Principales manifestaciones orales en pacientes con síndrome de Sjögren
Manifestaciones orales de las enfermedades sistémicas
AUTOR: Luis Fernando Bueno Solano/ Vianiridixi Molina Hernández
• Resumen
Las condiciones sistémicas que se presentan a nivel oral puede ser el primer signo de alguna condición crónica sistémica que no ha sido diagnosticada previamente. Los procesos patológicos que se presentan oralmente pueden tener un impacto directo o indirecto en cuanto a la relación sistémica del paciente.
Una examinación minuciosa de la cavidad oral en ocasiones revela características significativas e indicativas de alguna condición sistémica que pueda presentar el paciente, lo que permite obtener un diagnóstico y tratamiento oportunos.
La examinación debe incluir la evaluación de cambios en la mucosa, inflamación periodontal y sangrado, así como condiciones generales en el complejo dentino-pulpar.
Las manifestaciones orales pueden ser: (1) la primera o más severa característica de la enfermedad sistémica, (2) el enfoque principal de la terapia a realizar y/o (3) la causa principal de una disminución de la calidad de vida que puede afectar a la persona.
El objetivo de esta revisión es describir las manifestaciones orales que se presentan en las enfermedades sistémicas más comunes, así como destacar la importancia de una examinación oral minuciosa con el fin de diagnosticar y tratar al paciente con un enfoque multidisciplinario.
Palabras clave: manifestaciones orales, enfermedades sistémicas, procesos patológicos
• Abstract
Systemic conditions that occur orally may be the first sign of a chronic systemic condition that has not been previously diagnosed. Pathological processes that occur orally can have a direct or indirect impact on the patient’s systemic relationship.
A thorough examination of the oral cavity can reveal significant and indicative characteristics of some systemic condition that the patient may present, which allows to make a timely diagnosis and treatment.
Examination should include evaluation of mucosal changes, periodontal inflammation and bleeding, and general conditions in pulp dentine complex.
The oral manifestations can be: (1) the first or most severe characteristic of the systemic disease, (2) the
focus of the therapy to be performed, and/or (3) the main cause of a decrease in quality of life that can affect the patient.
The objective of this review is to describe the oral manifestations that occur in the most common systemic diseases, as well as to highlight the importance of a thorough oral examination to diagnose and treat the patient in a multidisciplinary way.
Keywords: oral manifestations, systemic diseases, pathological processes.
• Introducción
Las manifestaciones orales de las enfermedades sistémicas se presentan por diversas causas con síntomas y apariencias clínicas similares que complican el diagnóstico. En la examinación de la cavidad oral pueden encontrarse manifestaciones clínicas de enfermedades sistémicas como son las autoinmunes, hematológicas, endocrinas y cardiovasculares; estos hallazgos pueden ser la primera manifestación de la enfermedad.
El enfoque del profesional dental, antes de realizar cualquier intervención, debe centrarse en una anamnesis y exploración minuciosas. La importancia del conocimiento de estas manifestaciones orales favorecerá al profesional dental para actuar de manera adecuada ante su presencia y poder realizar un tratamiento multidisciplinario en beneficio del paciente.
A continuación, se describirán las manifestaciones orales más comunes que se presentan en las enfermedades sistémicas de mayor prevalencia, las cuales serán clasificadas por sistemas.
• Definición de enfermedad sistémica
Una enfermedad sistémica se refiere a una enfermedad que afecta a todo el cuerpo, es decir, que la causa principal del compromiso sistémica puede presentar manifestaciones en otros sitios del cuerpo.2
Manifestaciones orales
La cavidad oral está constituida por cuatro componentes principales, los cuales son la mucosa, la lengua, la dentición y las glándulas salivales (fig. 1). Los signos como inflamación o infección de la mucosa, decoloración, disminución de la saliva, así como caries dental y sangrado pueden ser indicativos de la presencia de algún tipo de enfermedad sistémica.1
• Enfermedad sistémica gastrointestinal
La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa son las enfermedades inflamatorias intestinales más reconocidas que pueden acompañarse de la presencia de manifestaciones orales. En un estudio realizado en 2020 se relata que al menos 35% de los adultos mayores que participaron en el estudio padecía enfermedad de Crohn, en comparación con la colitis ulcerativa, que se presentaba en 31.6% de los casos participantes; se espera que estas cifras aumenten en los próximos 15 años.9
Granulomatosis orofacial
La granulomatosis orofacial tiene una alta prevalencia cuando se presenta la enfermedad de Crohn e incluso se destaca que esta manifestación puede ser un subtipo de la enfermedad sistémica presente. Se describe como una enfermedad crónico-inflamatoria o desorden granulomatoso de la región orofacial.2,3
Manifestaciones clínicas generales
La granulomatosis orofacial como subtipo de la enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal desde la boca hasta la parte distal del ano.2 Los síntomas de esta enfermedad incluyen dolor abdominal, diarrea, sangrado por el recto y lesiones que afectan regiones de la cavidad oral.3
Manifestaciones orales
Las características más comunes son (fig. 2): 6
• Inflamación que afecta sobre todo la región labial.
