Principales manifestaciones orales en pacientes con síndrome de Sjögren
Osteomielitis: características clínicas y tratamiento farmacológico
AUTOR: Abigail Isabel Osorio Ávila
Resumen
La osteomielitis es una enfermedad inflamatoria que afecta al tejido óseo. Dentro de la práctica odontológica el tipo de hueso más afectado es el hueso compacto, que se encuentra particularmente en la mandíbula y que tiene un aporte vascular menor, por lo que hace que la colonización bacteriana se produzca con mayor facilidad. Su tratamiento se establece según las características clínicas y radiográficas de la lesión. Comúnmente su origen infeccioso se da por gérmenes piógenos, sobre todo Staphylococcus aureus, para lo cual se recomienda la implementación de antibioticoterapia, utilizada para evitar una diseminación, reducir la carga bacteriana y prevenir complicaciones sistémicas. Para el uso de antibióticos se debe determinar la severidad de la infección, siendo los más utilizados las penicilinas, macrólidos y lincosamidas. El propósito de este artículo es que el cirujano dentista reconozca el desarrollo de un proceso infeccioso, como la osteomielitis, y los distintos antibióticos que pueden emplearse para su tratamiento.
Palabras clave: osteomielitis, antibióticos, antibioticoterapia
Abstract
Osteomyelitis is an inflammatory disease that affects bone tissue. In dental practice, the most affected type of bone is compact bone, which is particularly found in the jaw and has a lower vascular supply, which favors bacterial colonization. Its treatment is established according to the clinical and radiographic characteristics of the lesion. Its infectious origin is commonly caused by pyogenic germs, mainly Staphylococcus aureus, for which the implementation of antibiotic therapy is recommended, used to prevent dissemination, reduce the bacterial load and prevent systemic complications. In order to use antibiotics, the severity of the infection must be determined, with the most used being penicillins, macrolides and lincosamides. The purpose of this article is for the dental surgeon to recognize the development of an infectious process such as osteomyelitis, and the different antibiotics. that can be used for treatment.
Keywords: osteomyelitis, antibiotics, antibiotic therapy.
Introducción
La osteomielitis es una infección producida generalmente por la invasión de bacterias formadoras de pus, micobacterias o por hongos y se disemina por vía hematógena o por exposición de un hueso fracturado. Fue descrita en el año de 1852 por el médico investigador Édouard-Pierre-Marie Chassaignac. Su etiología es diversa y puede presentarse de manera aguda o crónica, distinguiéndose de acuerdo con sus características clínicas.1,2
Osteomielitis
La osteomielitis es un proceso de destrucción del tejido óseo en el que se afecta principalmente la médula ósea, la corteza y el periostio. Es causada por bacterias formadoras de pus, micobacterias u hongos.3,4
Dentro de la práctica odontológica se ha observado que la mandíbula se ve más afectada con respecto al maxilar debido a que en el maxilar existe tejido óseo esponjoso con un mayor aporte vascular, que hace que la colonización bacteriana se produzca con mayor dificultad.4
Su origen radica en la médula ósea y se extiende a los espacios óseos esponjosos difundiéndose a través de los vasos sanguíneos, los tejidos fibroelásticos y eventualmente al periostio, lo que a la larga provoca necrosis. El agente causal más frecuente es Staphylococcus aureus, bacteria grampositiva que se encuentra a menudo en las superficies cutáneas y mucosas del cuerpo.3,4
La osteomielitis tiende a presentarse entre la 5.ª y 6.ª década de la vida, asociada con factores de riesgo tanto sistémicos como locales.
- Factores de riesgo sistémicos: enfermedades como diabetes mellitus, obesidad, desnutrición, enfermedades autoinmunes, agranulocitosis, leucemia, anemia, sífilis, cáncer, quimioterapia y radioterapia, al igual que hábitos como el consumo de tabaco y alcohol.
