P, Hatoum H, Tursun R. The trigeminal nerve injury. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2020;32(4):675–87. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.coms.2020.07.005
5. Fernandes-Neto JA, Simões TMS, Batista ALA, Lacerda-Santos JT, Palmeira PTSS, Catão MHCV. Laser therapy as treatment for oral paresthesia arising from mandibular third molar extraction. J Clin Exp Dent 2020;12(6):e603–6. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4317/jced.56419
6. Leung YY. Management and prevention of third molar surgery-related trigeminal nerve injury: time for a rethink. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 19;45(5):233–40. Disponible en: http://dx.doi.org/10.5125/jkaoms.2019.45.5.233
7. Romsa B, Ruggiero SL. Diagnosis and management of lingual nerve injuries. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2021;33(2):239–48. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.coms.2020.12.006
8. García Blanco M, Lovaglio A, Puia SA. Protocolo racional farmacológico para el tratamiento inmediato de lesiones nerviosas odontológicas: Revisión bibliográfica y presentación de protocolo. Rev Fac de Odon UBA. 2018.
9. Markiewicz MR, Callahan N, Miloro M. Management of traumatic trigeminal and facial nerve injuries. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2021;33(3):381–405. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.coms.2021.04.009
10. Agbaje JO, Van de Casteele E, Hiel M, Verbaanderd C, Lambrichts I, Politis C. Neuropathy of trigeminal nerve branches after oral and maxillofacial treatment. J Maxillofac Oral Surg 2016;15(3):321–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1007/s12663-015-0843-9
11. Roccuzzo A, Molinero-Mourelle P, Ferrillo M, Cobo-Vázquez C, Sanchez-Labrador L et al. Type I Collagen-Based Devices to Treat Nerve Injuries after Oral Surgery Procedures. A Systematic Review. Appl Sci 2021;11(9):3927.
12. Ghasemi S, Babaloo A, Sadighi M, Torab Z, Mohammadi H, Khodadust E. Effect of vitamin B complex administration on pain and sensory problems related to inferior alveolar nerve damage following mandibular implant placement surgery. J Adv Periodontol Implant Dent 2022;14(1):13–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.34172/japid.2022.007

<CUADROS>

Causa	Prevalencia
Endodoncia	12.5%
Extracción	14%
Cirugía ortognática	27%
Patología oral	14%
Trauma	12.5%
Anestesia local o regional	2%
Implantes	11%
Sin causa aparente	7%

Cuadro 1. Prevalencia de las lesiones nerviosas en diferentes tratamientos.¹⁰

Síntoma	Descripción
Parestesia	Una sensación anormal, ya sea espontánea o provocada.
Anestesia	Ausencia completa de percepción de los estímulos, incluido el tacto
Disestesia	Una sensación anormal desagradable, ya sea espontánea o provocada.
Hiperalgesia	Aumento del dolor por un estímulo que normalmente provoca dolor.
Alodinia	Dolor debido a un estímulo que normalmente no provoca dolor.
Hipoestesia	Disminución de la sensibilidad a la estimulación.
Hiperestesia	Aumento de la sensibilidad a la estimulación.
Ageusia	Pérdida de la percepción del gusto.
Disgeusia	Alteración de la percepción del sabor.

Cuadro 2. Sintomatología que pueden presentarse durante una lesión nerviosa.¹¹

<FIGURAS>

Figura 1. Lesión nerviosa provocada por cirugía oral. Factores clínicos y radiológicos predictores de lesión nerviosa durante la cirugía del tercer molar inferior. Fuente: Gaceta Dental, 2011.

Figura 2. Nervio dentario inferior.⁹

Figura 3. Nervio lingual.

<Leyendas>

Nervio lingual

Cuerda timpánica

Nervio milohioideo

Ganglio submandibular

Nervio alveolar inferior

Figura 4. Neuropraxia, axonotmesis y neurotmesis.⁹

Figura 5. Identificación del área que presenta hiper o hiposensibilidad con unas pinzas de curación. Fuente: Oral Surg 2020;13(4):389–403.

Figura 6- Delimitación de la zona donde se presenta la lesión. Fuente: Oral Surg 2020;13(4):389–403.

Figura 7. Función subjetiva de la evaluación. Fuente: Oral Surg 2020;13(4):389–403.

Figura 8. Evaluación del toque ligero. Fuente: Oral Surg 2020;13(4):389–403.

Figura 9. Evaluación del toque ligero con un instrumental de punta. Fuente: Oral Surg 2020;13(4):389–403.

Figura 10. Evaluación presión contundente aguda con instrumental de punta. Fuente: Oral Surg 2020;13(4):389–403.

Figura 11. Evaluación presión contundente aguda con pinzas de curación abiertas. Fuente: Oral Surg 2020;13(4):389–403.

Figura 12. Evaluación imagenológica de diferentes terceros molares. Fuente: Acta Odontol Scand 2014;72(3):161-7.

Figura 13. Terapia láser para tratamiento de lesión del nervio dentario inferior.⁵

Figura 14. Tratamiento microquirúrgico con Axoguard para lesión del nervio dentario inferior. Fuente: Front Oral Maxillofac Med 2021;3:28.

Figura 15. La unión que genera la microcirugia con Axoguard. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2020;32(4):675–87.