Pulpectomía no instrumentada

AUTOR: Abigail Isabel Osorio Ávila

Resumen 

El tratamiento pulpar en niños tiene un alto nivel de complejidad. Una pulpectomía está especialmente indicada en enfermedades pulpares irreversibles, en las que para alcanzar el éxito clínico es indispensable la destreza por parte del operador, la cooperación del paciente y una buena selección de los materiales restauradores, permitiendo rehabilitar la pieza dentaria con el fin de conservarla hasta la erupción de los dientes permanentes.

Debido a la alta complejidad del procedimiento, se ha propuesto una técnica endodóntica no instrumental que utiliza pastas antibióticas. La pasta antibiótica CTZ es una mezcla de cloranfenicol, tetraciclina, óxido de zinc y eugenol con potencial para erradicar los procesos infecciosos.

El objetivo de este artículo es comparar la técnica de pulpectomía convencional con la técnica de pulpotomía no instrumentada dentro de la práctica odontopediátrica.

Palabras clave: pulpectomía, pastas antibióticas, pasta CTZ, pulpectomía no instrumentada

Abstract

Pulp treatment in children has a high level of complexity. A pulpectomy is especially indicated in irreversible pulp diseases, where skill on the part of the operator, patient cooperation and a good selection of restorative materials are essential to achieve clinical success, allowing the tooth to be rehabilitated to preserve it until the permanent teeth erupt. 

Due to the high complexity of the procedure, a non-instrumental endodontic technique that uses antibiotic pastes has been proposed. CTZ antibiotic paste is a mixture of chloramphenicol, tetracycline, zinc oxide and eugenol with the potential to eradicate infectious processes.

The objective of this article is to compare the conventional pulpectomy technique with the non-instrumented pulpotomy technique within Pediatric Dentistry practice.

Keywords: pulpectomy, antibiotic pastes, CTZ paste, non-instrumented pulpectomy

Introducción

Los dientes deciduos tienen importancia tanto en estética como en función para el bienestar del lactante, de tal modo que todos los recursos se dirigen a evitar la pérdida prematura de los mismos. Generalmente, en casos de caries profunda o traumatismos se lleva a la pulpa a un estado irreversible de inflamación, lo que implica la necesidad de realizar un tratamiento pulpar. Para ello se requiere en un inicio de un examen clínico y radiográfico periódico de los dientes tratados, así como de sus estructuras de soporte, con el fin de determinar su pronóstico y mantener su integridad y la posibilidad de preservarlos hasta su exfoliación fisiológica.^1,2

Estos tratamientos representan un reto para el tratamiento endodóntico en odontopediatría, por lo que para obtener buenos resultados en el tratamiento pulpar es importante conocer las características anatómicas de la dentición decidua, el procedimiento a seguir y el material de relleno a utilizar para neutralizar o reducir los microorganismos en el sistema de conductos radiculares.³

El uso de pastas antibióticas como alternativa dentro de la terapia endodóntica es una técnica sencilla sin instrumentación convencional de los conductos radiculares, con el uso principalmente de una pasta antibiótica (CTZ) en la entrada de los conductos radiculares. La pasta antibiótica CTZ contiene una mezcla de cloranfenicol, tetraciclina, óxido de zinc y eugenol, recomendada principalmente por su capacidad antimicrobiana, disminución de los costos y rápida aplicación.²

Pulpa dental 

La pulpa dental es el tejido blando de origen mesenquimatoso que se encuentra dentro del diente. Tiene un alto contenido de células como fibroblastos, macrófagos y linfocitos, así como fibras colágenas, vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Sus funciones principales son la formación de dentina, inervación, nutrición y defensa.⁴

La anatomía interna de la pulpa en los dientes temporales es distinta a la de los dientes permanentes. En los niños, la pulpa dental suele ser atacada principalmente por caries, así como por traumatismos (fig. 1).

Figura 1. Diferencias anatómicas en dientes permanentes y temporales.

