Protocolo de atención frente a un accidente con punzocortantes
SÍNDROME DE LA DENTADURA SENCILLA EN PACIENTES PORTADORES DE PRÓTESIS TOTALES
AUTOR: Dra. Mary Badillo
Resumen
El desarrollo de la dentición humana es un proceso biológico continuo y extraordinariamente complejo. Con el tiempo se producen muchos cambios fisiológicos en la topogénesis y estructura de los dientes y maxilares, pero los cambios drásticos por causa de las patologías producen desbalances en el sistema estomatognático que afectan la salud oral y la salud general. La disfunción del sistema masticatorio puede producirse por tres factores: alteraciones de la oclusión dentaria, problemas neuromusculares y trastornos psicológicos. Dentro de los factores oclusales que causan disfunción masticatoria, se encuentra sin duda las pérdidas de piezas dentarias.
El edentulismo no sólo abarca una pérdida importante de la salud bucal y de todo el sistema gnático, sino que es un verdadero trauma para el paciente que lo sufre, tanto en su vida social como en su personalidad. Se deben tener en cuenta la importancia y las consecuencias de la pérdida de elementos naturales, ya que no solo son estéticas o funcionales, sino que también repercuten en el ser humano en su integridad psicológica. Es un estado de la salud bucal que corresponde a la ausencia de piezas dentarias y se clasifica en edentulismo parcial y edentulismo total. Las causas que lo producen son diversas, siendo las principales la caries dental y la enfermedad periodontal. La pérdida de dientes altera las funciones del sistema estomatognático, como son la masticación, la fonética y la estética. En el caso de la función masticatoria, puede conllevar a una variación de la dieta por parte de la persona, forzando a nuevas prácticas alimentarias determinadas por un mayor consumo de alimentos blandos y fáciles de masticar, lo que conduce a restricciones dietéticas y compromete el estado nutricional de la persona.
La odontología rehabilitadora se especializa en la realización de tratamientos en pacientes con alteraciones de cualquier nivel de complejidad devolviendo la función, estética y armonía del sistema estomatognático mediante el uso de prótesis dentales de tipo fijo, removible y/o total en remplazo a las piezas dentarias perdidas, buscando siempre una correcta oclusión; sin embargo, pueden existir prótesis mal adaptadas o deterioradas por su prolongado tiempo en boca, las cuales llegan a impedir la ingesta de alimentos de forma satisfactoria, produciendo daños estomatológicos (Gutierrez-Vargas, 2015).
Varios estudios han afirmado que el edentulismo, además de estar relacionado con el estado nutricional, también se asocia con los siguientes factores: calidad de vida, edad y género del paciente. La vinculación entre el edentulismo y la calidad de vida es confirmada por Dable et al., quienes observaron los efectos psicológicos de la pérdida de dientes en la calidad de vida y los cambios positivos de aquellos pacientes después de su rehabilitación protésica. Por otro lado, Murguiondo et al., demostraron que la calidad de vida está vinculada con la fonación. La investigación de Wennstrom et al., en una muestra de 1943 mujeres de 38 a 50 años, encontró que la pérdida de dientes naturales es directamente proporcional a la edad del individuo (Vanegas Avecillas, 2016).
Abstract
The development of the human dentition is a continuous and extraordinarily complex biological process. With time, many physiological changes occur in the topogenesis and structure of the teeth and jaws, but drastic changes due to pathologies produce imbalances in the stomatognathic system that affect oral health and general health. Masticatory system dysfunctions can be caused by three factors: dental occlusion disorders, neuromuscular problems and psychological disorders. Among the occlusal factors that cause masticatory dysfunction, there is undoubtedly the loss of teeth.
Edentulism not only encompasses a significant loss of oral health and of the entire gnatic system but also represents a real true trauma for the patients who suffer from it, both in their social life and in their personality. The importance and consequences of the loss of natural elements must be considered since its consequences are not only aesthetic or functional but also affect the human being in his psychological integrity.
