Reconstrucción dental posterior a un tratamiento de endodoncia

Reconstrucción dental posterior a un tratamiento de endodoncia

AUTOR: Luis A. Santana González

Resumen

Podemos realizar distintos tratamientos para rehabilitar un diente con endodoncia, empezando por la parte más conservadora, como sería la colocación de una restauración con resina convencional, hasta tratamientos más invasivos, con la colocación de un endoposte y reconstrucción de muñón. La elección del mejor tratamiento dependerá del remanente coronario, la salud periodontal, la oclusión del paciente y el material a elegir para nuestra restauración, con el principio de mantener la mayor cantidad de tejido sano y no realizar desgastes excesivos en la preparación del diente.

Palabras clave: restauración, resinas, incrustaciones, endopostes, endocoronas, rehabilitación posterior a endodoncia

Abstract

We can perform different treatments to rehabilitate a tooth with endodontic treatment, starting with the most conservative part, such as the placement of a restoration with conventional resin, to more invasive treatments, with the placement of an endopost and reconstruction of a stump. Choosing the best treatment will depend on the coronary remnant, periodontal health, the patient’s occlusion and the material to choose for our restoration, with the principle of maintaining the greatest amount of healthy tissue, and not carrying out excessive wear on the tooth preparation.

Keywords: restoration, resins, inlays, endoposts, endocrowns, post-endodontic rehabilitation

Introducción

La vitalidad pulpar puede verse afectada por diversos factores patológicos y traumáticos, donde la integridad de los tejidos dentales se ve comprometida. La conservación de la máxima cantidad de estructura sana será el primer pilar que debe evaluarse al momento de elegir el tipo de restauración para un diente con tratamiento de endodoncia, partiendo siempre por las opciones más conservadoras y que permitan un mínimo desgaste de la estructura remanente, teniendo siempre en cuenta la función fisiológica del órgano dental, siendo necesario el conocimiento de los diversos materiales y técnicas por parte del dentista para una adecuada rehabilitación.¹

Rehabilitación posterior a endodoncia

La literatura menciona la importancia de iniciar la rehabilitación inmediatamente después de finalizar un tratamiento de endodoncia exitoso con el objetivo de impedir la microfiltración coronaria al interior de los conductos.¹

Para una correcta rehabilitación del diente endodónticamente tratado (DET) (fig. 1) se debe evaluar un diagnóstico del estado de salud periodontal, ya que un soporte óseo deficiente o la presencia de una lesión apical serán el factor discriminante para iniciar o no la restauración del DET.

Figura 1. Tratamiento de conductos.

A nivel coronal, se deberán evaluar ciertos factores o variables para optar por una restauración conservadora (resina directa) o realizar un tratamiento más invasivo, como la colocación de un endoposte en el sistema de conductos. Los puntos que deben considerarse son:

Calidad y cantidad de remanente coronario. Presencia de estructuras anatómicas de importancia (rebordes, cúspides, espesor de las paredes) y la presencia de esmalte sano.¹
Función del diente en la arcada. La ubicación del diente (anterior o posterior), ya que determina la dirección y magnitud de las fuerzas ejercidas sobre este.¹
Posibilidad de un aislamiento absoluto. De no ser así, se deberá realizar un alargamiento coronal.¹
Compromiso estético del diente.¹

Las restauraciones para DET se pueden clasificar en dos grupos:

Restauraciones conservadoras. No se involucra la totalidad del remanente coronario y pueden ser directas (resinas) o indirectas (incrustaciones y endocoronas).²
Restauraciones protésicas. Requieren un recubrimiento completo del pobre remanente coronario (coronas dentales con endoposte).²

Toda restauración deberá adherirse al remanente dental sano mediante los diversos protocolos adhesivos con el objetivo de reforzar estructuralmente la porción coronal, funcionando como un monobloque entre la restauración y el remanente coronal, permitiendo así una adecuada distribución de fuerzas sin concentrarse en zonas propensas a fracturas.²

Restauraciones de resina compuesta

Los dientes endodónticamente tratados (DET) tienen una historia en la que se ve afectada la integridad coronal por procesos cariosos y fracturas dentales. Además, los protocolos del tratamiento de conductos comprometen el remanente coronario mediante la apertura de la cámara pulpar, la rectificación del acceso y la instrumentación del sistema de conductos. Por ello, se ven comprometidas las zonas encargadas de la distribución de las fuerzas oclusales hacia el hueso alveolar.³

Desde su introducción en 1969, las resinas compuestas se han posicionado como el material restaurador que permite una eficiente conservación del remanente coronal, cubriendo con las requerimientos estéticos y mecánicos necesarios para la rehabilitación de DET.⁴

Por ello, se deberán tomar ciertas consideraciones al restaurar con resina directa un DET, dentro de las cuales podemos mencionar las siguientes.

