Profilaxis antibiótica: cómo, cuándo y por qué indicarla

AUTOR: Gabriela Millán Aguilar

Resumen

El descubrimiento de los antibióticos marcó una era importante en la medicina. Sin embargo, su uso a gran escala ha sido una desventaja debido a la resistencia antibiótica, resultado del uso desmedido. La profilaxis antibiótica, desde su historia hasta su indicación específica y dosis de empleo, es un tema controvertido, pero de gran importancia en el área médica y odontológica. Es objeto de revisión constante, y distintas asociaciones a nivel mundial establecen pautas estandarizadas para su uso en el paciente indicado, a la dosis adecuada y con el beneficio esperado de prevenir la infección en un sitio quirúrgico. Aunque su efectividad sigue siendo debatida, su empleo sigue vigente en muchos protocolos quirúrgicos y no quirúrgicos en el área médica.

Palabras clave: terapia profiláctica, antibiótico, procedimientos electivos, sitio quirúrgico, infección, prevención

Abstract

The discovery of antibiotics marked an important era in medicine. However, its use on a large scale has been a disadvantage due to antibiotic resistance, the result of excessive use. Antibiotic prophylaxis, from its history to its specific indication and dose of employment, is a controversial issue, but of great importance in the medical and dental field. It is the subject of constant review, and different associations worldwide establish standardized guidelines for its use in the right patient, at the appropriate dose and with the expected benefit of preventing infection in a surgical site. Although its effectiveness continues to be debated, its use continues to be important in many surgical and non-surgical protocols in the medical field.

Keywords: prophylactic therapy, antibiotic, elective procedures, surgical site, infection, prevention

Introducción

Tanto la odontología como la medicina comparten una gran responsabilidad en la toma de decisiones que lleva a establecer un plan de tratamiento para el paciente. Aunque actualmente la medicina trata de ofrecer procedimientos con enfoque de mínima invasión, existen enfermedades que requieren protocolos diferentes para su atención.

Los procedimientos a los que se dirige la práctica clínica, independientemente de la especialización del profesional, muchas veces requieren abordajes quirúrgicos que conllevan riesgos transoperatorios o posoperatorios. La infección del sitio quirúrgico es una de las complicaciones más frecuentes y se convierte en un problema de salud pública.

La prevención de la infección del sitio quirúrgico se puede anticipar a través del conocimiento del paciente, lo que implica comprender su condición física al momento de acudir a consulta y sus antecedentes patológicos relevantes. Además, es importante ofrecer el tratamiento quirúrgico más adecuado y conocer su grado de invasividad para estimar el tipo de herida que se generará y el tiempo que demandará la intervención. Estos parámetros son fundamentales para anticipar el riesgo de infección en el sitio quirúrgico del paciente.

La prevención de complicaciones es prioritaria en el tratamiento, por lo que existe un esquema, aunque controvertido, que siempre ha sido utilizado por médicos y odontólogos con ese fin: la terapia antibiótica profiláctica. Esta es uno de los recursos preventivos más utilizados en el área médica y su aplicación cuenta con revisiones constantes que definen las pautas a seguir. El médico responsable debe estar familiarizado con los requisitos para su uso y efectividad, como la selección del caso, el conocimiento del antibiótico y la dosis adecuada a emplear. Además, debe ser capaz de omitir su uso en situaciones que requieren protocolos convencionales de medicación.

Breve historia del uso de los antibióticos en la medicina

Durante miles de años, grandes figuras de la medicina han realizado importantes contribuciones al área, algunas de las cuales han sentado precedentes en la evolución de la medicina, mientras que otras, con variaciones, siguen vigentes hasta nuestros días.

La historia nos lleva a una época en la que los antibióticos prácticamente no existían, pero las enfermedades y su tratamiento sí. Por lo tanto, la prevención de la infección era fundamental. Los diversos procedimientos que se describían para la desinfección de una herida o el tratamiento de ciertas enfermedades se enfocaban en el uso de medidas de asepsia o sustancias naturales o químicas, aportadas por diversas culturas con los recursos propios de la época y el entorno.

