RETENEDORES MÁS COMUNES
USO DE RETENEDORES MÁS COMUNES EN UNA PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE
CD.EPB.TPD.MARY CARMEN BADILLO TENORIO
Una de las principales características del tratamiento protésico es que una gran proporción de los aspectos técnicos se realiza en el laboratorio dental por técnicos especializados. Por consiguiente, los laboratorios y los técnicos dentales tienen una importancia fundamental en la producción de prótesis y la calidad del tratamiento protésico depende en gran medida de la calidad del trabajo de laboratorio.
En un estudio realizado sobre las funciones en odontología restauradora se observó que la forma más común en que los odontólogos ordenan las prótesis parciales removibles (PPR) al laboratorio es mediante el escrito simple. Se reciben impresiones de alginato sin vaciar para obtener los modelos donde se confeccionarán las PPR. Ninguno de los laboratorios encuestados recibe los modelos montados en articulador y los odontólogos no realizan descansos para los topes de los retenedores (ganchos) cuando confeccionan PPR. Es obligación del odontólogo conocer los materiales de impresión que se utilizan para que el trabajo empleado en el tratamiento con PPR sea correcto y, además, conocer el tipo de anclaje que se utilizará para dicha PPR. Un correcto análisis de diseño compete tanto al odontólogo como al técnico dental.
En un estudio comparativo de estructuras metálicas para PPR diseñadas y ejecutadas por laboratorios dentales se observó gran variación en los diseños, no coincidiendo ninguno. Por lo tanto, se sabe que no hay un patrón o mecanismo que determine saber elegir, diseñar y colocar tipos de retenedores (ganchos) y demás componentes en una PPR. Ninguno de ellos era biológicamente adecuado y todos provocaron en mayor o en menor grado problemas periodontales al paciente. Se infiere que es necesario proporcionar instrucciones precisas al laboratorio sobre qué tipo de retenedores colocar en cada caso, así como qué tipo de conectores mayores, menores, sillas protésicas, realización de planos guías, etc., y enviar los modelos de trabajo montados en articulador y con las preparaciones previas.
La elaboración y diseño de la estructura y demás componentes de la PPR es tradicionalmente delegada al laboratorio dental comercial en la práctica dental moderna y las escuelas raramente suministran experiencia práctica en las técnicas de construcción de estructuras, resultando en que la mayoría de los odontólogos tengan poco conocimiento de los procedimientos requeridos para producir estructuras de calidad. La combinación de estos dos factores conduce a una situación en que el odontólogo por lo general delega al laboratorio dental el diseño y la construcción de la PPR. El diseño requiere directamente del clínico, por lo que podría ser ilegal pedirle al laboratorio que diseñe la estructura de la PPR.
El papel de la PPR en la solución de este problema radica en que las características del diseño y la elección del tipo de retenedor para PPR se hagan saber luego de un cuidadoso análisis y diseño de estas.
One of the main characteristics of prosthetic treatment is that a large proportion of the technical aspects are carried out in the dental laboratory by specialized technicians. Consequently, dental laboratories and dental technicians are vital to the production of prostheses and the quality of the prosthetic treatment is highly dependent on the quality of laboratory work.
In a study that analyzed the role of restorative dentistry, it was observed that the most common way for dentists to order the PPR to the laboratory is simply in writing. Alginate impressions without emptying are received to obtain the models where the PPR will be made. None of the surveyed laboratories received the models mounted on the articulator. Dentists do not include brackets for the retainer (hooks) when ordering PPR. It is the responsibility of the dentist to familiarize him or herself with the impression materials used in the treatment with PPR, and furthermore, to know the type of anchor that he will use for said PPR. A correct design analysis is the purview of both the dentist and the dental technician.
In a comparative study of metallic structures for PPR designed and executed by dental laboratories, a great variation in the designs was observed, none of which were the same. This is evidence that there is no pattern or guideline that specifies how to choose, design and place different types of retainers (hooks) and other components in a PPR. None of them was biologically adequate and all of them resulted, in greater or lesser degree, in periodontal problems for the patient. This shows that it is necessary to give precise instructions to the laboratory on what type of retainer to use in each case, the kind of major and minor connectors, prosthetic chairs, realization of guide plans, etc., and send the working casts mounted on the articulator and with the adequate provisions.
The elaboration and design of the structure and other components of the PPR is traditionally delegated to the commercial dental laboratory in modern dental practice and schools rarely provide practical experience in structural construction techniques, resulting in most dentists having little knowledge of the procedures required to produce quality structures. The combination of these two factors leads to a situation where the dentist usually delegates the design and construction of the PPR to the dental laboratory. The design requires direct instructions from clinician, so it could even be illegal to ask the laboratory to design the PPR structure.