- Factores de riesgo locales: traumatismo, arteritis, fibrosis, cicatrización severa de una cirugía previa, colocación de implantes quirúrgicos.3,4
Antes de la era de los antibióticos, la osteomielitis constituía un serio riesgo para la vida, pero en la actualidad, si se trata en forma adecuada, puede resolverse de manera satisfactoria.3
Manifestaciones clínicas
El diagnóstico de osteomielitis se basa en la historia clínica del paciente, la cual revela antecedentes de una infección odontogénica de origen periodontal o del tejido pulpar dental, antecedentes de traumatismo facial, especialmente fracturas mal consolidadas y exámenes radiográficos y de laboratorio, junto con las manifestaciones clínicas. Dependiendo de si la osteomielitis se encuentra en una fase aguda o en una fase crónica, las manifestaciones se presentarán en mayor o menor medida. Entre ellas se incluyen dolor crónico, fiebre, escalofríos y presencia de fístulas.3
Clasificación
En términos generales, la osteomielitis se clasifica en supurativa y no supurativa y en términos más específicos se clasifica en tres tipos: osteomielitis supurativa (aguda y crónica), osteomielitis crónica esclerosante (difusa y focal) y osteomielitis periostitis proliferativa (cuadro 1).4,5
Tipo | Características |
Osteomielitis aguda supurativa | Como su nombre lo indica, hay acumulación de pus, dolor, calor, aumento de volumen y movilidad de los dientes involucrados. Radiográficamente en la fase aguda no se observan alteraciones óseas.5 |
Osteomielitis crónica supurativa Osteomielitis crónica esclerosante focal Osteomielitis crónica esclerosante difusa | En este punto, los síntomas están atenuados o totalmente asintomáticos; se pueden observar fístulas por donde drena la pus. Al cabo de 3 semanas, la infección comienza a observarse como una radiolucidez irregular con aumento de los espacios trabeculares. Resulta ser frecuente en pacientes jóvenes, por lo general es asintomática y la gran mayoría de las veces resulta ser un hallazgo radiográfico, observándose como una imagen radiopaca perfectamente definida. Su etiología no es perfectamente conocida. Es más frecuente en pacientes de edad avanzada debido a que el huésped es incapaz de controlar una infección. |
Osteomielitis periostitis proliferativa | Se caracteriza por una tumefacción facial de ligera a intensa en la zona del maxilar inferior. Puede acompañarse de dolor moderado a intenso y trismus.5 |
Tratamiento
Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento se enfocará en eliminar la fuente de infección, para lo cual se pueden tomar dos caminos: el quirúrgico o el farmacológico. En la vía quirúrgica se involucra la extracción del diente implicado, incisión y drenaje, y fistulectomía, mientras que la terapia farmacológica se enfoca en administrar antibióticos de amplio espectro de manera empírica, según la edad del paciente y factores de riesgo asociados, tomando en cuenta el tipo de infección, el estado del paciente y las características del fármaco.1,5
Como el principal agente causal es Staphylococcus aureus, los medicamentos de elección son antibióticos como amoxicilina, cefalosporinas, clindamicina y dicloxacilina entre otros.6
Lo ideal en todos los casos es obtener una muestra de cultivo bacteriano en que se pueda identificar el patógeno y la sensibilidad presentada por el mismo y así optar por un tratamiento farmacológico adecuado e individualizado. Este tratamiento puede llegar a variar en los casos de osteomielitis aguda, en el cual la duración del mismo oscila entre 4 y 6 semanas. Por su parte, en la osteomielitis crónica la antibioticoterapia debe utilizarse en promedio un periodo de 3 a 6 meses. Estos casos siempre deben ir acompañados de un desbridamiento quirúrgico y uso de antibióticos a nivel sistémico (por vía oral o parenteral). La extensión del desbridamiento quirúrgico debe planearse teniendo en cuenta el tipo de huésped, el área implicada y la probable necesidad de cobertura y estabilización de los tejidos blandos.3