• Gingivitis, gingivitis hiperplásica o gingivitis granulomatosa
• Ulceras lineales (hendidura) o ulceraciones aftosas (ovales)
• “Staghorning” de los ductos submandibulares
• Marcas en la mucosa
Colitis ulcerosa
Enfermedad inflamatoria del intestino que afecta el colon y el recto. Se relaciona con un infiltrado celular inflamatorio que afecta solamente a la mucosa y submucosa provocado por una desregulación del sistema inmunitario de la mucosa, lo que provoca una respuesta inflamatoria excesiva.1,2
Manifestaciones clínicas generales
Las manifestaciones más comunes abarcan síntomas como diarrea que presenta sangrado y mucosidad, dolor abdominal, náusea, fiebre y tenesmo.3
Manifestaciones orales
La colitis ulcerosa no presenta signos orales específicos, aunque pueden presentarse signos orales de anemia por deficiencia de hierro si ocurre un sangrado significativo causado por las úlceras, queilitis angular o glositis.3
Enfermedad celiaca
Enfermedad autoinmune, mediada por células T y sensible al gluten que se observa en individuos genéticamente susceptibles. Es la intolerancia alimentaria de base genética más común en todo el mundo. Este tipo de enfermedad puede tener diferentes presentaciones, las cuales son típica (con síntomas gastrointestinales), atípica (presenta manifestaciones extraintestinales) o forma silenciosa (asintomática).3,4
Manifestaciones clínicas generales
El síntoma más común de esta enfermedad es el dolor abdominal. Otros síntomas pueden incluir diarrea, vómito, distensión abdominal y estreñimiento.2
Manifestaciones orales
Se puede sospechar de enfermedad celiaca cuando se presentan manifestaciones en mucosa y dentales.3,7
• Úlceras aftosas: están asociadas con la enfermedad celiaca, aunque la causa se desconoce.
• Dermatitis herpetiforme: manifestación cutánea que se presenta en la cavidad oral en forma de erosiones y gingivitis descamativa (fig. 3).
• Atrofia papilar de la lengua: se caracteriza por una lengua roja y dolorosa.
Enfermedad de reflujo gastroesofágico
Ocurre cuando se presenta una proyección involuntaria del ácido gástrico del estómago hacia el esófago; este ácido puede ser regurgitado hacia la cavidad oral. Este tipo de enfermedad prevalece en personas obesas, pacientes fumadores o con una dieta alta en grasas.2
Manifestaciones clínicas generales
Las principales manifestaciones que se presentan incluyen dispepsia (indigestión), acidez estomacal, odinofagia, regurgitación de ácido o comida hacia la cavidad oral y tos seca que se manifiesta de manera nocturna cuando el paciente está recostado.2,3
Manifestaciones orales
El reflujo ácido hacia la cavidad oral puede conllevar a la presencia de (fig. 4):6,7
• Erosión dental que afecta a dientes posteriores y el área palatina o lingual de dientes anteriores; esto puede concluir en una pérdida de esmalte dental y un incremento de la sensibilidad.
• También hay presencia de halitosis y sensación de acidez en los tejidos blandos cuando hay un contacto directo con ellos.