Edentulism is a state of oral health that corresponds to the absence of teeth and is classified into partial edentulism and total edentulism. Its etiology is diverse, including mostly dental caries and periodontal disease. The loss of teeth alters the functions of the stomatognathic system, such as chewing, phonetics and aesthetics. Regarding the chewing function, it can lead to a variation in diet by the person, forcing new dietary practices determined with a greater consumption of soft and easy-to-chew foods, causing dietary restrictions, and compromising the nutritional status of the person.
Rehabilitation dentistry specializes in performing treatments in patients with alterations of any level of complexity, restoring the function, aesthetics, and harmony of the stomatognathic system through the use of fixed, removable and/ or total dental prostheses to replace the missing teeth, always looking for a correct occlusion. However, there may be poorly adapted or deteriorated prostheses due to their prolonged time in the mouth, which can prevent the intake of food satisfactorily, causing stomatological damage.1 (Gutierrez-Vargas Vanessa Lila, Leòn-Manco Roberto Antonio, Castillo-Anadamayo Esmeralda, 2015)
Several studies have affirmed that edentulism, in addition to being related to nutritional status, is also associated with the following factors: quality of life, age, and gender of the patient. The link between edentulism and quality of life is confirmed by Dable et al., who observed the psychological effects of tooth loss on quality of life and the positive changes in those patients after their prosthetic rehabilitation. On the other hand, Murguiondo et al. showed that quality of life is linked to phonation. Research by Wennstrom et al. in a sample of 1,943 women aged 38 to 50 years found that the loss of natural teeth is directly proportional to the age of the individual. 2 (Vanegas Avecillas Elizabeth, Villavicencio Caparò Ebingen, Alvarado Jimènez, Ordoñez Plaza Patricia., 2016)
INTRODUCCIÓN
Las lesiones producidas por prótesis son tan antiguas como el surgimiento de la prótesis misma, ya que, al principio, los prácticos en dicha materia solo se limitaban a la restauración mecánica de las piezas pérdidas, sin interesarse en la forma integral de estas y de las relaciones con el resto del organismo. Ya a mediados del siglo XX comienza a hablarse de cómo los aparatos protésicos producen alteraciones patológicas. Desde entonces se ha recalcado la importancia que tiene la confección de la aparatología de una forma correcta y de la necesidad de exámenes periódicos.
La mayoría de las lesiones e inflamaciones paraprotésicas se clasifica en agudas y crónicas. Las agudas son las que provocan las prótesis recién instaladas, tales como las úlceras traumáticas y los estados inflamatorios más generalizados. Las crónicas son las que provocan las prótesis después de un tiempo de instaladas; en este caso se incluyen hipertrofias marginales, épulis fisurado, estomatitis subprotésicas, etc.
Las prótesis totales constituyen una alternativa para la pérdida de la dentadura. Pero aun cuando son una buena solución, no están exentas de provocar daños. La susceptibilidad de los tejidos propiciada por el envejecimiento o los inadecuados estilos de vida pueden llevar a cambios importantes de las mucosas, reborde residual y, en especial, la aparición de lesiones que pueden variar desde las más simples hasta las malignas y causar gran problema de salud para las personas.
GENERALIDADES
Cuando las fuerzas oclusales sobrepasan la resistencia del asiento de la dentadura y provocan daño a la mucosa y resorción de los rebordes se le denomina síndrome de la dentadura sencilla.
A esta observación, Winkler menciona que estos cambios (hiperplasia papilar, fibrosa, atrofia ósea con hiperplasia fibrosa, trastornos temporomandibulares y resorción del reborde residual) en la cavidad oral son causados principalmente por los contactos oclusales desfavorables que tienden a desplazar o desajustar la dentadura.