Pulpectomía

El término pulpectomía se refiere al tratamiento pulpar indicado en dientes temporales con pulpitis irreversible o tejido necrótico debido a caries o traumatismos. Su objetivo es eliminar la pulpa dental en su totalidad, con obturación posterior de los conductos radiculares con materiales reabsorbibles, bacteriostáticos y bactericidas.^1,5 

En sí, se considera un tratamiento complejo por la configuración de los conductos en los dientes temporales, ya que tienden a ser angostos, aplanados y además pueden presentar ramificaciones, conductos accesorios y terminar con ápices abiertos, lo que resulta en una limitación para su instrumentación.⁵

El éxito de este tratamiento depende de la reducción o eliminación de las bacterias dentro de los conductos radiculares. Es así como se implementó el uso de pastas para la obturación y se recomiendan debido a su capacidad antimicrobiana.¹

Los características más importantes para materiales de obturación tras una pulpectomía son:

• No irritar los tejidos periapicales
• Efecto antimicrobiano estable 
• Reabsorción fácil
• Buena manipulación dentro del conducto 
• No debe ser soluble en agua, ni pigmentar al diente 
• Radiopaco 

A lo largo de los años se han utilizado diferentes materiales, entre los cuales destacan pastas a base de óxido de zinc y eugenol, solas o en combinación con formocresol o hidróxido de calcio, pastas yodoformadas, como Vitapex^®, y pastas antibióticas como Guedes-Pinto, Maisto y CTZ.¹

Indicaciones y contraindicaciones de la pulpectomía

Como se ha mencionado anteriormente, una pulpectomía está indicada cuando de manera clínica y radiográfica se obtiene un diagnóstico de pulpitis irreversible o necrosis pulpar. Algunos de los datos significativos son:

• Caries profunda
• Traumatismos dentales que dejan expuesta a la pulpa
• Dolor constante durante un tiempo prolongado
• Dolor nocturno
• Hemorragia excesiva tras la apertura cameral⁵

Algunas de las contraindicaciones son: 

• Reabsorción radicular mayor a los 2/3.
• Lesión de furca o periapical que involucre al germen permanente
• Movilidad dental
• Un pronóstico desfavorable sin disponibilidad de reconstrucción
• Pacientes poco colaboradores o con enfermedades sistémicas (leucemia, fiebre reumática, cardiopatías)⁵

Instrumental utilizado 

Al igual que en una endodoncia convencional en dientes permanentes, el instrumental utilizado en una pulpectomía es prácticamente el mismo, exceptuando algunos elementos. Durante los distintos tiempos del procedimiento se usan ciertos elementos, iniciando con un equipo anestésico que engloba una jeringa carpule, agujas cortas y anestésico tópico y en cartuchos.

Una pulpectomía siempre debe realizarse bajo aislamiento absoluto. El equipo utilizado incluye grapas, portagrapas, perforadora, arco de Young, dique de goma e hilo dental. Para realizar el acceso a la cámara pulpar se requiere el uso de instrumental rotatorio, es decir, pieza de alta velocidad con fresas de diamante y carburo.

La instrumentación de los conductos radiculares se lleva a cabo con limas tipo K, reglas milimetradas, topes de hule, aguja hipodérmica sin bisel para irrigar con hipoclorito de sodio o suero fisiológico y puntas de papel.

Al final de la instrumentación se busca obturar con un material biocompatible. A lo largo de los años se han utilizado materiales como cementos de óxido de zinc y eugenol (ZOE), fosfato de zinc, ionómero de vidrio con resina, amalgama o coronas.⁴

Las pastas obturadoras tienen un papel fundamental para el buen pronóstico del tratamiento, buscando que se imposibilite la sobrevivencia del microorganismo.⁴

Pulpectomía convencional

Una pulpectomía convencional consiste en la eliminación mecánica del tejido pulpar. Su principal desventaja radica en la complejidad para llevarse a cabo dada las características de la dentición temporal, pues implica un número mayor de pasos operatorios, uso de aislamiento absoluto e instrumentación, además de la poca colaboración del niño.⁴

Para iniciar el tratamiento es indispensable obtener una radiografía preliminar para obtener un diagnóstico y determinar la longitud aparente del diente, seguida de anestesia de los conductos radiculares a tratar, así como aislamiento absoluto del campo operatorio con la finalidad principal de mantener la zona aséptica, mejorar el campo visual y evitar la aspiración de algún instrumento (fig. 2).

