PERIODONTITIS: EL ESQUEMA DE LA CLASIFICACIÓN ACTUAL

• RESUMEN A partir del 2017 se adoptó un nuevo esquema de clasificación de periodontitis, en el que las formas de la enfermedad previamente reconocidas como “crónicas” o “agresivas” se agrupan ahora en una sola categoría (“periodontitis”) y se caracterizan en función de un sistema de estadios y grados que determinan características específicas de la enfermedad.

La estadificación depende en gran medida de la gravedad de la enfermedad a la presentación y de la complejidad del tratamiento de la enfermedad, mientras que la clasificación (grados) proporciona información complementaria sobre las características biológicas de la enfermedad.

El conocimiento de los cambios que tiene este nuevo sistema nos lleva a establecer diagnósticos correctos que guiarán la terapéutica o plan de tratamiento de forma más efectiva, pero sobre todo que la toma de decisiones basadas en la literatura nos permitirá el mantenimiento de la enfermedad a largo plazo.

INTRODUCCIÓN Las enfermedades bucodentales constituyen una importante carga para el sector salud de mucho países y afectan a las personas durante toda su vida, causando dolor, molestias, desfiguración e incluso la muerte. Se estima que las enfermedades bucodentales afectan a casi 3,500 millones de personas según las cifras de la OMS del 2020. Como es bien sabido, la caries es el primer problema de salud bucodental en el mundo;

sin embargo, poco se habla del segundo problema bucal más prevalente, que es la periodontitis. Según la OMS, se estima que la periodontitis grave puede provocar la pérdida de dientes y afecta a casi el 10% de la población mundial. El sangrado de la encía (inflamación), la pérdida de inserción clínica, pérdida ósea y la movilidad dental son los signos más característicos de la periodontitis, pero para la mayoría de los pacientes e incluso de los mismos profesionales de la salud dental pasan completamente desapercibidos o transcurren sin la importancia debida.

La periodontitis es un importante problema de salud pública debido a su alta prevalencia. Por un lado puede ocasionar la pérdida de dientes y al mismo tiempo afectar negativamente la función masticatoria y la estética; resultando en costos significativos de cuidado dental y teniendo un impacto negativo notable en la salud general del individuo.

DEFINICIÓN La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica multifactorial asociada con biopelículas de placa bacteriana disbióticas y caracterizada por la destrucción progresiva del aparato de sostén del diente. Dra. Gabriela Millán Aguilar / Esp. Periodoncia DRA. GABRIELA MILLÁN AGUILAR / ESP. PERIODONCIA | 7 www.odontogenesis.com.mx La periodontitis se caracteriza por una inflamación que conduce a la pérdida de inserción periodontal. Mientras que la formación de una biopelícula bacteriana inicia la inflamación gingival, la enfermedad de la periodontitis se caracteriza por tres factores:

1. La pérdida de los tejidos de sostén periodontales, manifestada a través de la pérdida de inserción clínica (PIC/CAL) y la pérdida de hueso alveolar, valorada radiográficamente.

2. La presencia de bolsas periodontales.

3. Sangrado gingival.

La evidencia actual respalda la existencia de elementos influyentes multifactoriales –incluyendo el tabaquismoque actúan sobre múltiples respuestas inmunoinflamatorias. Esto hace que los cambios disbióticos en el microbioma sean más probables en algunos pacientes que en otros, y es posible que puedan influir en la gravedad de la enfermedad en estas personas.

CLASIFICACIÓN DE LA PERIODONTITIS A TRAVÉS DE LOS AÑOS

En los últimos 30 años, la clasificación de la periodontitis ha sido modificada repetidamente en un intento por alinearla con la evidencia científica emergente y se mencionan a continuación de manera breve. En 1989, el sistema de clasificación reconoció que la periodontitis presentaba diversas presentaciones clínicas, con diferentes edades de inicio y tasas de progresión. Con base en estas variables, el seminario categorizó a la periodontitis como:

• Prepuberal
• Juvenil (localizada y generalizada)
• Del adulto
• De rápida progresión

El Seminario Europeo de 1993 determinó que la clasificación debía ser simplificada y propuso agrupar a la periodontitis en dos encabezados principales:

• Periodontitis del adulto

• Periodontitis de inicio temprano

El esquema de clasificación de 1999, el cual fue usado los últimos 19 años, dividió la periodontitis de la siguiente manera:

• Periodontitis crónica, que representa las formas de enfermedad periodontal destructiva que generalmente se caracterizan por una progresión lenta.