• Enfermedad sistémicas hematológicas
Las enfermedades hematológicas pueden presentarse de manera diferente en la cavidad oral dependiendo de la condición sistémica presente. Las estructuras que son comprometidas por este tipo de enfermedades son membranas mucosas, tejidos periodontales, glándulas salivales y la estructura perioral.2
Anemia
Una concentración de hemoglobina más baja de lo normal puede relacionarse con la presencia de anemia (en mujeres < 11.5 g/dL y en hombres < 13.5 g/dL) y la anemia se puede clasificar con base en el tamaño de los eritrocitos.2,3
• Anemia microcítica: eritrocitos pequeños; se traduce en un volumen bajo de las células. La anemia por deficiencia de hierro es la que se relaciona con esta alteración.
• Anemia macrocítica: causada por una deficiencia de vitamina B12.
• Anemia normocítica: resultante de varias enfermedades crónicas, como pueden ser enfermedades crónico-inflamatorias, infecciones, leucemia, falla renal, etc.
Manifestaciones clínicas generales
Las manifestaciones usuales de la anemia involucran fatiga, debilidad y dificultad para respirar, así como ciertas complicaciones neurológicas debido a las deficiencias vitamínicas.3
Manifestaciones orales.
Los hallazgos orales que se presentan son (fig. 5): 4,6,7
• Palidez en la mucosa, especialmente en la zona gingival y el borde bermellón de los labios
• Queilitis angular
• Glositis atrófica (causada por la pérdida de papilas piliformes y filiformes de la lengua)
• Predisposición a candidiasis oral
Leucemia
La leucemia es una neoplasia maligna que afecta a los leucocitos de la medula ósea. Este proceso neoplásico resulta en un incremento anormal e inmaduro de los leucocitos, lo que afecta el funcionamiento normal de la hematopoyesis, causando anemias secundarias, trombocitopenia y funcionamiento anormal de los leucocitos.2
Manifestaciones clínicas generales
Las manifestaciones clínicas se derivan de las alteraciones secundarias que provoca la leucemia,
como son:3
• Anemia: fatiga, palidez, alteraciones neurológicas
• Leucocitos defectuosos: predisposición a infecciones
• Trombocitopenia: púrpura y sangrado
• Linfoadenopatía
• Dolor abdominal y óseo
Manifestaciones orales
Los hallazgos de alteraciones orales que presenta la leucemia son:6,7
• Hiperplasia gingival (fig. 6)
• Petequias
• Equimosis
• Úlceras
• Hemorragia espontánea (especialmente gingival)
• Infecciones virales, fúngicas y bacterianas, que son una consecuencia muy común de la inmunosupresión causada por la leucemia
Hemofilias
Se trata de un trastorno hereditario que tiene una prevalencia mayor en hombres, en el cual la capacidad de la sangre para coagularse normalmente se ve afectada debido a la deficiencia o defectos en factores de coagulación como VIII (para la hemofilia A), IX (para la hemofilia B) y XI (para la hemofilia C).2
Manifestaciones clínicas generales
La característica principal que presenta la hemofilia es el sangrado excesivo, especialmente después de un traumatismo y a veces de forma espontánea.
En un paciente sano, la hemorragia suele detenerse después de la lesión (como resultado de las respuestas hemostáticas vasculares y plaquetarias normales), pero en un paciente que presenta hemofilia, la pérdida de sangre persiste después de 1 hora o más. La hemorragia es peligrosa, ya sea debido a la pérdida de sangre o debido al sangrado que causa daños que comprimen el cerebro, la laringe y la faringe, o las articulaciones o los músculos.2,3
Manifestaciones orales
Generalmente el paciente hemofílico presenta las siguientes manifestaciones orales:
• Sangrado gingival espontáneo
• En cirugías y extracciones aumenta el riesgo de sangrado en hemofilia leve
Los procedimientos generales y simples no están asociados con la provocación de sangrado. En pacientes que presentan una hemofilia más severa es de suma importancia no proceder hasta que el paciente se haya sometido al tratamiento indicado por el hematólogo (fig. 7). 3,6,7
• Enfermedades cardiovasculares