La apertura de la cavidad debe iniciar con la eliminación de todo tejido cariado con fresas de bola de carburo. Posteriormente se procede a la antisepsia y a retirar el techo de la cámara pulpar, buscando el acceso a los conductos con ayuda de una fresa o cucharilla de dentina afilada. Se irriga abundantemente con suero fisiológico e hipoclorito con la finalidad de evitar posibles contaminaciones del conducto radicular y eliminar la sangre, que llevaría a un oscurecimiento de la corona. Se introducen las limas en el interior de los conductos con topes de goma, tomando en cuenta la conductometría aparente obtenida en la radiografía preliminar, y se procede a una nueva toma radiográfica para obtener la longitud real del diente. Hasta este momento se podrá empezar la instrumentación con limas K, tomando siempre en cuenta la longitud de trabajo para evitar lesionar el germen dental permanente. Los conductos deben irrigarse con abundante hipoclorito de sodio al 0.5% durante la instrumentación, alternándose con suero fisiológico; debe irrigarse con suavidad, sin presión excesiva, para evitar impulsar el líquido hacia los tejidos periapicales.⁵

En caso de conductos infectados se puede optar por dejar medicación intraconductos entre sesiones. Una vez limpios y secos con puntas de papel, se procede a la obturación del conducto con pasta iodoformada, por ser esta reabsorbible y acompañar a la pieza dental en su proceso de rizólisis. La pasta se introduce con la ayuda de las limas, condensadores o jeringas.

Para la restauración definitiva inicialmente se opta por colocar una buena base capaz de soportar las constantes fuerzas oclusales, como puede ser con cemento ionómero de ionómero de vidrio. En dicha base se realiza el tallado para la recepción del material definitivo, pudiendo ser de resina, amalgama o recubrimiento con coronas prefabricadas en caso de destrucciones grandes de la corona anatómica.⁵

Pulpectomía no instrumentada

Esta terapia endodóntica emplea una mezcla de fármacos antibacterianos para la desinfección de la pulpa. Consiste en la colocación de una pasta en la entrada del canal radicular. Los componentes más utilizados para formar esta pasta son: tetraciclinas, metronidazol, ciprofloxacino y como vehículos el macrogol, propilenglicol y eugenato. La más conocida y utilizada para esta técnica es la pasta CTZ.⁴

El procedimiento también inicia con anestesia de la zona, aislamiento absoluto y apertura coronaria con acceso a la cámara pulpar utilizando fresas redondas o cucharillas. Se elimina todo el techo de cámara, siempre empleando irrigación con hipoclorito de sodio al 0.5% y secado de la cavidad con torundas de algodón estéril. A diferencia de la pulpectomía convencional, en este caso no se realiza una instrumentación intraconductos, sino que se amplía la entrada de los canales para finalmente recibir los medicamentos (fig. 3).

Pasta antibiótica CTZ

La pasta CTZ está compuesta por cloranfenicol (500 mg), tetraciclina (500 mg) y óxido de zinc tipo I (1000 mg) más una gota de eugenol (cuadro 1). Fue introducida por Soller y Cappiello, en 1959, para el tratamiento de molares temporales con compromiso pulpar, siendo una técnica caracterizada por no requerir de instrumentación de los conductos radiculares, denominada técnica de endodoncia no instrumentada.⁶

Componentes	Características
Cloranfenicol	Antibiótico bacteriostático
Tetraciclina	Antibiótico de amplio espectro, eficaz contra microorganismos grampositivos y gramnegativos, incluyendo hongos como Candida albicans.
Óxido de zinc y eugenol	Es un material muy utilizado en odontología debido a su capacidad bactericida, analgésica y antiinflamatoria. Ha sido utilizado como material de obturación de conductos radiculares de dientes temporales.1

Los estudios que realizaron Cappiello y Solleren en 100 pacientes de entre 2 y 5 años de edad que presentaban dientes temporales con indicación de terapia pulpar mostraron resultados clínicos y radiográficos excelentes tanto en pulpotomías vitales como en no vitales.^1,7

A partir de ese estudio, distintos autores han estudiado la pasta CTZ obteniendo resultados satisfactorios, mostrando remisión del proceso infeccioso y por lo tanto de la sintomatología, ausencia de movilidad dental y un retorno normal de la función masticatoria.¹ Dicha pasta se empaqueta en el fondo de la cámara pulpar con un grosor aproximado de 2 mm, posteriormente se opta por colocar un cemento de IRM^® para finalmente obturar con ionómero de vidrio (fig. 4).^2,8

