Manejo odontológico del paciente anticoagulado

AUTOR: Abigail Isabel Osorio Ávila

Resumen

La terapia anticoagulante se encuentra indicada en individuos diagnosticados con un riesgo alto de formar trombos, como es el caso de aquellos pacientes que han sufrido infartos al miocardio, fibrilación auricular, tromboembolias pulmonares o que son portadores de prótesis valvulares, entre otros. En la actualidad, el uso de anticoagulantes ha aumentado drásticamente, por lo que no es un hecho aislado que los pacientes sometidos a un tratamiento anticoagulante puedan presentarse en el consultorio dental.

La principal complicación de este tipo de pacientes dentro de la consulta odontológica son los eventos hemorrágicos; sin embargo, el conocer las recomendaciones y los protocolos adecuados de atención ayudarán a proporcionar un tratamiento bucal de calidad; por tanto, el presente artículo tiene como objetivo principal conocer los distintos tipos de terapia anticoagulante y proponer un protocolo de atención dental integral para este tipo de pacientes.

Palabras clave: anticoagulantes, terapia anticoagulante, manejo odontológico, hemostasia, control de la hemorragia.

Abstract

Anticoagulant therapy is indicated in individuals diagnosed with a high risk of forming thrombi, as is the case of those patients who have suffered myocardial infarctions, atrial fibrillation, pulmonary thromboembolism or who have valve prostheses, among others. Currently, the use of anticoagulants has increased drastically, so it is not an isolated fact that patients undergoing anticoagulant therapy can present themselves at the dental office.

The main complication of this type of patients within the dental office are bleeding events, however, knowing the recommendations and adequate care protocols will help provide quality oral treatment; Therefore, the main objective of this article is to know the different types of anticoagulant therapy and to propose a comprehensive dental care protocol for this type of patients.

Keywords: anticoagulants, anticoagulant therapy, dental management, hemostasis, bleeding control.

Introducción

En los últimos años se ha presentado un incremento en la frecuencia de atención a pacientes anticoagulados y/o antiagregados en las consultas dentales. El mecanismo de acción de los anticoagulantes consiste en interferir en la cascada de la coagulación, reduciendo finalmente la formación de fibrina y por lo tanto la estabilidad de un coágulo.¹

Así, el principal inconveniente en la atención de estos pacientes es el riesgo de sufrir un evento hemorrágico, principalmente tras una intervención quirúrgica dental.

El cuerpo humano naturalmente lleva a cabo un proceso fisiológico de defensa conocido como hemostasia, por el cual se busca detener de manera espontánea el sangrado proveniente de un vaso sanguíneo lesionado. En dicho proceso intervienen tanto componentes vasculares como sanguíneos (sobre todo las plaquetas).¹

Estos componentes involucran cuatro eventos fisiológicos:

1. Constricción vascular (fig. 1)
2. Respuesta plaquetaria
3. Hemostasia secundaria
4. Disolución del coágulo²

Los anticoagulantes orales influyen en el tercer evento fisiológico o hemostasia secundaria, la cual implica la activación de la cascada de coagulación para conseguir la formación de fibrina y finalmente la formación del trombo, por lo que al impedir que se active la cascada se impide que se lleve a cabo la hemostasia.^3,4

Por ello, el manejo de estos pacientes obliga a valorar el riesgo del sangrado local y el riesgo de tromboembolismo, tomando en cuenta el tipo de terapia anticoagulante a la que se encuentra sometido el paciente y el tipo de tratamiento odontológico a realizar, recordando que la mayoría de los procedimientos dentales provocan algún tipo de sangrado.⁵

Tipos de anticoagulantes

Los anticoagulantes, como su nombre lo indica, actúan alargando el tiempo de coagulación de la sangre, evitando la formación de trombos. Aunque el organismo por sí mismo posee mecanismos naturales de anticoagulación, se considera la utilización de estos medicamentos en circunstancias en las que se clasifica al paciente como con alto riesgo de formar trombos.²

