Principales manifestaciones orales en pacientes con síndrome de Sjögren
¿QUÉ ES LA GINGIVITIS? PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
RESUMEN El cuidado de la salud bucal es sumamente importante para mantener la homeostasis del cuerpo. Dentro de la cavidad oral se crea un ambiente idóneo para el crecimiento de diversas colonias bacterianas que dan origen a las enfermedades bucales más prevalentes. Entre ellas se encuentra la gingivitis, que es una reacción inflamatoria localizada o generalizada en la encía debido a la acumulación de placa dentobacteriana.
Si no se trata a tiempo, la gingivitis puede evolucionar a periodontitis, trayendo consigo serias repercusiones sobre el estado de la salud bucal, entre las que destacan la pérdida dental. Uno de los objetivos primordiales en el manejo de la gingivitis es la prevención de la enfermedad, en la que el autocuidado desempeña un rol destacado en la salud del paciente, que debe desarrollar y perfeccionar hábitos y técnicas de higiene oral. Esto se complementa con el control de las enfermedades y las visitas periódicas con el odontólogo.
De acuerdo con el diagnóstico se propondrá un plan de tratamiento enfocado en la eliminación del agente causal, que en la mayoría de los casos es la placa dentobacteriana. Cabe mencionar que existen causas distintas a la acumulación de placa, como el estado de salud y nutricional del paciente o la presencia de cambios hormonales, como en el embarazo o la menopausia; por lo que se deberán de tomar en cuenta todos los datos para establecer el diagnóstico más adecuado.
El tratamiento de la gingivitis consiste en la implementación de hábitos de higiene bucal correctos, sobre todo el cepillado en casa, junto con el uso de productos complementarios, como hilo dental y enjuagues bucales. El tratamiento en el consultorio consiste en la eliminación del agente causal mediante la erradicación del cálculo dental y un pulido dental profesional, así como el ejercicio de la promoción y educación de la salud dando al paciente la correcta técnica de cepillado y la guía del uso de los productos auxiliares
ABSTRACT Oral health care is extremely important to maintain homeostasis in the body. Within the oral cavity, an ideal environment is created for the growth of various bacterial colonies that give rise to the most prevalent oral diseases. Among them is gingivitis, which is a localized or generalized inflammatory reaction in the gums due to the accumulation of dental bacterial plaque. If not treated in time, gingivitis can evolve into periodontitis, bringing with it serious repercussions on the state of oral health, among which tooth loss stands out. One of the main objectives in the management of gingivitis is the prevention of the disease, in which self-care plays an important role in the health of the patient, who must develop and perfect oral hygiene habits and techniques. This is complemented by disease control and regular visits to the dentist. Based on the diagnosis, a treatment plan focused on eliminating the causal agent, which in most cases is dental plaque, will be proposed. It is worth mentioning that there are causes other than plaque accumulation, such as the patient’s health and nutritional status or the presence of hormonal changes, such as during pregnancy or menopause; Therefore, all the data must be taken into account to establish the most appropriate diagnosis. The treatment of gingivitis consists of the implementation of correct oral hygiene habits, especially brushing at home, along with the use of complementary products, such as dental floss and mouthwashes. The treatment in the office consists of the elimination of the causal agent through the eradication of dental calculus and professional dental polishing, as well as the exercise of health promotion and education, giving the patient the correct brushing technique and guidance on the use of auxiliary products.
INTRODUCCIÓN Dentro de la cavidad bucal se pueden encontrar diversas colonias de microorganismos que en salud y bajo control no le generan al huésped ningún tipo de malestar, pero si se permite que crezcan y se desarrollen dentro del medio periodontal, producen una reacción inflamatoria que se traduce clínicamente como gingivitis y periodontitis, generando signos y síntomas que el paciente manifiesta como desagradables. La gingivitis mal atendida puede persistir y dar origen a la periodontitis que, dependiendo de su extensión y severidad, puede tener serias repercusiones en la salud del paciente, inclusive llegar a la pérdida de uno, varios o todos los dientes. La importancia de este artículo radica en definir a la gingivitis, sus diferentes presentaciones y su evolución a periodontitis. Asimismo, busca mencionar brevemente su importancia en implantología, la identificación de la mucositis y la periimplantitis para los pacientes portadores de prótesis sobre implantes, determinar las bases del diagnóstico, la prevención y el plan de tratamiento efectivo para el manejo clínico adecuado de esta condición.