Seguimiento

El seguimiento posoperatorio debe realizarse por 2 años aproximadamente, en los cuales no deben existir señales de afección clínica o alteración a nivel radiográfico (fig. 5).³

Se ha demostrado su efectividad en varios estudios; sin embargo, al tener como componente a tetraciclina, existe el riesgo potencial de una amelogénesis imperfecta, además de los problemas estéticos que produce este antibiótico. Por esta razón, se ha ido reemplazando a tetraciclina por doxiciclina, que pertenece a la misma familia, pero evita los efectos no deseados. A esta mezcla se le denominó CDZ por las siglas de sus componentes (ciprofloxacina, doxiciclina, óxido de zinc).⁸

El uso de estas pastas se presenta como una técnica simple y fácil de realizar, reduce el tiempo de trabajo y además no interfiere con la resorción fisiológica del órgano dental deciduo.^6,7

Conclusiones 

La pasta CTZ es fácil de realizar, su uso disminuye el tiempo de tratamiento y ha mostrado buenos resultados clínicos; sin embargo, se debe tener cuidado con el exceso de material dentro de la cámara pulpar, ya que esto propiciará la pigmentación de la corona clínica, por lo que distintos autores solo recomiendan usar esta técnica en dientes posteriores. Sin embargo, su evidencia científica es limitada hasta el día de hoy, existiendo la necesidad del desarrollo de ensayos clínicos aleatorios en pacientes tratados bajo este enfoque, con tamaños de muestra más grandes y seguimientos más prolongados con el fin de verificar resultados tanto clínicos como radiográficos y tener la seguridad que se está realizando un tratamiento seguro en el paciente pediátrico. 

Referencias

1. González D et al. Técnica de endodoncia no instrumentada mediante el uso de la pasta CTZ. Rev. Estomat. 2010;18(2):27-32. Disponible en: https://pdfs.semanticscholar.org/f6e4/0f06f46946bc0b26d0ae719902d690333214.pdf 
2. Luengo J, Ramos A, Hernández M, Díaz C, Medrano E, Toscano I. Efectividad Clínica y Radiográfica de la Pasta Antibiótica CTZ en Pulpotomías de Molares Primarios: Ensayo Clínico Aleatorio Controlado. Int. J. Odontostomat. 2016;10(3):425-431. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-381X2016000300008&lng=pt.    
3. Portes A, Marañon A, Guimarães L, Braga A, Castro M. Pasta CTZ para abordaje endodóncico de dientes primarios: Una revisión narrativa de la literatura. Rev literatura. 2022;12(1). Disponible en: https://www.google.com/url?esrc=s&q=&rct=j&sa=U&url=https://www.revistaodontopediatria.org/index.php/alop/article/download/218/444/3384&ved=2ahUKEwjn-pOchaOGAxWAIUQIHclKDmgQFnoECAoQAg&usg=AOvVaw1E26rGusXtSFIzJwA53_Jw 
4. Perona G. Tratamiento Endodóntico no Instrumentado en dientes deciduos. Revista De Odontopediatría Latinoamericana. 2014;4(1):53-64. Disponible en: https://revistaodontopediatria.org/index.php/alop/article/view/33.
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6. Santos P, Oliveira N, Ramos T, Dornellas A, Rocha A, Vitali F et al. Efficacy of the non-instrumentation endodontic treatment with CTZ paste in primary molars: Protocol of a multicenter randomized clinical trial with two years of follow-up. Research, Society and Development. 2022;11(16):e111111637140. Disponible en: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/37140 
7. Meza C, Costa P. Uso de la pasta CDZ en dientes temporarios necrosados con una técnica mínimamente invasiva. Rev Cient Cienc Salud. 2023;5:e5103. Disponible en: http://scielo.iics.una.py/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2664-28912023000100004&lng=en.  
8. Pimentel J, Gutiérrez D, Salinas A. Uso de pasta CTZ para el manejo de absceso en dentición infantil. Reporte de caso clínico. Rev Mex Estomatol. 2019;6(1). Disponible en: https://www.remexesto.com/index.php/remexesto/article/view/252