El uso de sustancias o microbios productores de antibióticos se remonta a miles de años atrás; sin embargo, el desarrollo de los fármacos antiinfecciosos y el concepto de quimioterapia está totalmente acreditado a Paul Ehrlich (fig. 1). Él fue uno de los primeros en desarrollar profármacos a base de arsénico (salvarsán) para tratar Treponema pallidum, el agente causal de la sífilis.¹. Posteriormente, salvarsán fue reemplazado por un profármaco de sulfonamida (KI-730, prontosil), descubierto por Gerhard Domagk (fig. 2), un bacteriólogo de Bayer, quien utilizó el fármaco para salvar el brazo de su hija de una amputación. Las sulfonamidas fueron los primeros antimicrobianos de amplio espectro realmente efectivos en su uso clínico y aún se siguen empleando hoy en día.¹

Ambos casos fueron superados por el descubrimiento, un tanto fortuito, de la penicilina por parte de Alexander Fleming (fig. 3) en septiembre de 1928. Aunque las propiedades antibacterianas del moho Penicillium se conocían desde la antigüedad, se le atribuye a Fleming el descubrimiento de la penicilina. En 1940, un equipo dirigido por Howard Florey y Ernest Chain en Oxford publicó un artículo que describía la purificación de penicilina en cantidades suficientes para pruebas clínicas. Su protocolo eventualmente condujo a la producción y distribución masiva de la penicilina en 1945.²

Figura 3. Alexander Fleming.

El descubrimiento de los tres primeros antimicrobianos (salvarsán, prontosil y penicilina) fue ejemplar, ya que estos establecieron los paradigmas para futuras investigaciones. El periodo entre las décadas de 1950 y 1970 fue de hecho la “era dorada” del descubrimiento de nuevas clases de antibióticos, pero no se han descubierto nuevas clases desde entonces.²

Muy poco después de que se comenzara a utilizar los antibióticos en la práctica clínica, se empezó a valorar su utilidad en la prevención de las enfermedades infecciosas. Sin embargo, pronto surgió el temor de que este procedimiento condujera al aumento de la resistencia bacteriana.³ Alexander Fleming fue uno de los primeros en advertir sobre la posible resistencia a la penicilina si se usaba muy poco o durante un periodo demasiado corto durante el tratamiento.²

Terapia profiláctica

Los antibióticos, en su definición más antigua, son “compuestos producidos por microbios para destruir otros microbios” (Selman Waksman, 1930). La profilaxis se refiere a la prevención de una infección y puede ser clasificada como profilaxis primaria, secundaria o erradicación. En esta revisión, nos enfocaremos en la profilaxis primaria, la cual se refiere a la prevención de una infección inicial. Por otro lado, la profilaxis secundaria se refiere a la prevención de la recurrencia o reactivación de una infección preexistente, mientras que la erradicación se refiere a la eliminación de un organismo colonizado para prevenir el desarrollo de una infección.⁴ La terapia antibiótica profiláctica implica el uso de un antibiótico antes de realizar un procedimiento quirúrgico con el fin de prevenir una infección. Las áreas médicas, como la medicina y la odontología con sus diferentes especializaciones, emplean la terapia profiláctica en sus diversas intervenciones, desde las simples y comunes, hasta las más invasivas.

Como antecedente, cabe destacar que los primeros ensayos enfocados en el uso de antibióticos preoperatorios arrojaron resultados conflictivos en la prevención de infecciones de heridas en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos electivos. Por ejemplo, un estudio multicéntrico encontró un índice tres veces mayor de infecciones posoperatorias en pacientes que recibieron profilaxis antibiótica en comparación con aquellos en los que no se recurrió a este procedimiento.³

No obstante, otros estudios, como el de Miles y Burke en 1959 y 1967, respectivamente, demostraron que se lograba el resultado óptimo cuando se administraba un antibiótico efectivo antes de la inoculación bacteriana y un resultado menos favorable cuando se administraba hasta 3 horas después de dicha inoculación. Asimismo, Polk y López-Valdés,⁶ mediante evaluaciones prospectivas, comprobaron que el índice de infección posoperatoria disminuía significativamente con la administración de antibióticos preoperatorios. Estas contribuciones del pasado establecen las bases de los principios modernos del uso profiláctico de antibióticos en cirugía.⁶

A lo largo de la historia, el uso de terapia antibiótica profiláctica en cirugía ha sido objeto de numerosos artículos y guías propuestas por diversas sociedades, lo que ha generado controversia en torno a sus esquemas e indicaciones. Las primeras recomendaciones surgieron en Francia en 2002, específicamente para evitar el riesgo de endocarditis bacteriana secundaria a un procedimiento quirúrgico. Posteriormente, la Sociedad Británica para la Terapia Antimicrobiana (BSAC) en 2006, la Asociación Americana del Corazón (AHA) en 2007, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) en 2008, las recomendaciones australianas en 2008 y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en 2009 emitieron sus propias pautas e indicaciones. Si bien estas guías han establecido protocolos a seguir, sus diferencias han generado dudas sobre su eficacia y la necesidad de emplearlas. Además, se ha señalado la falta de ensayos a gran escala que demuestren la eficacia real de la profilaxis antibiótica.^5,8

A pesar de estas controversias, las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) siguen siendo un problema significativo en la salud pública, representando 16% de las infecciones asociadas con la asistencia sanitaria en la actualidad. Por lo tanto, la terapia antibiótica profiláctica sigue siendo relevante y necesaria en la prevención de ISQ.