HIPERPLASIA FIBROSA
Las prótesis mal ajustadas con rebordes de longitud excesiva o viejas que irritan el tejido vestibular tras reabsorberse el tejido alveolar pueden estimular la proliferación fibroblástica y la síntesis de colágeno. Estos procesos de hiperplasia son más frecuentes junto a los rebordes de la prótesis y tienden a ser multilobulados y difusos.
Cuando se deben a la intrusión de fijaciones de excesiva longitud, las lesiones suelen contener una depresión alargada con una úlcera lineal (fisura) en su base. Antiguamente la hiperplasia fibrosa se conocía como épulis fisurado (fig. 1).
CLÍNICA
La hiperplasia fibrosa inducida por prótesis dentales suele localizarse en el vestíbulo maxilar o mandibular anterior, donde se asocia con prótesis mal ajustadas, cuyos rebordes tienen longitud excesiva. El tejido hiperplásico suele formar lobulillos o pliegues y puede estar fisurado en el punto donde el reborde de la prótesis contacta con el tejido, en la base de las depresiones lineales. La mayoría de estas tumoraciones hiperplásicas es eritematosa debido a la zona ulceradas. A veces puede ser de coloración normal. Son siempre blandas, flácidas y móviles, y pueden aparecer en cualquier punto a lo largo de los bordes de la prótesis. La localización anterior es la más frecuente.
HISTOPATOLOGÍA
El epitelio estratificado de superficie es a menudo hiperplásico, mostrando acantosis con crestas interpapilares elongadas. A veces se observan zonas de ulceración, con las áreas ulceradas ocupadas por fibrina y leucocitos atrapados. El grueso del tejido está formado por tejido conjuntivo fibroso maduro hipocelular. Se sitúan fibroblastos fusiformes entre fibras de colágeno densas, según un patrón cicatricial. Cuando la hiperplasia fibrosa se extiende al labio y la mucosa bucal, pueden identificarse lobulillos de glándulas salivales menores que generalmente presentan degeneración acinar y dilatación ductal con infiltrado de células inflamatorias (sialadentis esclerosante crónica).
TRATAMIENTO
La hiperplasia fibrosa inflamatoria difusa asociada con irritación por prótesis dentales no se resuelve completamente por sí sola, aunque se corrija la irritación o se retire la prótesis. Las lesiones suelen disminuir de tamaño al retirar, modificar o recolocar la prótesis debido a la reducción de la inflamación.
El componente fibroso permanente ya formado se mantendrá, produciendo una zona irregular e inestable de tejido blando. Para que la nueva prótesis resulte satisfactoria debe extirparse por completo toda masa fibrosa residual antes de su fabricación.
HIPERPLASIA PAPILAR
Algunas prótesis maxilares flojas y mal ajustadas desencadenan una respuesta hiperplásica del tejido de la bóveda palatina. Esta respuesta es aún más intensa si la prótesis se ha realizado con la técnica denominada descarga de alivio palatino que ejerce una presión negativa sobre el paladar. El tejido palatino responde produciendo numerosas y pequeñas áreas de hiperplasia fibrosa focal eritematosa cuya superficie recuerda a la de un papiloma (fig. 2).
CLÍNICA
La hiperplasia papilar inflamatoria afecta solo a la bóveda del paladar y raramente progresa hacia la cresta alveolar. Esta es una observación clínica importante, ya que el carcinoma verrucoso, una proliferación epitelial agresiva, suele afectar a la cresta alveolar y al vestíbulo, y puede extenderse al paladar, remedando una hiperplasia papilar.
La hiperplasia papilar inflamatoria suele aparecer bajo prótesis totales, pero a veces surge bajo la cobertura palatina de prótesis parciales. Los nódulos hiperplásicos tienen habitualmente un diámetro de 3 a 4 mm, formando un patrón en “empedrado” que recuerda a un campo de hongos rojizos confluyentes. Al explorar con un instrumento dental se observa que cada pólipo se inserta por separado.