GINGIVITIS
GENERALIDADES El manejo de la gingivitis consiste en la evaluación clínica de los tejidos periodontales. El reconocimiento de los tejidos en salud y en enfermedad resulta indispensable para el diagnóstico. La salud gingival se define como la ausencia de sangrado al sondeo, enrojecimiento, edema, pérdida de inserción y pérdida ósea. La gingivitis por su etiología se divide en dos: se clasifica en inducida por placa y no inducida por placa, siendo más común la primera de estas.1
La gingivitis inducida por placa dentobacteriana se identifica como la inflamación de la encía debido a la acumulación de placa dental confinada al tejido gingival sin presencia de pérdida de inserción y tejido óseo, y que es reversible después de recibir el tratamiento óptimo.1
Las enfermedades periodontales, como la gingivitis o la periodontitis, son silenciosas, ya que no hay presencia de dolor; sin embargo, el signo más evidente que tienen los pacientes para acudir a consulta es el sangrado al cepillado, ya que puede ser abundante y alarmar al paciente sobre un cambio de lo normal. Al realizar la exploración, los signos y síntomas que se presentan son sangrado al sondeo, presencia de edema y enrojecimiento;
el paciente también puede manifestar la presencia de halitosis o una sensación de malestar en las encías. En la figura 1 se muestra una imagen descriptiva en la que se comparan los tejidos en salud y enfermedad.
La presencia de placa dentobacteriana y de cálculo son los factores causales más comunes, pues generan inflamación en la encía, sobre todo en el área de las papilas interdentarias. Asimismo, modifican la anatomía de la papila debido al edema que se produce por la respuesta inflamatoria. Durante el examen clínico resulta importante evaluar todas las áreas de la encía en búsqueda de inflamación. Se observan generalmente seis puntos, como mesial, vestibular o palatino y distal; de igual manera, se debe prestar especial atención al área interdental, donde se suele acumular mayor cantidad de placa, la cual da origen a la caries interproximal o radicular.
DIAGNÓSTICO Para realizar el diagnóstico de gingivitis se recomienda realizar una historia clínica detallada que contenga la ficha de identificación, anamnesis, exploración bucal y sondeo periodontal. Con todos los datos recabados se dispone a revisar la clasificación más actualizada de enfermedades periodontales de 2017. En esta clasificación se incluye la gingivitis inducida y no inducida por placa dentobacteriana, periodontitis en sus grados de severidad y la presencia de mucositis o periimplantitis.
De acuerdo con la clasificación, el signo más importante es el sangrado al sondeo, que nos indica que existe un proceso inflamatorio.
Este proceso inflamatorio debe estar localizado únicamente sobre la encía y no debe abarcar otros tejidos periodontales, como el ligamento o el hueso; si ha progresado hacia otros tejidos, ya se conoce como periodontitis. El diagnóstico puede resultar desafiante debido a que la gingivitis está estrechamente relacionada con el estado sistémico del paciente. La gingivitis inducida por placa puede exacerbarse y ser de difícil manejo cuando el paciente tiene diabetes, leucemia o VIH, al igual que durante los ciclos de aumento de hormonas, como en la pubertad, el embarazo o la menopausia, y se debe de diferenciar correctamente de la gingivitis no inducida por placa, que está más relacionada con infecciones bacterianas, micóticas o virales, así como a trastornos mucocutáneos como pénfigo, traumatismos y reacciones alérgicas.3
La relación de la salud bucal con el resto del cuerpo es evidente, debido a que en la microbiota bucal existe una gran variedad de microorganismos que forman colonias complejas que normalmente no producen enfermedad, pero que en condiciones favorables para las bacterias se desarrollan y crecen, generando con el tiempo mecanismos de unión a las estructuras dentales y periodontales. Así, establecen un proceso inflamatorio debido a la cercanía que hay entre los vasos sanguíneos de la encía y estas colonias pueden generar en algunos casos bacteriemias transitorias, que pueden repercutir sobre todo en las cardiopatías. De igual manera, en pacientes con enfermedades del sistema inmunitario puede existir una inflamación exacerbada difícil de manejar.
TRATAMIENTO Una vez establecido el diagnóstico se pondrán en marcha diversas acciones para tratar la gingivitis, que incluyen limpieza profesional, eliminación de cálculo, educación al paciente en hábitos de higiene y uso de productos auxiliares para la eliminación de la placa dental. La microbiota periodontal está conformada principalmente por bacterias anaerobias gramnegativas organizadas en biopelículas, entre las cuales destacan A.
actinomycetemcomitans, T. forshythia y T. denticola, que generan moléculas de adhesión que les permite seguirse desarrollando.4 De acuerdo con esto, la mejor forma de tratar la gingivitis y la periodontitis es mediante el barrido mecánico de la placa dentobacteriana con el cepillado dental y el uso de productos auxiliares, como el hilo dental, los cepillos interdentales, el enjuague bucal o el uso de aparatos como irrigadores bucales.