• Periodontitis agresiva, un grupo diverso de formas de periodontitis altamente destructivas que afecta principalmente a individuos jóvenes, incluyendo afecciones clasificadas anteriormente como “periodontitis precoz” y “periodontitis rápidamente progresiva”.

• Periodontitis como manifestación de enfermedad sistémica, un grupo heterogéneo de afecciones patológicas sistémicas que incluyen la periodontitis como manifestación.

• Enfermedades periodontales necrosantes, que son un grupo de condiciones que comparten un fenotipo característico en el que la necrosis de los tejidos gingivales o periodontales es una característica destacada.

La clasificación de la periodontitis aceptada a nivel internacional, publicada en 1999, aportó una estructura operativa que ha sido utilizada de forma extensa tanto en la práctica clínica como en la investigación científica.

Pero este sistema tiene limitaciones significativas, entre las que se incluyen un solapamiento sustancial, la ausencia de distinciones claras basadas en la patobiología entre las categorías, falta de precisión diagnóstica y dificultades de implementación. La nueva clasificación del 2017 World Workshop on Periodontal and Periimplant Diseases and Conditions (World Workshop) revisó la evidencia científica y llegó a cuatro conclusiones principales:

1. No hay evidencia de una fisiopatología específica que permita diferenciar entre casos de periodontitis “agresiva” o “crónica” o que sirva de guía sobre los diferentes tipos de intervenciones.

2. Hay poca evidencia consistente que avale que la periodontitis agresiva y crónica sean enfermedades diferentes. Pero existe evidencia de que múltiples factores, y las interacciones entre ellos, influyen en los resultados patológicos clínicamente observables (fenotipos) a nivel individual.

3. A nivel poblacional, las tasas medias de progresión de periodontitis son consistentes en
todas las poblaciones observadas en el mundo.
Aun así, hay evidencia de que segmentos específicos de la población presentan niveles diferentes de progresión de la enfermedad.

4. Un sistema de clasificación basado únicamente en la gravedad no registra dimensiones
importantes de la enfermedad de una persona,
incluyendo la complejidad (que influye en los enfoques terapéuticos) y los factores de riesgo (que
influyen en los resultados de la enfermedad).

En el último y más reciente sistema de clasificación (2017) consistente con el conocimiento actual sobre la fisiopatología, pueden identificarse tres formas de periodontitis:

1. Periodontitis (agrupando la crónica y agresiva en la misma categoría).

2. Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas.

3. Periodontitis necrosante

El diagnóstico diferencial se basa en la historia y signos y síntomas específicos de la periodontitis necrosante o la presencia o ausencia de una enfermedad sistémica poco común que altera la respuesta inmunitaria del huésped.

La periodontitis como manifestación directa de la enfermedad sistémica debe seguir la clasificación de la enfermedad primaria de acuerdo con los respectivos códigos de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE).

Los casos clínicos restantes de periodontitis que no tienen las características locales de periodontitis necrosante o las características sistémicas de un trastorno inmunitario raro con una manifestación secundaria de periodontitis se deben diagnosticar como “periodontitis” y se deben caracterizar adicionalmente usando un sistema de estadificación y clasificación que describa la presentación clínica, así como otros elementos que afectan el manejo clínico, el pronóstico y las influencias potencialmente más amplias en la salud tanto oral como sistémica

• DEFINICIÓN DE CASO DE PERIODONTITIS

Un sistema de definición de casos de periodontitis debe incluir tres componentes:

1. Identificación de un paciente como un caso de periodontitis.

2. Identificación del tipo específico de periodontitis.

3. Descripción de la presentación clínica y otros elementos que afectan la clínica, manejo, pronóstico e influencias potencialmente más amplias en la salud tanto oral como sistémica.

En el contexto del tratamiento clínico, se define un caso de periodontitis cuando la característica primaria es la pérdida de tejido de sostén periodontal por inflamación. La pérdida de inserción clínica (PIC/CAL) se calcula realizando una evaluación circunferencial de los dientes erupcionados con una sonda periodontal estandarizada tomando como referencia el límite amelocementario (LAC/CEJ).

Un paciente es un caso de periodontitis si:
• La pérdida de inserción clínica interdental (CAL a ≥ 2 dientes no adyacentes)
• La CAL bucal u oral ≥3 mm con bolsillos ≥3 mm es detectable a ≥2 dientes, pero la CAL observada no puede atribuirse a causas no relacionadas con la periodontitis, tales como:
• Recesión gingival de origen traumático.
• Caries dental que se extiende en el área cervical del diente.
• La presencia de CAL en el aspecto distal de un segundo molar y asociado con la mala posición o extracción de un tercer molar.
• Una lesión endodóntica que drena a través del periodonto marginal.
• La aparición de una fractura de raíz vertical.