¿Por qué emplear terapia antibiótica profiláctica?

Todo procedimiento quirúrgico implica la creación de una herida y la infección del sitio quirúrgico (ISQ) es una de las grandes complicaciones a las que se enfrentan los profesionales de la salud. Esta complicación puede aumentar la morbilidad y, si no se controla, puede incrementar la mortalidad en los casos más graves. Además, prolonga la estancia del paciente en el entorno hospitalario o clínico, lo que aumenta los costos tanto para el paciente como para los especialistas encargados.

Es por eso por lo que prevenir las complicaciones del sitio quirúrgico siempre será imperativo para todo clínico, quien debe evaluar cuidadosamente los factores de riesgo asociados antes del procedimiento.

El sistema NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance)¹⁰ ha establecido que los factores que más claramente influyen en la aparición de una infección posoperatoria son:

1. Estado preoperatorio del paciente, medido con el nivel ASA. La clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) evalúa el estado físico preoperatorio de un paciente y se ha demostrado que el riesgo de complicaciones posquirúrgicas es mayor en pacientes con mayor compromiso sistémico o enfermedades preexistentes más graves que en pacientes sanos o con compromiso sistémico leve (tabla 1).
2. Duración del procedimiento quirúrgico. La duración del procedimiento quirúrgico es el segundo predictor independiente de riesgo más grande para la infección del sitio quirúrgico (el primero es la contaminación de la herida). Haley et al. mostraron que un tiempo mayor a 2 horas conlleva mayor complicación posoperatoria.
3. Grado de contaminación de la herida. El tipo de herida es importante de valorar, ya que, en la medicina y la odontología, los procedimientos quirúrgicos están dirigidos a diferentes órganos y sistemas, y los tejidos, entornos y flora bacteriana pueden ser factores predictores locales de riesgo, lo que puede llevar a diferentes respuestas.

El Consejo Nacional de Investigación (NRC, por sus siglas en inglés) propone un esquema de clasificación de heridas que todavía se utiliza en la actualidad. Dependiendo del tipo de herida, se indica la probabilidad de infección en forma de porcentaje, tal como se muestra en la tabla 2.

Es necesario evaluar previamente estos factores independientes de riesgo, ya que forman parte de una triada que antecede a una posible infección que puede prevenirse. Además, debemos tener en cuenta otros factores que pueden influir en el riesgo de infección, como la edad, el género del paciente, factores locales o del sitio (infección, inflamación, etc.), la experiencia y habilidad del médico, así como la infraestructura y asepsia de las instalaciones donde se realizará el procedimiento.

Cuándo emplear la terapia profiláctica: prevención de la infección

Siempre es importante considerar la probabilidad de una infección en un procedimiento quirúrgico, especialmente si se han evaluado todos los factores de riesgo. Con este conocimiento, el médico responsable debe tomar medidas preventivas para evitar la infección y al mismo tiempo informar al paciente sobre los riesgos asociados con su intervención, para una toma de decisiones y responsabilidades compartidas.

Existen varias guías clínicas que evalúan los métodos preventivos para reducir el riesgo de una ISQ. La terapia antibiótica profiláctica es el método que se aborda con más frecuencia en estas guías y su uso estandarizado hace que su manejo sea predecible, efectivo y protocolizado en todas las ramas médicas. Aunque hay diferentes indicaciones para su uso y algunas asociaciones y expertos no lo aprueban, se promueve la investigación para respaldar su efectividad en la prevención de infecciones en pacientes de riesgo alto o moderado.

El uso juicioso de antibióticos y la implementación de un sistema organizado de vigilancia de heridas son los medios más efectivos para reducir la tasa de infección de una herida. La modificación del microambiente o la función celular a través del uso de antibióticos puede ser de utilidad en el manejo previo de una herida⁹ y es precisamente lo que se logra al emplear la profilaxis antibiótica. Las indicaciones clásicas para la profilaxis antibiótica incluyen:

• Intervenciones limpias contaminadas y algunas limpias.
• Intervenciones en las que se realiza la inserción de una prótesis, ya que esto interfiere en la cicatrización y aumenta los riesgos de infección de la herida.
• Intervenciones realizadas en pacientes con compromiso del sistema inmunológico o en los que una infección pudiera tener efectos catastróficos en el resultado final del procedimiento o sobre la vida del paciente (cirugía cardiaca, oftalmológica, de trasplante, neurocirugía).^3,11