Volumen cavitario. En cavidades voluminosas y profundas se espera un importante grado de contracción; directamente relacionado con el volumen de resina a emplear en la cavidad (fig. 2).⁵
Configuración de la cavidad. Habla del número de superficies en las cuales se ejercerá contracción por polimerización, donde será necesario restringir las tensiones de contracción sin afectar la interfase adhesiva.⁶
Presencia de estructuras anatómicas como cúspides, paredes con un grosor mayor a 3 mm en su base y presencia de rebordes marginales.³

Figura 2. Extensión de cavidad de un molar con tratamiento de endodoncia

La disminución del gradiente de contracción puede realizarse mediante la aplicación de técnicas incrementales de resina, sustitutos dentinarios como ionómeros de vidrio, fotopolimerización de inicio suave, o emplear resinas modificadas con fibras (vidrio o polietileno) para disminuir la contracción y reforzar la restauración, ya sea en técnicas directas o indirectas como el uso de incrustaciones.^3,7

Incrustaciones en la rehabilitación de DET

Se optará por esta rehabilitación cuando sea necesario un recubrimiento por compromiso cuspídeo o pérdida de una o más paredes de la preparación, teniendo como principio la máxima preservación de estructura sana.⁸

Para un DET que no presenta compromiso cuspídeo pero sí la pérdida de un reborde marginal con la presencia de las demás paredes, la literatura refiere el poder emplear incrustaciones tipo inlay, para abarcar la parte interna de la restauración y devolver el reborde perdido.⁹

Por otro lado, cuando el DET presenta un compromiso estructural en las cúspides, rebordes marginales y/o falta de paredes, será necesaria una restauración que cumpla con la protección mecánica del remanente dental. Las restauraciones tipo onlay son las que, de acuerdo con la literatura, reportan una adecuada función en monobloque cuando se realizan correctos protocolos adhesivos (fig. 3).²

Figura 3. Incrustación inlay y onlay para la rehabilitación de DET.

La configuración de estas incrustaciones permite abarcar la parte interna y externa del diente, devolviendo la función de las cúspides perdidas o comprometidas. Pascal Magne afirma que las incrustaciones tipo onlay no se verán afectadas por las fuerzas fisiológicas aplicadas en ellas, siempre y cuando se realice un adecuado protocolo adhesivo.^10,11

Para este tipo de restauraciones podemos encontrar dos materiales:

Porcelanas. Son materiales cerámicos conformados por átomos metálicos y no metálicos. Son altamente resistentes a la compresión, capaces de ser acondicionadas por agentes químicos para un adecuado protocolo adhesivo.¹⁰
Resinas compuestas. Presentan las propiedades de una resina convencional, con la ventaja de realizarse de forma indirecta, disminuyendo los factores de contracción.¹⁰

El protocolo de acondicionamiento interno de la incrustación asegura una longevidad de la restauración a futuro, disminuyendo la microfiltración, además de reforzar el remanente coronario. El protocolo sugerido de acondicionamiento es el siguiente:^12,13

Arenado con partículas de óxido de aluminio
Grabado de la superficie con ácido fluorhídrico (7 a 10%)
Lavar la superficie con agua de la jeringa triple
Secado de la incrustación
Colocación de silano

El tiempo para cada proceso del protocolo de acondicionamiento dependerá de la marca del material y de las instrucciones del fabricante, así como de los productos utilizados. De igual manera, la superficie del remanente dental deberá acondicionarse. Este protocolo dependerá del tipo de sustrato en el que se aplicará la adhesión (dentina, esmalte o resina).^12,14

Endocoronas

Este tipo de restauraciones indirectas basan su configuración (fig. 4) en aprovechar la parte central de la cámara pulpar, recubriendo el exterior del diente. Estas restauraciones unitarias adhesivas tienen como fin reemplazar tratamientos más invasivos, como la colocación de un endoposte para retención de una corona dental (fig. 5).^15,16

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Figura 4. Esquema de la configuración de una endocorona.