Existen distintos métodos artificiales de anticoagulación:⁶

• Anticoagulantes inyectables, administrados por vía venosa o subcutánea
• Heparina sódica
• Heparina de bajo peso molecular

Estos se utilizan a nivel hospitalario y como sustituto del tratamiento anticoagulante oral habitual.⁷

• Anticoagulantes orales.
• Warfarina y acenocumarol. También se conocen como fármacos antivitamina K debido a que su mecanismo de acción es inhibir de forma reversible a la vitamina K, impidiendo así la síntesis de los factores de la coagulación dependientes de esta vitamina (II, VII, IX y X).² Estos fármacos se consideran el tratamiento de elección para prevenir los eventos trombóticos. Sus principales inconvenientes tienen que ver con la frecuente necesidad de ajustar su dosis y controlar el estado de coagulación de los pacientes, sin olvidar que existen múltiples interacciones medicamentosas y dietéticas.⁸
• Anticoagulantes de nueva generación. Se caracterizan por ser inhibidores directos de diferentes factores de la coagulación.⁷ En este grupo encontramos a dabigatrán, inhibidor directo de la trombina, y a rivaroxabán, apixabán y edoxabán, inhibidores directos del Factor Xa.⁸

¿Quiénes toman anticoagulantes?

La administración de anticoagulantes se encuentra indicada en pacientes que padecen diferentes patologías, tanto cardiacas como pulmonares, entre las que se encuentran arteriosclerosis, fibrilación auricular, accidentes cerebrovasculares, trombosis venosa profunda, enfermedad arterial periférica, cardiopatía isquémica, embolismo pulmonar y válvulas cardíacas protésicas.^1,9

Se utilizan para evitar la formación de coágulos sanguíneos previniendo la aparición de tromboembolismos.⁸

Indiscutiblemente, uno de sus efectos secundarios es la tendencia al sangrado, por lo que es de suma importancia conocer las posibles complicaciones que se pueden suscitar dentro de la consulta dental con la finalidad de prevenir cuadros hemorrágicos graves, así como mantener la seguridad del paciente (fig. 2).¹⁰

Protocolo a seguir dentro del consultorio dental

El manejo dental puede dividirse en tres etapas que parten del diagnóstico hasta llegar a un control posoperatorio.

Manejo preoperatorio

En este primer nivel se busca, en primera instancia, la elaboración de una correcta historia clínica en la que se determine:

• Motivo de consulta.
• Patología de base y el tipo de terapia anticoagulante; así como la administración de otros fármacos.⁶

En este momento se debe solicitar una interconsulta con el médico tratante, lo cual es indispensable para posteriormente saber cómo actuar ante la modificación del tratamiento anticoagulante y ayudar a determinar el tipo de anestésico a utilizar, sin olvidar la solicitud de distintos exámenes de laboratorio, principalmente: INR, TP y TPT.

La razón internacional normalizada (INR por sus siglas en inglés) es considerada la prueba base para la evaluación de pacientes que toman cumarínicos. En pacientes que consumen aspirina, la prueba es el tiempo de sangrado; en pacientes que consumen heparinas, la prueba de laboratorio es el tiempo de tromboplastina (TPT).¹⁰

La INR es un método estandarizado para reportar los resultados del ensayo del tiempo de protrombina (TP). Consiste en mezclar el TP del paciente y un TP control elevado a la potencia del índice de sensibilidad internacional ISI (INR = TP paciente/TP control normal)^ISI lo que permite comparar los resultados obtenidos con diferentes tromboplastinas comerciales. La Organización Mundial de la Salud recomienda emplear tromboplastinas con un ISI menor a 2.5. ¹⁰

Es indispensable conocer el valor del INR. Este varía de forma individualizada dependiendo de la enfermedad de base, manteniéndose dentro de un rango terapéutico siguiendo las recomendaciones internacionales.⁷ El rango normal para una persona sana es desde 0.9 a 1; en personas con tratamiento anticoagulante es de 2 a 3.