Para los efectos de la inmunosupresión, se deben considerar los pacientes con enfermedad metabólica no controlada (diabéticos, enfermedad renal en fase terminal, cirrosis hepática y malnutrición), enfermedades mieloproliferativas, neutropenia, agammaglobulinemia o aquellos que reciben tratamiento con esteroides, ciclosporina o quimioterapia anticancerosa, así como fármacos con propiedades inmunosupresoras.¹²

Es fundamental destacar que el uso de antibióticos profilácticos no es más que un paso en la prevención de infecciones posoperatorias de heridas y de ninguna manera puede sustituir a una técnica quirúrgica adecuada, que incluya todas las medidas necesarias de asepsia y antisepsia. Una técnica quirúrgica cuidadosa puede reducir a menos de 1% la tasa de infecciones en operaciones limpias. En operaciones limpias-contaminadas, una buena técnica quirúrgica y el uso profiláctico de antibióticos pueden reducir la tasa de infección a 1%, mientras que en operaciones contaminadas, la tasa puede reducirse a menos de 10%.¹²

Cómo emplear la terapia antibiótica profiláctica

La guía del 2014 de la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) es una de las más completas en la prevención de infecciones quirúrgicas y establece normas y directrices basadas en la evidencia para la administración de profilaxis antibiótica, incluyendo una farmacocinética y concentración bactericida adecuada en suero y tejidos por vía intravenosa (según HICPAC, NICE, CPSI, NHSS) que debe administrarse entre los 30 y 60 minutos antes de la incisión. La OMS (Organización Mundial de la Salud) recomienda que la profilaxis antibiótica se administre dentro de los 120 minutos antes de la incisión quirúrgica, variando según el tipo de cirugía y considerando la vida media del antibiótico, y se debe evitar prolongar su uso después de la intervención.

Una profilaxis antibiótica puede considerarse efectiva cuando se consideran y se adecuan ciertos principios a las necesidades del paciente y del procedimiento (tabla 3).^3,11,12

Conclusión

El odontólogo o médico tratante debe conocer bien al paciente en todas sus esferas. En caso de realizar un procedimiento quirúrgico en un paciente comprometido, ya sea moderado o severo, es importante que el clínico se base en los protocolos preventivos establecidos por las guías para disminuir el riesgo de infección. La elección entre una terapia antibiótica profiláctica o la medicación convencional es una decisión que implica una gran responsabilidad médica.

Referencias

1. Hutchings, Truman and Wilkinson, Antibiotics: past, present and future. Current Opinion in Microbiology 2019,51:72–80. /doi.org/10.1016/j.mib.2019.10.008
2. Aminov RI. A brief history of the antibiotic era: lessons learned and challenges for the future. Frontiers in microbiology 2010:1. doi: 10.3389/fmicb.2010.00134.
3. Ludwing KA et al. Prophilactic antibiotics in surgery. Annu Rev Med 1993;44:385-393. doi.org/10.1146/annurev.me.44.020193.002125
4. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA; American Society of Health-System Pharmacists; Infectious Disease Society of America; Surgical Infection Society; Society for Healthcare Epidemiology of America. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm 2013;70(3):195-283. doi: 10.2146/ajhp120568. PMID: 23327981.
5. Haruo S, Kazunari K, Mitsunobu O, Takayuki A. Antibiotic prevention of infective endocarditis due to oral procedures: myth, magic, or science? J Infect Chemother 2007;13:189–195. doi:10.1007/s10156-007-0537-4
6. Polk HC Jr, López-Mayor JF. Postoperative wound infection: a prospective study of determinant factors and prevention. Surgery 1969;66:97-103.
7. Prévost N, Gaultier A, Birgand G, Mocquard J, Terrien N, Rochais E, Dumont R. Compliance with antibiotic prophylaxis guidelines in surgery: Results of a targeted audit in a large-scale region-based French hospital network. Infect Dis Now 2021;51(2):170-178. doi: 10.1016/j.medmal.2020.10.005.
8. Bascones-Martínez A, Muñoz-Corcuera M, Bascones-Ilundain J. Infecciones orales y endocarditis infecciosa. Med Clin (Barc) 2012;138(7):312–317.
9. Nandi PL, Soundara Rajan S, Mak KC, Chan SC, So YP. Surgical wound infection. Hong Kong Medical Journal 1999;5(1):82-86.
10. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG, Banerjee SN, Edwards JR, Tolson JS, Henderson TS, et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991;91(3B):152S-157S. doi: 10.1016/0002-9343(91)90361-z
11. Ulualp K, Condon, RE. Antibiotic prophylaxis for scheduled operative procedures. Infectious Disease Clinics of North America 1992;6(3):613-625.
12. Peterson LJ. Antibiotic prophylaxis against wound infections in oral and maxillofacial surgery. Oral Maxillo-Fac Surg 1990;48:617-620.