HISTOPATOLOGÍA
Los cortes histológicos presentan un evidente aspecto polipoide, con múltiples nódulos redondeados y lisos, recubiertos por epitelio plano. En la zona de confluencia de las bases de dos proyecciones papilares, el epitelio suele mostrar intensa hiperplasia y acantosis con crestas interpapilares elongadas y anastomosadas.
Las células epiteliales no muestran rasgos citológicos atópicos. La respuesta hiperplásica no se limita al tejido conjuntivo fibroso, sino que afecta también al epitelio que lo recubre. Las proyecciones polipoides son sostenidas por un núcleo denso de tejido conjuntivo fibroso. Por todo el tejido conjuntivo existen dispersas células inflamatorias mononucleares. El componente inflamatorio es muy variable, pudiendo ser mínimo en algunos casos.
TRATAMIENTO
El tejido hiperplásico debe ser eliminado antes de realizar una nueva prótesis maxilar parcial o total. La extirpación de dicho tejido puede realizarse con un bisturí, una fresa montada sobre un instrumento rotatorio, electrocoagulación o cirugía con láser (Deguchi, 1995).
ATROFIA ÓSEA CON HIPERPLASIA FIBROSA
Largo fue el camino transitado por los profesionales en busca de una estabilidad y confort adecuado para el paciente portador de una prótesis total removible. A pesar de los avances, las prótesis siguen ocasionando diversos tipos de trastornos, muchos de ellos asociados con falta de mantenimiento y controles, intrusismo y descuidos profesionales.
La atrofia ósea con hiperplasia fibrosa es una lesión de tipo inflamatorio de crecimiento lento y generalmente asintomática, considerada como un aumento celular proliferativo no neoplásico en respuesta a la acción de agentes físicos. Estos pueden ser traumatismos crónicos de baja intensidad generalmente resultantes de prótesis totales o parciales mal adaptadas o fracturadas, prótesis antiguas, dientes fracturados con bordes cortantes, diastemas, mala higiene bucal, procedimientos yatrógenos, entre otros.
A grandes rasgos, pueden producir alteraciones periféricas a las prótesis (tejidos periprotésicos) como úlceras, épulis fisurado, hiperplasia etc; lesiones en el terreno mucoso de soporte subplaca como las palatitis o lesiones papilomatosas, con o sin micosis sobreagregada, que dan origen a otras alteraciones. Pero cuando estas placas protésicas apoyadas sobre el terreno mucoso que las soportan reciben cargas sectorizadas e inadecuadas, ejercen sobrecompresión en las mucosas, absorbidas finalmente por el reborde óseo remanente.
Todo hueso sometido a una presión se reabsorbe, consecuentemente se da la pérdida del hueso llegando por último a atrofia ósea por causa de sobrecompresión protésica. Estas atrofias llevan el nombre del lugar donde se encuentran y a su vez pueden estar categorizadas dependiendo del nivel de pérdida o reabsorción ósea tomando como referencia distintos parámetros, ya sea mucosos, óseos, etc. (fig. 3).
Las bases protésicas apoyadas sobre las porciones edéntulas de los maxilares traen aparejado indefectiblemente la pérdida ósea de altura. La edad del paciente tiene una importancia fundamental que debe tenerse en cuenta debido a que las reabsorciones son inevitables y en huesos jóvenes es mayor (tomando en consideración que el pronóstico de pérdida ósea producida por una prótesis a lo largo de 10 años no es lo mismo en un paciente de 60 o 70 años que en uno de 30 o 40 años).
En un paciente adulto mayor con pérdida total de las piezas dentarias del maxilar superior (desdentado total del maxilar superior) muchas veces hay permanencia de los dientes anteroinferiores, o bien, siguiendo el consenso mundial de resolución protésica en desdentados totales (desdentado total maxilar superior e inferior). Las reabsorciones producidas por estos dos tipos de estados bucales son más significativas en el sector anterosuperior, dando lugar a la atrofia paraprotésica premaxilar.