Las enfermedades cardiovasculares son el motivo principal de mortalidad en el mundo con el 30% de los decesos, es decir, al menos 17 millones de decesos al año. Ochenta por ciento de las muertes por infarto del miocardio o insuficiencia cardiaca ocurre en los países en vías de desarrollo.9
Hipertensión
La hipertensión se refiere al aumento persistente de la presión arterial diastólica (> 140 mmHg) o sistólica (> 90 mmHg).2
• Hipertensión primaria: la presión arterial aumenta con la edad, pero en más de 90% de las personas con hipertensión, la causa es desconocida y se denomina hipertensión esencial. Parece estar relacionado con la genética, la obesidad y otros factores.3
• Hipertensión secundaria: alrededor de 40% de los pacientes hipertensos tiene concentraciones elevadas de catecolaminas (epinefrina [adrenalina] y norepinefrina [noradrenalina]), así como un exceso de actividad simpática. La hipertensión también puede deberse a causas como trastornos renales o endocrinos, embarazo o uso de anticonceptivos orales o medicamentos recreativos.3
Manifestaciones clínicas generales
La hipertensión aumenta el riesgo de enfermedad cardiíaca, renal y de accidente cerebrovascular. La hipertensión sin complicaciones no causa síntomas ni complicaciones triviales como epistaxis. Los síntomas pueden incluir dolor de cabeza, visión borrosa, acúfenos y fatiga.3
Manifestaciones orales
No hay manifestaciones orales específicas que presente la hipertensión. El profesional dental debe ser consciente de los efectos adversos orales de los medicamentos antihipertensivos, los que incluyen:2-4
• Xerostomía (fig. 8)
• Hiperplasia gingival (con nifedipino) (fig. 9)
• Inflamación de las glándulas salivales (con clonidina).
• Aumento del sangrado posoperatorio (p. ej., para aquellos pacientes en aspirina o trombolíticos).
• Enfermedades endocrinas
La presencia de enfermedades endocrinas puede traer varias manifestaciones orales, ya sea por la enfermedad misma, por sus repercusiones craneofaciales y dentales, así como por el tratamiento empleado en su práctica dental. Las enfermedades endocrinas se presentan como síndromes, donde los órganos y funciones afectados son múltiples, incluyendo la cavidad oral.
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus (DM) es un trastorno en el que el páncreas no produce suficiente insulina o hay una disminución en su actividad, lo que hace que las concentraciones de glucosa en sangre sean anormalmente altas1,3
Manifestaciones clínicas generales
Estas son similares en todas las formas de DM. La enfermedad se caracteriza por poliuria, polifagia, polidipsia, cansancio, visión borrosa, pérdida de peso, debilidad, boca seca, parestesia e impotencia.3
Manifestaciones orales
Las manifestaciones en cavidad bucal tienen una relación directa con el mal control de la diabetes.
Las características incluyen (fig. 10): 1,6,7
• Gingivitis y periodontitis
• Boca seca
• Sensación de ardor de boca
• Predisposición a infecciones (candidiasis y ocasionalmente sialosis)
Hiperparatiroidismo
El hiperparatiroidismo suele ser un hallazgo incidental durante las evaluaciones rutinarias de química sanguínea. Se caracteriza por un aumento de la hormona paratiroidea (PTH) que resulta en hipercalcemia.1,2
Manifestaciones clínicas generales
El hiperparatiroidismo es más común en mujeres posmenopáusicas, aunque puede ocurrir en personas de todas las edades. Puede ser asintomático, y a menudo la hipercalcemia se presenta como un hallazgo incidental, aunque también se presentan síntomas a nivel sistémico, que después de más pruebas diagnósticas puede asociarse con concentraciones elevadas de PTH sérica.2
Manifestaciones orales
Las manifestaciones orales de esta condición incluyen:1,3
• Sensibilidad dental a la masticación
• Reabsorción radicular y cálculos pulpares
• Dolor del hueso mandibular y maxilar, así como expansión de estos (fig. 11)
• Pérdida de la lámina dura y hueso cortical del borde de la mandíbula y el canal mandibular
• Lesiones de células gigantes (fig. 12).