Asimismo, se propuso un marco para desarrollar un sistema de estadificación (estadios I, II, III y IV respectivamente) y clasificación (grado A, B y C) de periodontitis multidimensional.

• ¿CÓMO SE CARACTERIZA UN CASO

DE PERIODONTITIS POR ESTADIO Y GRADO? Un caso individual de periodontitis se debe caracterizar con una matriz simple que describa el estadio y el grado de la enfermedad.

El estadio depende en gran medida de la gravedad de la enfermedad en el momento de la presentación, así como de la complejidad anticipada del tratamiento de la enfermedad; además, incluye una descripción del alcance y la distribución de la enfermedad en la dentición.

El grado proporciona información complementaria sobre las características biológicas de la enfermedad, incluido un análisis basado en la historia de la tasa de progresión de la periodontitis; evaluación del riesgo de mayor progresión; análisis de posibles malos resultados del tratamiento; y la evaluación del riesgo de que la enfermedad o su tratamiento pueda afectar negativamente la salud general del paciente

• ¿CÓMO DETERMINAR EL ESTADIO?

¿CÓMO DETERMINAR EL ESTADIO? La etapa inicial debe determinarse utilizando la pérdida de inserción clínica (CAL); si no está disponible, se debe utilizar la pérdida ósea radiográfica (RBL). La información sobre la pérdida de dientes que se puede atribuir principalmente a la periodontitis, si está disponible, puede modificar la definición de la etapa.

Este es el caso incluso en ausencia de factores de complejidad. Los factores de complejidad pueden desplazar la etapa a un nivel más alto, por ejemplo, la furcación II o III cambiaría a la etapa III o IV independientemente de la CAL.

La distinción entre la etapa III y la etapa IV se basa principalmente en factores de complejidad. Por ejemplo, un alto nivel de movilidad dental y/o colapso de la mordida posterior indicaría un diagnóstico en etapa IV.

Para cualquier caso dado, solo algunos (no todos) los factores de complejidad pueden estar presentes; sin embargo, en general solo se necesita un factor de complejidad para cambiar el diagnóstico a una etapa más alta. Debe enfatizarse que estas definiciones de casos son pautas que deben aplicarse con un buen criterio clínico para llegar al diagnóstico clínico más apropiado.

Para pacientes postratamiento, CAL y RBL (pérdida ósea radiográfica) siguen siendo los determinantes de la etapa primaria. Si un factor de complejidad de cambio de etapa se elimina por tratamiento, la etapa no debe retroceder a una etapa inferior, ya que el factor de complejidad de la etapa original siempre debe considerarse en la gestión de la fase de mantenimiento. (tabla 1)

¿CÓMO DETERMINAR EL GRADO? El grado debe usarse como un indicador de la tasa de progresión de la periodontitis. Los criterios principales son evidencia directa o indirecta de progresión. Siempre que esté disponible, se usa evidencia directa; en su ausencia, se realiza una estimación indirecta utilizando la pérdida ósea en función de la edad en el diente afectado o la presentación del caso (pérdida ósea radiográfica, RBL) expresada como porcentaje de la longitud de la raíz dividida por la edad del sujeto (RBL/edad) (tabla 3).

Una vez que se establece el grado según la evidencia de progresión, se puede modificar en función de la presencia de factores de riesgo. CAL = pérdida de inserción clínica; HbA1c = hemoglobina glicosilada A1c; RBL = pérdida ósea radiográfica (tabla 2).

• ESTADIOS Y GRADOS Un caso individual de periodontitis debería ser caracterizado adicionalmente utilizando una sencilla matriz de cuatro pasos que describe el estadio y el grado de la enfermedad. Existen cuatro estadios y tres grados.

La clasificación por estadios está basada en las dimensiones habituales de la gravedad y la extensión de la periodontitis en el momento inicial, pero añade la complejidad del tratamiento del paciente individual. La información derivada de la evaluación del estadio de periodontitis debe ser suplementada con información sobre el grado biológico inherente de la enfermedad. Esto depende de tres conjuntos de parámetros:

1. La tasa de progresión de la periodontitis.
2. Factores de riesgo reconocidos de la progresión de la periodontitis.
3. El riesgo de que el caso de una persona pueda afectar a su salud sistémica.

Dentro de esta estructura clasificatoria, la asignación a un estadio depende en gran medida de la gravedad de la enfermedad en el momento de su presentación y en la complejidad del manejo de la enfermedad, mientras que el grado aporta información adicional sobre las características biológicas de la enfermedad.