El agente causal en una prótesis total, en donde la primera consecuencia irreversible evidente es una atrofia ósea y a partir de allí se comienzan a sumar otras alteraciones.
ETIOLOGÍA
Pacientes portadores de una prótesis completa superior antagonizando dolo en el sector anterior, ya sea por falta de prótesis en la zona edéntula bilateral posterior o si esta existe, no ocluye; en pacientes desdentados totales en maxilar superior e inferior portadores de una sobredentadura inferior donde los sectores posteriores están en desoclusión.
CLÍNICA
Pérdida exagerada de la tonicidad del labio superior donde el bermellón del labio superior queda por detrás de las narinas en una vista de perfil. El labio inferior se ve abultado, pero realmente conserva su posición original. Pérdida de altura ósea en la zona edéntula posteroinferior.
TRATAMIENTO
El tratamiento de estas alteraciones consiste en dos opciones: (1) prótesis convencionales totales y (2) prótesis implanto-asistidas (Farina 2012).
RESORCIÓN DEL REBORDE RESIDUAL
La reabsorción del reborde residual es un proceso de pérdida ósea que se presenta en todos los pacientes, con una considerable variación interindividual en el grado de pérdida de hueso debido al uso de prótesis totales, siendo cuatro veces mayor en la mandíbula que en el maxilar. Las consecuencias de la reabsorción del reborde alveolar residual son un problema tanto para el paciente como para el rehabilitador.
En el hueso alveolar se presenta remodelación constante en relación con las fuerzas oclusales. Al reducirse las fuerzas oclusales, el hueso alveolar se reabsorbe, disminuyendo su altura y el grosor de las trabéculas; también podemos encontrar un adelgazamiento de la cortical con incremento de la porosidad, produciéndose esclerosis ósea, consecuencia de una mayor mineralización de la estructura ósea, que incrementa la dureza y disminuye la elasticidad, con probabilidad de fractura.
Esto explica el relativo aumento de la densidad radiográfica en los pacientes de edad avanzada.
En los adultos mayores el tejido óseo puede verse afectado con gran severidad (fig. 4).
El proceso de remodelación ósea constante que ocurre normalmente durante toda la vida, y que en el adulto conserva un equilibrio entre la reabsorción ósea y la reposición de hueso, se ve alterado con los años por causas celulares y/o hormonales, predominando a partir de la sexta década de la vida la reabsorción sobre la formación ósea.
Según lo afirmado por Holt R. y Roberts G. (2010), los cambios óseos son más dramáticos en las mujeres posmenopáusicas y en los hombres mayores de 70 años. En la mujer mayor, después de la menopausia se produce una disminución de las concentraciones de estrógeno y alteraciones de los mecanismos de absorción y metabolismo del calcio, lo que produce mayor secreción de hormona paratiroidea, incrementando la reabsorción ósea con el fin de mantener calcio sérico.
La consecuencia es un hueso de menor densidad (osteoporosis), especialmente del hueso esponjoso, aun cuando también se ve alterado el hueso cortical. Se ha demostrado que a nivel mandibular existe una correlación positiva entre osteoporosis y maxilares severamente reabsorbidos con rebordes maxilares en filo de cuchillo.
La pérdida dentaria induce a la reabsorción de la cresta alveolar, disminuyendo en altura los rebordes de los maxilares, lo que ocurre progresivamente en el tiempo, de modo que es más grave mientras más prematuras sean las extracciones (Novillo, 2016).
Diversos estudios muestran la reabsorción ósea en pacientes edéntulos. Se ha comparado la reabsorción entre pacientes portadores y no portadores de prótesis totales. En dichos estudios se han realizado mediciones en modelos de estudio y se ha observado que los pacientes portadores de prótesis totales presentaron menores niveles de rebordes alveolares que aquellos pacientes que no recibieron ningún tratamiento protésico. También se ha encontrado que hay un mayor grado de reabsorción del reborde residual en el hueso mandibular que en el maxilar (fig. 5).