Hipertiroidismo
El hipertiroidismo es un síndrome metabólico patológico en el que el tejido está expuesto a cantidades excesivas de hormona tiroidea circulante, lo que resulta en un estado metabólico acelerado. La hiperactividad tiroidea se debe a la enfermedad de Graves (autoinmunidad contra los receptores de TSH), bocio tóxico (agrandamiento de la glándula) y al adenoma tiroideo tóxico.1,2
Manifestaciones clínicas generales
La presentación clínica de esta enfermedad puede variar desde ser asintomática (subclínica) a ser tratada de por vida (tormenta tiroidea). Los pacientes que presentan hipertiroidismo leve pueden tener manifestaciones clínicas tales como inflamación del cuello, cambios oftálmicos, pérdida de peso e intolerancia al calor.2
Manifestaciones orales
La literatura limitada nos relata ciertas manifestaciones que se pueden presentar, como:1,3
• Durante el desarrollo y erupción de los dientes primarios, el hipertiroidismo puede conllevar a la exfoliación prematura de dientes primarios y erupción temprana de dientes permanentes
• Pérdida de hueso alveolar
• Osteoporosis del maxilar o la mandíbula
• Ardor de la cavidad oral
• Agrandamiento de la glándula salival
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es una afección caracterizada por una disminución en la producción de hormona tiroidea (TH) o por su acción inadecuada. La causa más común del hipotiroidismo es una reacción autoinmune que resulta en la inflamación de las células de la glándula tiroides, lo que causa tiroiditis crónica (enfermedad de Hashimoto).1
Manifestaciones clínicas generales
Los signos y síntomas característicos del hipotiroidismo son aumento de peso, letargo, intolerancia al frío, piel seca y fría, así como hinchazón en cara y parpados.2
Manifestaciones orales
La deficiencia en la secreción de TH puede conllevar ciertos hallazgos orales, como:1
• Macroglosia
• Salud periodontal comprometida
• Disgeusia
• Agrandamiento de glándulas salivales
• Retraso en la cicatrización de heridas
• Enfermedades renales
Los riñones sirven al cuerpo como un filtro natural en que la sangre es depurada al eliminarse productos nitrogenados del metabolismo, solutos orgánicos y fármacos unidos a proteínas y productos de deshecho. El riñón realiza un filtrado de 170 L diarios de sangre en promedio, lo cual genera alrededor de 2 L de orina.2
Falla renal crónica
Se refiere a la pérdida gradual e irreversible de la función renal que se genera a lo largo de meses o años hasta que la falla llega a ser incompatible con la condición de vida que se presenta. Su principal característica es la uremia mantenida (acumulación de productos tóxicos en sangre).
La causa principal de la falla renal crónica, así como de la falla renal terminal, es la diabetes mellitus, así como la hipertensión arterial, que están presentes en 70% de los casos.2
Manifestaciones clínicas generales
Se presentan cambios graduales que involucran cambios gastrointestinales (irritación gastrointestinal con esofagitis, gastritis y posible sangrado por ulceración).3
El paciente puede presentar de igual manera anorexia, náusea y vómito, cambios hematológicos (anemia), olor y aliento urémicos, así como cambios en piel y mucosas (piel blanquecina, reseca y presencia de prurito).3
Manifestaciones orales
Las manifestaciones orales incluyen (fig. 13): 3,7
• Xerostomía
• Candidiasis
• Infecciones de glándulas salivales
• Disgeusia
• Petequia
• Equimosis
• Osteodistrofia
• Estomatitis urémica
• Enfermedades neuropsiquiátricas
El estudio y manejo de los trastornos neuropsiquiátricos ha pasado de ser un campo exclusivo de la psiquiatría a convertirse en un campo que se maneja interdisciplinariamente. Los pacientes con algún trastorno neuropsiquiátrico implican todo un reto para el profesional dental, así como para su equipo de trabajo. Es común que, para muchos pacientes, el acudir a consulta dental represente un factor estresante. Cuando el paciente presenta algún trastorno de personalidad o es una persona ansiosa o fóbica, se incrementa exponencialmente el factor tanto para el paciente como para el profesional dental, lo que puede llevar a que el tratamiento evolucione con lentitud.2
Enfermedad de Alzheimer
Se define como un trastorno neurodegenerativo primario cuya incidencia aumenta con lo edad; es la etiología más común de demencia en ancianos. Los factores de riesgo pueden incluir historia familiar (predisposición genética), traumatismo cerebral, estilo de vida (fumar, presencia de hipertensión y triglicéridos elevados).2,3
Manifestaciones clínicas generales
La principal manifestación en este trastorno es la pérdida gradual de la memoria, acompañada por una baja actividad cognitiva, deterioro de las habilidades motoras y desorientación.3
Manifestaciones orales
Debido a la pérdida gradual de la memoria y la baja actividad cognitiva, el paciente con enfermedad de Alzheimer tiende a presentar los siguientes problemas orales (fig. 14):2,6
• Mala higiene oral que evoluciona a problemas periodontales.