Figura 5. Comparativa entre los distintos tipos de incrustaciones. <Leyendas> Inlay Onlay Coronas

El aprovechamiento de la cámara pulpar otorga estabilidad y retención a la restauración, además de reforzar su permanencia mediante las técnicas adhesivas. Entre las indicaciones para el uso de esta alternativa encontraremos:^15-17

Pobre remanente coronario
Paredes con altura mínima de 2 mm y un grosor regular de 3 mm
Recubrimiento de cúspides
Limitado espacio oclusal
Imposibilidad de colocar endopostes

Entre sus contraindicaciones podemos encontrar^15,17:

Cámara pulpar menor a 3mm
Pérdida total del tejido coronal
Lesiones en furca
Movilidad dental grado 2 o superior

Evaluación del tejido remanente en DET

Posterior a la evaluación periodontal previa, el Dr. Belleflame (fig. 6) propone una clasificación del tejido coronal remanente en dientes donde se ha finalizado un tratamiento de conductos, con el objetivo de tener una guía para discernir la mejor opción para restaurar el DET. Esta clasificación se divide en tres clases:¹⁷

Clase 1. El remanente coronario presenta más de dos paredes, en que las cúspides presentan más de la mitad de su altura original.¹⁷
Clase 2. Solo una pared presente, en que su cúspide cuenta con una altura mayor a la mitad de su altura original.¹⁷
Clase 3. Todas las paredes y cúspides presentan una altura menor al 50% de su altura original.¹⁷

Figura 6. Clasificación de Belleflame. <Leyendas> Clase 1 Clase 2 Clase 3 Férula bucal Anclaje a la cámara pulpar

La clase 1 es un ejemplo claro en que se puede aplicar la odontología conservadora, basándose en la adhesión dental y en los protocolos reportados por la literatura, ya que la altura y el grosor de las estructuras anatómicas depende de su número. Permite una buena estabilidad, retención y resistencia para la rehabilitación, siendo que en algunos casos se requiere una cobertura oclusal en la restauración. Será necesaria la aplicación de alguna de las restauraciones previamente repasadas en este artículo, manteniendo siempre la máxima cantidad de estructura dental sana.¹⁶

La clase 2 nos hace pensar en un remanente en que se ha comprometido la mayor parte de las estructuras anatómicas de importancia. Además, la altura y grosor de estas es un punto negativo para la aplicación de alguna restauración conservadora. Se puede aprovechar el interior de la cámara pulpar para proveer retención y estabilidad a la restauración, por lo cual se puede optar por la colocación de una endocorona, basando todo su protocolo en los principios adhesivos con el fin de lograr un monobloque y aumentar la resistencia del remanente coronal.^16,18

La clase 3 presenta una enorme pérdida de la estructura coronal, por lo cual no es posible colocar alguna restauración como las previamente repasadas en este artículo. Es necesario e indispensable proveer una estructura que brinde retención y estabilidad a la restauración. Por ello, la colocación de un endoposte en el sistema de conductos permite la conformación de un muñón en la zona coronal, brindando la retención y estabilidad que se perdió por la falta de estructura sana, para poder colocar una corona que cubra la totalidad del remanente coronario (fig. 7).^16,18

Diagrama

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Figura 7. Esquema de configuración de un diente con endoposte, muñón y corona dental. <Leyendas> Gutapercha remanente Poste de metal preformado Material del núcleo retenido por el poste al unirse a la estructura del diente

Endopostes y coronas

Los endopostes (retenedores intrarradiculares) se han empleado desde 1870 con el fin de rehabilitar DET de manera protésica. Su función principal radica en conectar y soportar la restauración coronaria con el remanente radicular; de esta manera se pueden distribuir las fuerzas de oclusión aplicadas sobre los dientes al sistema radicular.^19,20

Su uso clínico se ha visto favorecido por la creencia de que se otorga mayor resistencia a la restauración. Actualmente se cuenta con numerosos estudios y artículos en los que se demuestra que la colocación de un endoposte en el sistema de conductos debilita la estructura remanente debido a la necesaria preparación del conducto para su instalación. Por ello, su uso debe estar limitado a restauraciones protésicas en que el remanente coronal es insuficiente para la colocación de alguna otra alternativa rehabilitadora, como las que se repasaron previamente en este artículo.^19,20

Un endoposte debe cumplir las siguientes características para considerarlo como un tratamiento viable:^21,22

Mínima preparación del conducto
Adecuada longitud radicular
Efecto férula a nivel coronal
Tejido remanente sano
El endoposte debe ser capaz de soportar fuerzas de tracción e impacto
Módulo elástico parecido a la estructura dental

Diversos estudios demuestran que un endoposte no cumple con el propósito de reforzar la estructura remanente, por lo cual su uso estará indicado cuando no exista estructura coronal capaz de brindar retención y estabilidad para una restauración coronal, Franklin Ross propone una serie de desventajas del uso de endopostes, entre las cuales la más relevante es la fractura radicular por fatiga del diente, posterior a la preparación y al tratamiento de conductos.^23,25