Diversos autores han realizado estudios usando cefalometría y densitometría ósea, lo que ha evidenciado que la relación entre el grado de reabsorción del hueso mandibular y maxilar es cuatro a uno, respectivamente.
La explicación de que la mandíbula responda de distinta manera que el maxilar a las fuerzas transmitidas por la prótesis sería la diferencia en superficie de soporte y la diferente forma entre ambos rebordes residuales, además el paladar duro juega un rol importante en el soporte de la prótesis superior, Se afirma que la pérdida de reborde residual es más rápida el primer año de uso de prótesis.
La reabsorción de los rebordes residuales en los portadores de prótesis totales genera una reducción de dimensión vertical, una rotación mandibular anterior y un incremento del prognatismo mandibular por el adelantamiento del mentón en relación a los tejidos superiores de la cara.
La reabsorción ósea que se genera en los rebordes alveolares residuales corresponde a un proceso crónico, progresivo e irreversible que aparece en todos los pacientes con cierto grado de edentulismo.
Se ha evidenciado que el uso de prótesis removibles inmediatamente después de una extracción dental es un factor de riesgo para la reabsorción del reborde residual, el cual se produciría de manera más veloz.
Se indica además que la reabsorción aumentaría con el uso de prótesis desajustadas y en mal estado, y, con el uso de las prótesis las 24 horas del día. Se ha observado que existen diferencias entre la cantidad y velocidad con que se reabsorbe el hueso alveolar.
Estas diferencias y velocidad con que se reabsorbe el hueso alveolar se han atribuido a diversos factores tales como la edad, sexo, anatomía facial, existencia de parafunciones, estado de salud general, estado nutricional y enfermedades sistémicas, entre otras.
La importancia de la reabsorción del reborde residual en la satisfacción de los pacientes portadores de prótesis ha sido estudiada por diferentes investigadores. Huumon en el año 2012 asoció el grado de reabsorción con una disminución de la capacidad masticatoria, menor estabilidad y reducción de la satisfacción con las prótesis. nte los factores que influyen sobre la reabsorción de reborde residual, son de especial importancia para el odontólogo el tiempo que el paciente es desdentado y la influencia de las prótesis dentales sobre la reabsorción ósea.
Extraoralmente, estos cambios se visualizan con una estética comprometida del rostro tanto por presentar una disminución del rostro como por presentar una disminución del tercio inferior de la cara o un adelantamiento del mentón (Bustamante, 2013).
PROCESO DE REABSORCIÓN EN PROSTODONCIA TOTAL
En el hueso alveolar se presenta remodelación constante en relación con las fuerzas oclusales.
Al reducirse las fuerzas oclusales, el hueso alveolar es reabsorbido, disminuyendo su altura y el grosor de las trabéculas; también podemos encontrar un adelgazamiento de la cortical con incremento de la porosidad, produciéndose esclerosis ósea, consecuencia de una mayor mineralización de la estructura ósea, que incrementa la dureza y disminuye la elasticidad, con probabilidad de fractura.
Esto explica el relativo aumento de la densidad radiográfica en los pacientes de edad avanzada.
REBORDE RESIDUAL
El reborde residual está formado por mucosa de soporte de la dentadura, la submucosa, el periostio y el hueso alveolar residual subyacente. El hueso residual es la porción del proceso alveolar que permanece después de haber perdido los dientes. Cuando el proceso alveolar se hace edéntulo por dicha pérdida, los alveolos que contenían las raíces de los dientes se llenan con hueso nuevo. Este proceso alveolar se convierte en reborde residual, que es la base para las dentaduras.
Después de la extracción dental y el uso de dentaduras completas se producen diversos cambios en el hueso residual. Este se debe a tres factores.