TÉCNICAS TERAPÉUTICAS A continuación, se describen las técnicas terapéuticas para tratar la gingivitis y evitar su progreso a periodontitis. Se debe de concientizar al paciente que tiene una enfermedad en la encía. En ocasiones puede resultar desafiante la comunicación con los pacientes y la instauración del autocuidado; sin embargo, es primordial que el paciente tenga en cuenta que él juega un papel muy importante en el mantenimiento de su salud.
Se recomienda explicar detalladamente el diagnóstico de las causas y cómo le puede beneficiar a su salud general tratar la gingivitis. Para tener un enfoque más claro se recomienda el uso de tinciones que pigmentan la placa dentobacteriana y ponen en evidencia su presencia. Al no ser una enfermedad dolorosa, puede pasar un lapso muy largo de tiempo sin atenderse. El paciente acudirá a consulta sobre todo por el sangrado que se presenta al cepillado.
Una vez establecida una buena relación médicopaciente y que este último entiende su enfermedad, se procede a realizar el tratamiento causal eliminando el cálculo y la placa dental por medios tradicionales, como el escariador ultrasónico, el raspado y alisado con curetas y la profilaxis dental con cepillo y pieza de baja velocidad. Posterior a la implementación de los instrumentos se recomienda limpiar las zonas interproximales con hilo dental o cepillos interproximales.
De igual manera, si el paciente es portador de prótesis fija, hay que limpiar la zona de los pónticos o de los conectores, y por último realizar un colutorio durante 30 segundos con un enjuague bucal sin alcohol.
El odontólogo juega un papel importante como educador y promotor de la salud en la gingivitis. En las citas de control se debe hacer hincapié en la correcta técnica de cepillado y de ser posible tener una cita en la cual se le explique a los pacientes cómo realizar la técnica adecuadamente y cómo utilizar el hilo dental y los enjuagues, pues la prevención es lo más importante para evitar el desarrollo de las enfermedades periodontales.
PREVENCIÓN Una vez terminada la consulta, comienza la labor del paciente en casa para prevenir la enfermedad. Se deben instaurar hábitos de higiene saludables, que consisten en cepillado dental después de cada alimento, uso de productos para mejorar la higiene, y realizar estas acciones de forma periódica día con día. La prevención ha sido definida como el conjunto de actuaciones que realizan profesionales y técnicos, y la propia población, para evitar la instalación de un proceso de enfermedad en los individuos o grupos, o durante las diferentes etapas de esta con el objetivo de limitar las complicaciones y secuelas. Incluye en las etapas iniciales el diagnóstico y tratamiento precoz.⁵
PERIODONTITIS Prevenir la gingivitis es la primera y la más importante medida para evitar que la periodontitis haga su aparición. La periodontitis hace referencia a la inflamación y destrucción de los tejidos de soporte, como el ligamento periodontal y el hueso, generando así una pérdida de la inserción. La periodontitis se caracteriza por la presencia de bolsas periodontales que dificultan su manejo, por lo que es importante evitar, en la medida de lo posible, su formación. Se describen a continuación actividades preventivas de bajo costo y muy eficaces que puede realizar el paciente en casa. El cepillado dentogingival convencional consiste en utilizar un cepillo de cerdas suaves o medianas, acompañado de pastas dentales con fluoruro; dependiendo la edad del paciente existen con diversos tamaños y formas. El cepillado dental se recomienda realizarlo en os niños a partir de que comienzan a brotar los primeros dientes; sin embargo, desde antes que los primeros dientes salgan es necesario realizar la higiene bucal con gasas o dedales para este fin. Existen en el mercado una gran variedad de pastas dentales. Se recomiendan pastas que contengan fluoruro; sin embargo, la mejor forma de eliminar la placa dental es mediante la remoción mecánica con el cepillado. Posteriormente, el uso de hilo o seda dental está indicado para eliminar los restos alimenticios y la placa dentobacteriana de las áreas interproximales, donde el cepillo no puede llegar. Es sumamente importante utilizarlo, ya que estas áreas son muy susceptibles a la acumulación de comida.
Para limpiar la zona interproximal también es de gran ayuda el uso de cepillos interdentales. Existen de diversas formas y tamaños; se recomienda observar el biotipo periodontal del paciente para recomendar el tamaño.
La forma correcta de usarlos es pasar de lado a lado el cepillo eliminando todos los restos alimenticios. Los colutorios que contienen clorhexidina están más indicados en el tratamiento de la periodontitis; sin embargo, es posible recurrir a ellos para el tratamiento de la gingivitis. Se ha demostrado que su uso disminuye considerablemente la inflamación.6
El uso de aparatos como el cepillo eléctrico o los irrigadores bucales está ampliamente aceptado para el cuidado de las encías. Sus únicas desventajas son un elevado costo en comparación con las opciones anteriores; sin embargo, son particularmente útiles para la eliminación eficaz de la gingivitis. El gel bioadhesivo que contiene clorhexidina es un excelente coadyuvante para el tratamiento de la gingivitis. Se recomienda aplicar una vez terminada la rutina de higiene normal, colocando una pequeña porción en una gasa o usando el aplicador.