Postes metálicos

Se puede encontrar una gran variedad de materiales con los cuales se fabrican los endopostes, siendo los colados y roscados los menos empleados en la actualidad por poseer una base metálica, presentando una tasa elevada de fracaso clínico por riesgo de fractura radicular, ya que su módulo elástico (193 Gpa aproximadamente) supera al del tejido dentinario (18 Gpa). Además, su retención en el interior del conducto depende del diseño, longitud, forma, diámetro y superficie de contacto. Por ello, el desgaste en la preparación es una gran desventaja para su colocación.^21-23,25,26

Los postes metálicos no presentan una capacidad adhesiva con el tejido remanente, pues el módulo elástico superior al diente produce estrés en las paredes del conducto, potenciando la fractura radicular. Schmitter et al. correlacionan su fracaso en una tasa de 2 a 4% de índice de fracturas no restaurables debido a la concentración de tensiones bajo un efecto de cuña ejercido en la raíz.^21,24,27

Postes de base orgánica reforzados con fibras (PBORF)

Son estructuras anisotrópicas; su comportamiento elástico depende de la dirección en la que se apliquen las fuerzas de oclusión: mientras más perpendiculares a su eje mayor, su módulo elástico será más parecido al módulo de la dentina, protegiendo la estructura dental ante las fuerzas de flexión, distribuyendo dichas fuerzas a lo largo de la superficie radicular, evitando la concentración en una sola zona ocasionando fatiga (como sucede con los postes metálicos).^26,28

Estos postes están formados por una matriz de resina epóxica y dimetacrilatos (base orgánica) que mantiene envueltas y unidas las fibras que actúan como el refuerzo central del material. Estas fibras pueden variar dependiendo del fabricante, pudiendo encontrar fibras de vidrio, carbono o cuarzo (fig. 8), las cuales otorgan la resistencia a la fatiga al poste, permitiéndole tener un comportamiento estructural parecido al tejido dental, distribuyendo las fuerzas aplicadas de forma homogénea a lo largo de toda su superficie adherida. Lo anterior permite realizar una restauración físicamente integrada, creando un monobloque.^26,27

Figura 8. Comparativa de los diferentes tipos de PBORF.

La conducción de luz será una propiedad característica de este tipo de postes, lo que permite aplicar y modificar los protocolos adhesivos, pudiendo emplear una gran variedad de resinas y cementos duales para su cementación. La elección de estados dependerá de cada caso en específico, y del tipo de fibras empleadas en el endoposte, ya que al desconocer los materiales a utilizar en nuestro caso clínico, será la principal falla en nuestro protocolo adhesivo.²⁶

Reconstrucción de muñón para corona de recubrimiento total

Como parte final a la colocación de un endoposte, será necesario la reconstrucción de un muñón para la confección de una corona de recubrimiento total del remanente dental. El muñón representa la mayor parte de la estructura recuperada después de un tratamiento de endodoncia, por lo cual debe resistir las fuerzas fisiológicas de la oclusión y soportar las fuerzas de tracción. Se deberá elegir un material que cumpla con estos requerimientos; además, debe permitir una adecuada adhesión entre los distintos tipos de materiales restauradores.^26,29

Inicialmente se empleó la amalgama para este propósito. La desventaja radica en la falta de adhesión química con el remanente, un módulo elástico distinto al diente y su elevada tasa de fractura radicular, sobre todo cuando se emplean postes colados con el muñón previamente confeccionado.^29-31

La introducción de PBORF permite seleccionar otros materiales para la confección de estos muñones, como es la resina compuesta, la cual es una alternativa altamente segura que presenta todas las ventajas de una resina convencional. Hay que destacar el elevado grado de adhesión que se puede conseguir entre estos materiales y la estructura dental, siempre y cuando se realice un riguroso y estricto protocolo adhesivo.^18,26

Los materiales utilizados para la cementación del endoposte permiten la reconstrucción del muñón, con la diferencia de presentar una carga de partículas menor a una resina convencional. Presenta la ventaja de simplificar la técnica al reducirla a un paso: cementación de endoposte y reconstrucción del muñón para la futura colocación de una corona de recubrimiento total.^26,31

Conclusión

En la actualidad disponemos de una amplia variedad de materiales y alternativas para la rehabilitación de un diente que ha sufrido un tratamiento de conductos. La mejor opción siempre será la que implique un menor desgaste de la estructura remanente y todo dependerá en su mayoría de una exhaustiva evaluación tanto clínica como radiográfica. Conocer la oclusión del paciente será un pilar fundamental para el diseño de la preparación y la elección del material que se utilizará en la restauración (resinas, cerómeros, disilicato de litio, zirconia), ya que desconocer el funcionamiento y características de los materiales condena al fracaso de la rehabilitación.

El artículo pretende funcionar como una guía para dirigir nuestra evaluación clínica, recordando que cada caso es distinto y no en todos se pueden realizar los mismo procedimientos.

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