1. La función modifica la estructura interna del hueso.
2. La presión tiende a causar resorción ósea.
3. En algunos casos, la tensión puede estimular la formación ósea.
El hueso alveolar que soporta los dientes naturales recibe cargas de tensión a lo largo de un área grande de ligamento periodontal. El reborde residual edéntulo recibe cargas verticales, diagonales y horizontales aplicadas por la dentadura, con una superficie más pequeña que la total de los ligamentos periodontales de todos los dientes naturales que hubo antes.
La experiencia clínica resalta los límites de adaptación del sistema masticatorio, que muchas veces son notables. Por otra parte, en los pacientes edéntulos se observa que los tejidos de soporte se adaptan muy poco a los requerimientos o demandas funcionales. En relación con los pacientes edéntulos, uno de los pocos hechos bien establecidos es que el uso de dentaduras está acompañado casi invariablemente por una pérdida ósea indeseable (fig. 6).
La magnitud de esto último es muy variable y se sabe poco acerca de qué factores son más importantes para las variaciones observadas. Con respecto a la pérdida inevitable de hueso residual se han propuesto dos conceptos:
1. La reducción ósea progresiva variable es consecuencia directa de la pérdida de las estructuras periodontales.
2. La pérdida de hueso residual no necesariamente se debe a la extracción de un diente, sino que depende de una serie de factores poco entendidos.
ÉPULIS POR PRÓTESIS MAL ADAPTADA
La hiperplasia de los tejidos blandos subyacentes o alrededor de una dentadura completa es el resultado de una respuesta fibroepitelial al uso de tales prótesis.
Con frecuencia es asintomática y puede estar limitada a los tejidos que rodean los bordes de las dentaduras en las regiones palatina, vestibular o lingual; también puede ocurrir en todo el reborde residual o en parte de este. Su etiología es multifactorial y enseguida enumeramos las posibles causas.
1. Cambios en los alveolos después de las extracciones.
2. Traumatismo derivado del uso de dentaduras artificiales.
3. Reducción gradual del reborde residual.
4. Cambios en el perfil del tejido blando y en la función de la ATM.
5. Cambios en las proporciones relativas de maxilar y mandíbula.
6. Hábitos y tiempo de uso de la prótesis.
7. Diversas fuerzas aberrantes a las cuales están sometidas los tejidos de soporte (p. ej., ejemplo, los dientes naturales anteroinferiores opuestos a una dentadura completa superior), incluyendo movimientos mandibulares parafuncionales. 8. Fuerzas excesivas sobre segmentos limitados de los arcos dentales, debido a carencia de contactos de equilibrio en las posiciones mandibulares excéntricas.
La hiperplasia que ocurre alrededor del borde de una dentadura artificial puede ser un crecimiento fibroso conocido como épulis fissuratum. Esto tiene lugar en la mucosa libre que reviste el surco o en la unión de la mucosa insertada y la libre.
Aparentemente se desarrolla como resultado de irritación crónica causada por dentaduras mal ajustadas o sobreextendidas. No obstante, dado que los rebordes residuales se resorben, hasta la prótesis mejor ajustada gradualmente desarrollan sobreextensión como resultado de asentarse en diferentes posiciones sobre el asiento basal.
El examen clínico revela que por lo general estos tejidos están hiperémicos e inflamados. Lo indicado es la escisión quirúrgica del épulis fissuratum, pero solo después de prescribir un periodo de reposo del tejido para reducir el edema.
La experiencia demuestra que conviene aconsejar a los pacientes que den descanso a los tejidos irritados o sobrecargados (no usando las dentaduras, con reducción por parte del dentista de las aletas ofensivas) e instituir un programa de masaje vigoroso y regular sobre el sitio lesionado (fig. 7).
DISFUNCIÓN MANDIBULAR ASOCIADA A PRÓTESIS TOTAL
Numerosos autores afirman que la eficacia dental desigual debida a la pérdida o falta parcial de dientes o un tratamiento prostodóntico incorrecto puede ocasionar dolor y disfunción de la ATM y hasta producir cambios degenerativos en las articulaciones. Los informes clínicos publicados sobre los trastornos funcionales del sistema masticatorio han incluido portadores de dentaduras.