Se coloca en toda la encía y se deja actuar durante 30 min. No se recomienda beber agua o cepillarse los dientes para evitar retirarlo. Implantes dentales Se han mencionado diversas técnicas de prevención y tratamiento de la gingivitis y su evolución a periodontitis.
En ese sentido, es importante describir este proceso inflamatorio en pacientes portadores de implantes dentales, ya que la implantología ha ganado terreno en la actualidad y es importante que el cirujano dentista conozca e identifique la mucositis y la periimplantitis.
Haciendo una analogía con los pacientes que aun conservan sus dientes naturales, la mucositis corresponde a la gingivitis y la periimplantitis correspondería a la periodontitis; sin embargo, es importante recalcar sus diferencias y sus características.
Las enfermedades periimplantarias son procesos inflamatorios en los tejidos que rodean a los implantes osteointegrados, causadas por la presencia de un biofilm en individuos susceptibles. Se clasifican en tres tipos: mucositis, periimplantitis y fracaso periimplantario. La mucositis, se define como una reacción inflamatoria reversible en la que se observa eritema e inflamación de la mucosa periimplantaria acompañada de sangrado y/o supuración al sondaje e incremento de la profundidad del sondaje (4-5 mm). Por su parte, la periimplantitis se define como un proceso inflamatorio que afecta a los tejidos blandos y duros que rodean un implante osteointegrado, dando como resultado una pérdida de soporte óseo alrededor de los implantes, la cual está frecuentemente asociada con un aumento de la profundidad de sondaje (>5 mm) y la presencia de sangrado y/o supuración al sondaje. Por último, el fracaso periimplantario puede cursar con dolor, movilidad y exudado purulento.7 Si se ha identificado este proceso, el paso a seguir es dar indicaciones de higiene y realizar una limpieza profesional y, si el caso lo amerita por su severidad, derivarlo con el especialista en periodoncia que le brindará una atención especializada de su padecimiento. Por lo anterior, se hace relevante la comunicación entre los diferentes especialistas en odontología.
• CONCLUSIONES La gingivitis es una enfermedad de mucha prevalencia en la población de todas las edades. Un adecuado diagnóstico y la implementación de estrategias preventivas dan como resultado la salud del tejido gingival. La gingivitis inducida por placa dentobacteriana es la de mayor prevalencia en todo el mundo.
Es bien conocida su etiología microbiológica y por lo tanto deberá de darse una terapia causal para evitar el crecimiento de microorganismos que producen este proceso inflamatorio. El odontólogo desempeña un papel protagonista en la implementación de estrategias de prevención. Como educador y promotor de la salud le brindará al paciente las medidas de cuidados en casa y el uso de productos auxiliares para su tratamiento.
El tratamiento más efectivo para el manejo de la gingivitis es la limpieza dentogingival profesional por medios tradicionales, como eliminación de cálculo dental y profilaxis, y prestando especial atención en brindar una correcta técnica de cepillado para el control personal de la placa dentobacteriana. Debido al aumento de la implantología en la época actual, es de suma importancia que el odontólogo esté capacitado para la identificación, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades periimplantarias, y de acuerdo con el caso, su severidad y complejidad, derivar a una consulta especializada para poder tratar de manera más efectiva estos padecimientos.
REFERENCIAS 1. Cárdenas V. Principales criterios de diagnóstico de la nueva clasificación de enfermedades y condiciones periodontales. Int J Odontostomal, 2021;15(1):175-180. 2. Newman M. Clinical periodontology. 13 edición, Elsevier, 2018. 3. Ubertalli J. Manual MSD profesionales Gingivitis https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-odontol%- C3%B3gicos/enfermedades-periodontales/gingivitis#:~:text=caracterizada%20por%20la%20inflamaci%C3%B3n%20 de,higiente%20intensa%20en%20el%20hogar. 4. Hurtado A. Bacterias asociadas a enfermedades periodontales. Oral 2016;17(54):1374-1378. 5. Rosales E. Prevención de enfermedades periodontales, métodos mecánicos del control de placa. Multimed revista médica Granma, 2019;23(1):386-400. 6. James P. Clorhexidine mouthrinse as an adjunctive treatment for gingival health (Review). Cochrane database of systematic reviews, 2017;3. 7. Segura A. Periimplantitis y mucositis periimplantaria. Factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento. Avances 2015;27(1).