Un INR elevado indica que existe una alta posibilidad de sangrado; si el INR es muy bajo, entonces hay una alta posibilidad de formación de coágulo.⁷ Se recomienda volver a solicitar el INR un día antes de llevar a cabo el tratamiento dental.

Idealmente estos pacientes deben ser atendidos durante las primeras horas del día, con el fin de poder tratar cualquier complicación existente durante el transcurso de la tarde.¹¹ Al inicio de la consulta, la toma de presión arterial debe realizarse de manera rutinaria y en cualquier momento de atención, tanto en el manejo preoperatorio como posoperatorio, con el objetivo de tener un control general.

Partiendo del tipo de tratamiento que el paciente necesite, se debe realizar una evaluación del riesgo. Desde 1998, la Fundación Cardiovascular del Oriente Colombiano (FCV) ha definido una serie de recomendaciones respecto al tratamiento de pacientes anticoagulados tomando en cuenta el tipo de tratamiento dental a realizar (cuadro 1).

Cuadro 1. Clasificación de los tratamientos en pacientes anticoagulados según su riesgo.⁵

Clasificándolos como de mayor o menor riesgo de sangrado.⁵

Procedimientos de bajo riesgo	Profilaxis supragingival (fig. 3) Restauraciones sin preparación subgingival. Anestesia intraligamentosa e intraseptal.
Procedimientos de riesgo moderado	Curetaje subgingival Restauraciones que incluyan una preparación subgingival Extracciones simples (fig. 4) Tratamientos endodónticos que sobrepasan el ápice Anestesia infiltrativa
Procedimientos de alto riesgo	Técnicas quirúrgicas que incluyen el levantamiento de un colgajo, o la eliminación de hueso alveolar o que sean extensas es decir más de dos dientes (fig. 5)Técnicas anestésicas profundas como troncular

Esta clasificación ayuda a determinar inicialmente que los procedimientos dentales no invasivos son de riesgo mínimo de hemorragia y no es necesario realizar ninguna modificación terapéutica.⁹ Para los procedimientos dentales invasivos con bajo riesgo de hemorragia, como el raspado y alisado radicular, endodoncia, exodoncias de uno o dos dientes o cirugías no muy extensas, no es necesaria la interrupción del anticoagulante directo, pudiendo lograr la hemostasia mediante métodos locales. En cuanto a los procedimientos dentales invasivos con alto riesgo de hemorragia, como son las extracciones múltiples y cirugías que se planea que duren más de 45 minutos, distintos autores coinciden en individualizar cada caso tomando en cuenta el riesgo de sangrado, el riesgo de accidente cerebrovascular, la función renal del paciente y la vida media del fármaco. Se opta por interrumpir la anticoagulación sólo con la autorización del médico del paciente y de forma previa al procedimiento.^{9, 6}

En este momento se debe informar al paciente sobre el riesgo de hemorragia e indicar terapia profiláctica antibiótica si así se requiere, con 2 g de amoxicilina o en caso de alergia, 600 mg de clindamicina 1 hora antes de la intervención para disminuir el riesgo de endocarditis bacteriana.

La suspensión o no del tratamiento anticoagulante sigue siendo un tema de debate, existiendo tres posibles vías a seguir.

1. Detener la terapia anticoagulante días antes de la cirugía.
2. Reemplazar la terapia por heparina de bajo peso molecular.
3. Mantener la terapia original, pero tomando ciertas medidas locales para lograr la hemostasia.¹¹

En la actualidad se opta por la sustitución del tratamiento anticoagulante por heparina de bajo peso molecular 3 días antes del tratamiento dental.^5,6

Los nuevos anticoagulantes orales como dabigatrán y rivaroxabán no requieren de suspensión o modificación ante procedimientos dentales, salvo que esté indicado por el médico que los prescribe.¹⁰

Manejo perioperatorio

En el momento de llevarse a cabo la atención odontológica; la técnica anestésica es vital; se busca realizar punciones cuidadosas y evitar técnicas tronculares, ya que pudiesen producir hematomas profundos. De ser posible, se recomienda intentar técnicas infiltrativas o alternativas y posterior a la punción, realizar presión digital.