En estas características se incluye un análisis de la tasa de progresión de la periodontitis basado en la historia del caso, la valoración del riesgo de una progresión adicional, el análisis de los posibles resultados deficientes del tratamiento y la valoración del riesgo de que la enfermedad o su tratamiento puedan afectar negativamente a la salud general del paciente.

En el proceso de evaluación del estadio de la periodontitis en un paciente hay dos dimensiones: la gravedad y la complejidad.

• Gravedad. El objetivo primario es clasificar la gravedad y extensión de los tejidos destruidos y dañados por la periodontitis.

Esto se realiza midiendo la PIC/CAL mediante sondaje clínico y la pérdida ósea por medio de un examen radiográfico. Estas mediciones tienen que incluir el número de dientes cuya pérdida puede ser atribuida a periodontitis.

• Complejidad. El objetivo secundario es determinar la complejidad del control de la enfermedad y el manejo de la función y estética de los dientes del paciente a largo plazo

• ASIGNACIÓN DE LOS ESTADIOS El índice de gravedad está basado de forma primaria en la pérdida de inserción interproximal atribuible a periodontitis (PIC/CAL) y la pérdida ósea marginal. Es asignado basándose en el diente más afectado. El índice de complejidad está basado en la complejidad del tratamiento del caso.

Toma en consideración diversos factores, entre los que se incluyen la presencia de grandes profundidades de sondaje, defectos verticales, afectaciones de furca, hipermovilidad dentaria, migración y/o abanicamiento de los dientes, defectos de cresta y pérdida de función masticatoria (fig. 1). Asignar un grado a un paciente con periodontitis supone calcular el futuro riesgo de progresión de la periodontitis y la probable respuesta a los principios terapéuticos habituales.

Esta valoración guía la intensidad del tratamiento y la prevención secundaria tras el tratamiento. La clasificación por grados añade otra dimensión y permite tomar en consideración la tasa de progresión, usando evidencia directa e indirecta.

• La evidencia directa está basada en la observación longitudinal disponible: por ejemplo, en forma de radiografías antiguas de calidad diagnóstica.
• La evidencia indirecta está basada en la evaluación de la pérdida ósea en el diente más afectado de la boca en relación con la edad (medida como la pérdida ósea radiográfica en porcentaje de longitud radicular dividida por la edad de la persona).

Después, el grado de la periodontitis puede ser modificado por la presencia de factores de riesgo. Los clínicos deberían enfocar el grado asumiendo una tasa de progresión moderada (grado B) y buscar datos directos e indirectos que indiquen si hay una progresión mayor de la enfermedad que justifique la aplicación de un grado C.

El grado A sólo es aplicado una vez detenida la enfermedad. Si el paciente presenta factores de riesgo que se han asociado con una mayor progresión de la enfermedad o una menor respuesta a los tratamientos de reducción bacteriana, el grado debe ser elevado independientemente del criterio primario, representado por la tasa de progresión.

Por ejemplo, un caso puede caracterizarse por una pérdida de inserción moderada (estadio II), mientras que la hipótesis de una tasa de progresión moderada (grado B) es modificada por la presencia de una diabetes tipo 2 mal controlada, un factor de riesgo que puede cambiar la definición del grado hacia una progresión rápida (grado C) (fig. 2).

CONCLUSIÓN La actualización en el ámbito odontológico debe ser una constante, sobre todo cuando de ello depende el diagnóstico, la implementación de nuevas alternativas de tratamiento y sobre todo la salud del paciente. La clasificación actual cumple con muchos propósitos que han sido necesarios desde las cficaciones pasadas; asimismo, hace explícito el cálculo futuro de riesgo de progresión y la probable respuesta a los principios terapéuticos, cuestiones que en el pasado sólo se mencionaban o se quedaban en el pensamiento del profesional de la salud.

Sin duda alguna, ha sido complejo adaptarnos al nuevo sistema, a los estadios y grados, ya que complementan ampliamente el diagnóstico enmarcando la importancia de muchos factores a considerar en la periodontitis, tanto para el plan de tratamiento como para el mantenimiento que siempre será un tema de peso en el control de un paciente periodontal.

La revisión constante y continua de la clasificación y el algoritmo para nombrar un caso de periodontitis es fundamental en cada profesional del área bucodental, ya que debemos siempre tener en mente que la evaluación y la salud peridontal son la base para el mantenimiento y éxito de otros tratamientos dentales. La evaluación periodontal, de manera especial el sondeo periodontal, deberían ser actos obligados para los profesionales dentales independientemente del área, ya que en la actualidad sigue siendo un papel que muchas veces solo el periodoncista juega.

Esto nos permitiría implementar tratamientos oportunos y concientizar al paciente de la misma enfermedad y su avance.

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