Es posible que las dificultades de estas personas hayan comenzado con anterioridad a la pérdida de los dientes afectados. Sin embargo, también hay indicios que la falta de uniformidad en la calidad de la prótesis es un factor importante del desarrollo de signos y síntomas de trastornos temporomandibulares, ya que tales signos y síntomas con frecuencia se reducen de forma significativa después de la inserción de nuevas prótesis totales.
Aunque aún no se ha explicado con claridad la relación entre la oclusión y la enfermedad articular degenerativa (EAD; fig. 8), el dentista tiende a creer que una dentición afectada o mal atendida obviamente aplica una carga sobre las articulaciones temporomandibulares. Se ha señalado que los portadores de dentaduras sufren EAD con mayor frecuencia que las personas con todos sus dientes naturales, pero esto puede tener mayor relación con la edad que con el estado de la dentición.
Se ha propuesto la hipótesis de que la EAD es un proceso y no una entidad patológica. El proceso implica cambios articulares que pueden causar desequilibrio en adaptación y degeneración debida a alteraciones en las demandas funcionales o en la capacidad fisiológica de las articulaciones.
Los investigadores han encontrado fuertes indicios de que los factores puramente dentales son muy importantes en la etiología de la enfermedad articular degenerativa de los cóndilos mandibulares.
Está bien fundamentado el hecho de que las enfermedades degenerativas afectan a las articulaciones mandibulares; no obstante, se debe apreciar que, con frecuencia, los trastornos degenerativos aparecen en la edad adulta y dado que la mayoría de los portadores de dentaduras son adultos, el tratamiento de tales problemas concierne en gran parte al dentista. La experiencia clínica y estudios a largo plazo indican que la aplicación de principios prostodónticos sanos acompañados con tratamiento de soporte adecuado por lo general conviene para proporcionar confort en estos pacientes(Sàez Carrieral, 2008).
CONCLUSIONES
Las existencias de problemas bucales asociados a prótesis totales tienden a aumentar por un escaso o nulo control periódico por parte de un especialista o por una incorrecta elaboración, uso y cuidado de esta. Podemos concluir que en una rehabilitación protésica total, la oclusión bibalanceada y el diseño de esta es la clave para cumplir los tres principios básicos de prótesis total (estabilidad, soporte y retención).
Es de vital importancia conocer todas aquellas lesiones en la mucosa bucal, al igual que las enfermedades, que afectan la salud general de cualquier individuo, siendo progresivas y acumulativas, con consecuencias complejas.
En el uso de prótesis totales son muy importantes la prevención y la educación sobre los factores que contribuyen a la aparición de lesiones. Se necesitan hacer con frecuencia exámenes minuciosos a ese grupo poblacional, tanto por el especialista en prótesis como por el cirujano dentista de práctica general, para detectar a tiempo cualquier alteración de este tipo.
Debe tomarse en cuenta que al realizar un análisis de la presencia de lesiones en relación con el tiempo de uso de las prótesis, se observa que aparentemente esta variable constituye un factor de riesgo en la aparición de las lesiones mucosas. Se establece que, a partir de los 6 años de uso, el riesgo de alteraciones se incrementa, duplicándose a partir de los 16 años.
El análisis de regresión indica que aquellas personas con prótesis en mal estado con deficiencia de higiene tienen un riesgo de más de seis y cuatro veces, respectivamente, de tener algún tipo de lesión por prótesis, independiente de la edad, sexo, tiempo de uso o algún hábito.
Tener en cuenta todos estos factores determinará en parte el éxito de una prótesis dental, la cual debe cumplir con una buena adaptación de los tejidos, un bibalanceo correcto y revisiones periódicas por parte del especialista.
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