The role of PPR in solving this problem is that the design characteristics and the choice of retainer for PPR are made known after their careful analysis and design.
La rehabilitación con prótesis parcial removible sirve para restaurar la función masticatoria, la fonética y la estética, así como para prevenir un deterioro grave de los dientes remanentes. Su ámbito de aplicación es la rehabilitación de arcadas parcialmente edéntulas (acortadas o con una brecha edéntula). En los países angloamericanos se utiliza habitualmente la clasificación de brechas edéntulas de Kennedy (1932), que establece una división topográfica de los espacios edéntulos referida a una sola arcada. Antes de que se popularizaran las rehabilitaciones con implantes, el tratamiento habitual para restaurar brechas edéntulas era la colocación de una prótesis parcial.
En la actualidad, en Europa son pocos los pacientes adultos que utilizan una prótesis parcial (sólo entre el 13y el 19%), siendo Alemania el país con el porcentaje más elevado (24%) después de Inglaterra (29%). Suecia es el país que registra el menor número de prótesis parciales, con sólo un 13% de pacientes que las utilizan.. Sin embargo, en América Latina la rehabilitación protésica con prótesis parcial removible es una alternativa válida para el 95% de la población, por lo que el especialista debe ser capaz de manejar la información referente al tema entregando soluciones que cumplan con objetivos que sean claros y contundentes. ¿Cuáles son esos objetivos?
Devolver la estética, recuperar la función y conservar el remanente biológico que se ha perdido por diversas causas.
Dentro de la rehabilitación protésica convencional del paciente desdentado parcial es necesario recorrer etapas para llegar a obtener un correcto diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. Todo esto llevará a planificar aquellas modificaciones necesarias para poder diseñar provisoriamente el futuro elemento mecánico junto con sus elementos de anclaje, como retenedores con sus respectivos componentes, obligándonos a manejar una serie de conceptos básicos para el logro del éxito en la rehabilitación.
Cuando se lleva a cabo la rehabilitación de un paciente parcialmente desdentado, no se puede pensar siquiera en hablar de los retenedores, apoyos o a las contenciones trabajando de forma separada e individual. El conjunto de todos estos elementos mecánicos trabaja de forma unida, influyendo así en la estabilidad de la prótesis y estabilidad dentaria. A este conjunto de componentes o elementos se le denomina elemento de anclaje.
Se define como anclaje a aquella propiedad del elemento mecánico o prótesis que le permite cumplir con su función gracias a la capacidad de permanecer en su sitio, equilibrando bioestáticamente las fuerzas funcionales y no funcionales que actúan sobre él. Los elementos de anclaje son aquellos componentes del elemento mecánico que unen las sillas a los dientes pilares que han sido seleccionados para ello, permitiendo alcanzar la estabilidad de la prótesis, junto con el rol que jugarán los estabilizadores o elementos de retención indirecta y los conectores mayores y menores:
En la rehabilitación del paciente parcialmente desdentado mediante prótesis removible se utilizan sobre todo elementos mecánicos extracoronarios, tales como retenedores directos e indirectos, que aseguran la permanencia de la prótesis en su sitio de trabajo cuando el portador protésico coma, converse, etc.
Todos los retenedores (ganchos) deben poseer retención, es decir, la capacidad del elemento mecánico (la prótesis) de permanecer en su sitio de trabajo, ante la acción de fuerzas extrusivas aplicadas directamente o ante la acción indirecta de fuerzas intrusivas originadas en el proceso masticatorio en lugares alejados.
La retención en la prótesis parcial removible se logra, por una parte, diseñando elementos mecánicos sobre los dientes pilares, llamados retenedores y, por otra, logrando el ajuste de la base protésica a la mucosa residual.
Retenedor utilizado en brechas limitadas, es decir, en prótesis dentosoportadas. El apoyo oclusal se ubica por mesial o distal del diente pilar, dependiendo de la topografía (fig. 1). El apoyo oclusal debe ir cercano a la silla. Su principio de acción radica en el uso de zonas retentivas, ubicadas en las caras vestibulares o linguales de los dientes pilares. La calibración es a 0.25 a 0.50.
En extremos libres, actuando negativamente en el diente pilar.
Retenedor utilizado en prótesis de extremo libre unilateral o bilateral (fig. 2). El descanso u apoyo oclusal debe estar situado distante a la brecha. Se utiliza en caninos y premolares, sin retención en su cara distal; también se usa en dientes anteriores de casos de dentosoporte. Posee un gran recorrido elástico y un gran campo de retención. Tiene una trayectoria estética favorable y su calibración es a 0.25.
Estas incluyen creación de espacios huecos entre el conector menor la silla; en molares por la longitud del brazo; amplio recubrimiento del diente por el brazo tan largo; fácil deformación; y retención de alimento en la zona del conector menor.