El tratamiento antibiótico juega un papel importante para evitar una diseminación, reducir la carga bacteriana y prevenir complicaciones sistémicas.7-9 Su uso sólo se justifica cuando el riesgo de progresión es elevado, cuando hay alteración del estado general o fiebre en pacientes inmunocomprometidos o si ya existe evidencia de diseminación.9
La dosis se adaptará al paciente dependiendo de la edad, patología de base y la gravedad de la situación clínica. La duración del tratamiento antibiótico es variable, oscilando entre los 3 y 7 días, y generalmente se prolonga 3 o 4 días después de la desaparición de las manifestaciones clínicas.7
Antibióticos betalactámicos
Estos fármacos se caracterizan por tener en su estructura un anillo β-lactámico, en el que se desempeña su actividad bactericida. Los betalactámicos se encargan de debilitar la pared bacteriana, ocasionando la lisis de la bacteria, y estos son considerados bactericidas únicamente en fase de crecimiento bacteriano.5
Las penicilinas semisintéticas como amoxicilina y dicloxacilina poseen el mismo espectro de las penicilinas naturales y también actúan contra microorganismos gramnegativos. En el caso de la osteomielitis, como se ha mencionado anteriormente, los microorganismos presentes forman parte de una flora mixta, por lo que las penicilinas de amplio espectro son consideradas de mayor utilidad que las penicilinas naturales.8
Dicloxacilina es una penicilina resistente a la penicilinasa, lo que la vuelve efectiva contra microorganismos como el mencionado Staphylococcus aureus o epidermidis productores de penicilinasa.5,10 Este fármaco ejerce su acción bactericida contra la mayoría de Staphylococcus y Streptococcus, por lo que es ampliamente recomendada en casos de osteomielitis. Es una penicilina semisintética, la cual ejerce su acción como todos los antibióticos betalactámicos: inhibiendo la síntesis de la pared celular. Es considerada bactericida contra los microorganismos susceptibles.11
Entre sus indicaciones se encuentran amigdalitis, faringitis, bronquitis, bronconeumonías, neumonías de focos múltiples e incluso en las complicaciones graves de éstas, como empiemas y abscesos pulmonares producidos por Staphylococcus aureus, incluyendo a los productores de penicilinasa. También está indicada en una gran variedad de infecciones de piel y tejidos blandos, como impétigo, impétigo ampolloso, celulitis y heridas infectadas por Staphylococcus entre otras.11
Por lo general, dicloxacilina está disponible en cápsulas, tabletas de liberación prolongada, polvo para reconstituir (para pacientes pediátricos) y solución inyectable a diferentes concentraciones.13
Pronóstico
El pronóstico de la osteomielitis depende principalmente del estado general del paciente, del patógeno y de la adecuada selección del tratamiento; aunque existe una mayor recurrencia en individuos comprometidos a nivel sistémico, sobre todo diabéticos y personas con enfermedad vascular periférica.
Conclusiones
La osteomielitis es una patología infecciosa frecuente que requiere de un manejo oportuno debido a su elevada morbilidad. Este manejo debe basarse en un buen diagnóstico, seguido de un adecuado tratamiento farmacológico y quirúrgico que garantice la remoción completa de la lesión.
En la mayoría de las casos y al no tener cultivos óseos o hemocultivos, se recomienda una terapia antibiótica de amplio espectro. Así pues, si el cirujano dentista conoce el gran arsenal antibiótico, podrá realizar la elección del este de manera empírica, adaptándose al paciente y a la sintomatología en particular. En estos casos, los antibióticos de primera elección son las penicilinas semisintéticas, como amoxicilina o dicloxacilina. En caso de pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda el uso de clindamicina.
Para evitar secuelas posteriores es indispensable eliminar la causa lo más pronto posible y otorgarle al paciente el seguimiento adecuado tras el tratamiento.
Referencias
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