• Boca seca y sus consecuencias posteriores, como infecciones
Depresión
Se define como un trastorno que afecta el estado de ánimo (el afecto) y los pensamientos, que a su vez influye en la forma en que una persona come y duerme, siente sobre sí misma y piensa en las cosas. Las concentraciones de aminas cerebrales (serotonina y norepinefrina/noradrenalina) disminuyen y el hipercortisolismo es común.2,3
Manifestaciones clínicas generales
Los efectos aparecen relacionados con los cambios en los centros hipotalámicos que rigen la ingesta de alimentos, la libido y los ritmos circadianos. Estos incluyen:3
• Ansiedad, estado de ánimo “vacío”, desesperanza, culpa, irritabilidad, pesimismo, tristeza, inutilidad.
• Cambios en el apetito (aumento o disminución del peso corporal)
• Dolor crónico o persistente
• Disminución de la concentración, energía y dificultad en la toma de decisiones
• Pérdida de interés o placer en actividades que alguna vez disfrutó, incluida la actividad sexual
• Alteración del sueño (despertar por la madrugada, insomnio o dormir excesivamente)
• Pensamientos o intentos suicidas
Manifestaciones orales
Las complicaciones orales más comunes que presentan los pacientes depresivos son:1,8
• Boca seca (debido a medicamentos antidepresivos) (fig. 15)
• Dolor facial crónico
• Acidez bucal o dolor en la lengua (disestesia)
• Ocasionalmente síndrome de disfunción dolorosa temporomandibular
Trastorno de ansiedad
La ansiedad es una reacción emocional y neurofisiológica normal ante la percepción de un amenaza que ayuda al individuo a estar preparado para actuar ante circunstancias de riesgo. Los ataques de ansiedad pueden llegar en cualquier momento, incluso durante el sueño. En un ataque hay liberación de catecolaminas.3
Manifestaciones clínicas generales
La mayoría de los síntomas es resultado de la hiperventilación: sudor excesivo, temblores involuntarios, náusea, dolor de pecho y sentimiento de miedo.2
Manifestaciones orales
Se pueden presentar manifestaciones orales como:3
• Artromialgia
• Boca seca
• Dermatofagia (labios) o bruxismo (fig. 16)
• Sensación de miedo a la consulta dental que se traduce en alteraciones a nivel dental.
Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson se define como una enfermedad neurodegenerativa progresiva debido a que las neuronas dopamínicas mueren por la combinación de diversos factores, que incluyen vulnerabilidad, genética, estrés oxidativo, factores ambientales, etc.2,3
Manifestaciones clínicas generales
Los tres signos cardinales de la enfermedad son temblor, rigidez y bradicinesia. Otras manifestaciones son depresión, ansiedad, alteraciones cognitivas, anomalías sensoriales, etc.3,6
Manifestaciones orales
Las principales manifestaciones bucales son (fig.17):3
• Hiposalivación (que puede provocar queilitis angular, resequedad oral secundaria a medicamentos)
• Aumento en la probabilidad de presentar caries o periodontopatías
• Temblores involuntarios en labios y lengua
• Dolor orofacial
• Molestias en la articulación temporomandibular
• Síndrome de boca ardiente (se presenta en lengua, piso de boca, labios y carrillos)
• También puede presentar bruxismo debido a los temblores parkinsonianos
• Conclusiones
Numerosas enfermedades o alteraciones sistémicas, como las autoinmunes, hematológicas, endocrinas y cardiovasculares, causan cambios patognomónicos en la cavidad oral. La importancia de la realización de una anamnesis, así como su análisis, es fundamental para poder obtener indicios acerca de si el paciente presenta algún tipo de enfermedad sistémica.
El objetivo de esta revisión fue describir algunas enfermedades sistémicas, así como sus manifestaciones orales para que el profesional dental pueda apoyarse en su consulta dental. Los dentistas desempeñan un papel vital en la medicina preventiva, ya que el trabajo interdisciplinario es de suma importancia en el diagnóstico de enfermedades sistémicas, ya que la primera manifestación puede presentarse oralmente.
Referencias:
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