Retenedor utilizado en extremo libre unilateral o bilateral (fig. 3). Como posibilidad o prevención en una clase III de Kennedy. Su apoyo en mesial funciona como una prolongación indirecta de la silla. Su brazo de retenedor guía y estabiliza la prótesis. Su calibración es a 0.25 a 0.50.
El tope alejado de la silla resulta ser inestable.
Se usa en molares posteriores aislados que presentan la zona retentiva ideal, cercana a la silla protésica. Tiene un largo recorrido elástico, con alta capacidad de retención. Utiliza caras vestibulares o palatinas (linguales) y puede llevar un apoyo oclusal mesial o apoyo por mesial y distal del diente pilar. En ocasiones estos apoyos pueden ir unidos. Su calibración es a 0.50 a 0.75.
La corona clínica queda ampliamente recubierta y existen zonas retentivas mayores. Es susceptible a deformación debido a lo largo del retenedor. En mordida cerrada, origina contactos prematuros, y recubre la zona distal de los últimos dientes de la arcada.
El retenedor Bonwill es básicamente la unión de dos retenedores circunferenciales simples, por la zona de los apoyos oclusales (fig. 4).
Está indicado en brechas grandes anteriores, es decir, en clase IV de Kennedy; y en edentación unilateral, clase II de Kennedy. Su calibración dependerá de un caso a otro, dado el uso de dos dientes vecinos, que pueden ser premolares o molares, superiores o inferiores.
Estas incluyen falta de espacio en la zona interproximal; dientes periodontalmente disminuidos; y retención excesiva.
Descrito por Arthur J. Krol. En la literatura se puede encontrar de distintas formas, ya sea como RPI o como RPA (que corresponde a una modificación del DPI). Según Krol, el DPI consta de descanso oclusal (D), placa proximal (P) y barra en I (I). Por su parte, el RPI consta de apoyo mesial (R), placa proximal (P) y barra en I (I).
El retenedor DPI requiere de un descanso oclusal, por mesial del diente pilar.
En cuanto a la placa proximal, está ubicada por distal del diente pilar y requiere de la preparación de un plano guía, ubicado idealmente a nivel del tercio oclusal.
Debe extenderse hacia lingual, lo suficiente para que esta placa proximal, junto con el conector menor (mesial) impidan la migración lingual del diente.
El grosor de la placa proximal debe ser de 1 mm aproximadamente, con una altura de 2 a 3 mm y unirse a la silla en ángulo recto. La barra en I se origina en la silla protésica, alejada por lo menos 3 mm de la encía libre del diente pilar. Debe relacionarse con el diente en una superficie de contacto de 2 mm en relación con la línea media o hacia mesial, nunca hacia distal de este.
Está indicado en dientes pilares vecinos a extremo libre.
Está contraindicado en diente inclinado hacia lingual y cuando hay profundidad vestibular insuficiente que impida ubicar el retenedor en I.
Conclusiones
En la mayoría de las prótesis elaboradas se ha detectado que una gran parte de los odontólogos y técnicos dentales no manejan más allá del retenedor circunferencial simple y el Roach, incluso colocándolos con conceptos errados, sin fundamentos lógicos y científicos.
En este trabajo se han analizado varios tipos de retenedores revisando su diseño, indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas, lo que debe generar un cambio en el pensamiento del odontólogo y técnico dental para ampliar las posibilidades de seleccionar uno de ellos para un caso determinado.
Con dicha información, más el análisis y diseño vectorial, y el uso correcto del paralelógrafo, tanto el odontólogo general como el técnico dental podrán entrar en la etapa del diseño de la futura prótesis removible, entregando trabajos que cumplan con características ideales, devolviendo al paciente estética, función y conservación del remanente biológico.
El papel de la PPR en la solución de este problema radica en que las características del diseño y la elección del tipo de retenedor para PPR se hagan saber luego de un cuidadoso análisis y diseño de estas.
Referencias
Bergman B, Hugoson A, Olsson CO. A 25-year longitudinal study of patients treated with removable partial dentures.
J Oral Rehabil 1995;22:595-599.
Budtz-Jørgensen E. Restoration of the partially edentulous mouth – a comparison of overdentures, removable partial dentures,
fixed partial dentures and implant treatment. J Dent 1996;24:237-244.
Budtz-Jørgensen E, Isidor F. A 5-year longitudinal study of cantilevered fixed partial dentures
compared with removable partial dentures in a geriatric population. J Prosthet Dent 1990;64:42-47.
Chandler JA, Brudvik JS. Clinical evaluation of patients eight to nine years after placement of removable partial dentures.
J Prosthet Dent 1984;51:736-743.
Curtis DA, Curtis TA, Wagnild GW, Finzen FC. Incidence of various classes of removable partial dentures. J Prosthet Dent