En general se planea la realización de procedimientos lo más atraumáticos posibles.¹¹ Si llegase a presentarse un sangrado anormal, bastará con el control de la hemorragia usando medidas hemostáticas locales, como:

• La aplicación de presión digital con una gasa empapada en ácido tranexámico.
• Afrontar ambos extremos de la herida con sutura reabsorbible 3-0.
• Tapones hemostáticos: celulosa oxidada regenerada, esponjas de gelatina reabsorbible, colágeno o fibrina (fig. 6).

Cuando estas medidas de hemostasia no son suficientes, se debe pensar en el uso del electrocauterio.

Manejo posoperatorio

Al finalizar cualquier tratamiento dental se debe evaluar al paciente al menos 1 hora en la consulta antes de ser dado de alta. Si se llevó a cabo una cirugía, las indicaciones posquirúrgicas se deben entregar por escrito al paciente; en estas se indica una dieta líquida y aplicación de frío durante las primeras 24 a 48 horas.

De igual forma, se proporciona una receta médica con medicamentos que controlen el dolor y la infección si así lo amerita el caso (cuadro 2). Cabe recordar que en este tipo de pacientes se debe evitar el consumo de antiinflamatorios no esteroides. En cuanto a la administración de antibióticos, siguen siendo motivo de estudio debido a que existen muchas variables. También se sugiere indicar enjuagues con ácido tranexámico en solución al 4.8 a 5% de 10 mL durante 2 minutos dos veces al día durante 7 a 10 días.^3,10

Antibióticos	Analgésicos
Amoxicilina 500 mg/8 h durante 7 días Clindamicina 300 mg/8 h durante 1 semana3	El único analgésico recomendado es paracetamol.10

Se recomienda facilitar al paciente un número telefónico para que pueda contactar al cirujano dentista en caso de cualquier inquietud o de la aparición de un hematoma, disfagia creciente, aumento de tumefacción intraoral, dificultad respiratoria o ante un sangrado no controlable con medidas locales de presión (mordiendo una gasa durante 30 minutos) o en su defecto y si la situación lo requiere, recurrir a un servicio de urgencias hospitalario.

En casos de sangrado posoperatorio, el cirujano debe limpiar bien la zona retirando los coágulos e identificando el punto sangrante. Se puede administrar anestésico local con epinefrina, una gasa empapada con ácido tranexámico aplicada de forma compresiva sobre la herida durante 20 minutos y, si el sangrado persiste, se puede utilizar algún otro método tópico ya mencionado, como esponjas de gelatina, trombina, colágeno, cianoacrilato, oxicelulosa, selladores de fibrina como Tissucol^® o la combinación de oxicelulosa empapada en ácido tranexámico, que es especialmente útil en estas situaciones (fig. 7).³

Aun si no se presenta ninguna complicación, es necesario revisar al paciente 24 horas después del procedimiento y continuar con controles posoperatorios seriados y rigurosos.¹¹

Finalmente, se suspende la heparina de bajo peso molecular y se reinstala el uso del anticoagulante oral habitual con el conocimiento previo de que la anticoagulación comienza 2 a 3 días después de la toma de la primera dosis.⁶

Conclusiones

El éxito en el tratamiento odontológico de pacientes bajo terapia anticoagulante radica en seguir las recomendaciones y las normas de acción basadas en estudios publicados y en la evidencia clínica.

Son muchos los estudios que respaldan la seguridad de no suspender la terapia anticoagulante ante un tratamiento dental. Como cirujanos dentistas debemos resaltar la importancia de conocer el tipo de paciente que estamos tratando. En estos casos, el solicitar una interconsulta con el médico tratante se hace sumamente indispensable, sin descuidar que siempre se debe contar con métodos hemostáticos adecuados para cohibir cualquier tipo de sangrado y de esta manera poder actuar de forma idónea si se llegase a presentar este tipo de situación dentro de nuestra consulta odontológica.

Referencias

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