Manejo de recesiones gingivales

La recesión gingival puede desencadenar problemas de hipersensibilidad, caries radicular y problemas estéticos. Para corregir – dadas de las raíces se han propuesto gran variedad de técnicas de cirugía plástica periodontal. El propósito de este artículo es realizar una descripción detallada de diferentes procedimientos quirúrgicos para el cubrimiento radicular, las técnicas de injerto gingival libre e injertos conectivos subepiteliales.

Esta clasificación sólo representa una guía para determinar el pronóstico del tratamiento pero hay otros factores a considerar, como la profundidad del vestíbulo, la convexidad radicular, la presencia de abrasiones radiculares, la dimensión de las papilas, el desequilibrio acentuado entre el plano óseo y dental, la proporción entre el área avascular/vascular, entre otros. De todo ello se desprende que la predictibilidad de un recubrimiento radicular completo es mayor en aquellas recesiones que no presenten pérdida de soporte interproximal. Otros factores de riesgo que contraindicarían la realización de técnicas de cubrimiento radicular son la existencia de malposición dentaria grave, que requiere tratamiento ortodóncico previo, hábitos de higiene oral inapropiados que deben ser corregidos antes de la intervención y el hábito del tabaquismo. En efecto, el tabaco interfiere en la cicatrización y contribuye a la destrucción periodontal; así, deberíamos recomendar a nuestros pacientes abandonar tal hábito.3,4 Según los criterios utilizados por Miller en sus publicaciones, se acepta que el recubrimiento radicular es completo cuando, tras el periodo de cicatrización, el margen gingival se localiza a nivel de la línea amelocementaria, existe inserción clínica en la raíz, la profundidad del surco es de 2 mm o menor y no existe sangrado al sondeo.

Tratamiento para el cubrimiento radicular

Para corregir los defectos mucogingivales y cubrir las superficies denudadas de las raíces se han propuesto varias técnicas de cirugía plástica periodontal: • Autoinjertos pediculados: colgajos rotacionales o desplazados coronalmente.
• Autoinjertos de tejidos blandos libres: gingival libre y tejido conectivo subepitelial.
• Técnicas quirúrgicas basadas en regeneración tisular guiada (RTF), con membranas reabsorbibles o no reabsorbibles.

Injerto gingival libre

Esta técnica quirúrgica fue descrita por Sullivan y Atkins en 19686 con el objetivo de aumentar el grosor de encía queratinizada y posteriormente modificada por Miller en 19825 para el cubrimiento de recesiones radiculares (fig. 5)

. Los pasos quirúrgicos para el cubrimiento radicular con injerto gingival libre son los siguientes: 1. Preparación del lecho receptor. Se prepara un colgajo de espesor parcial que se extiende en sentido apical unos 5 mm más allá de la dehiscencia ósea y en sentido mesiodistal alcanza un diente más a cada lado de la zona a tratar. La incisión será horizontal con el bisturí orientado perpendicularmente a la base de las papilas, a nivel de la línea amelocementaria o coronal a ésta. Se extiende hasta casi el ángulo diedro de los dientes adyacentes a los dientes a tratar. Con esta incisión coronal se busca una buena adaptación entre el injerto y la base de las papilas y una correcta vascularización del tejido donante. De las incisiones horizontales parten dos incisiones verticales paralelas entre sí, que se prolongan hasta la porción apical del lecho receptor ya preparado. Mediante el bisturí o tijeras, se diseca la encía hasta obtener un lecho perióstico firme e inmóvil.9 2. Preparación de la superficie radicular. Haciendo uso de curetas y/o fresas se acondicionan las superficies radiculares a cubrir eliminando el cálculo y cemento necrótico. Si la curvatura de las raíces es exagerada se puede intentar reducir la convexidad, consiguiendo al mismo tiempo la reducción de la dimensión mesiodistal de la raíz y la disminución entre el plano óseo y el plano radicular, evitando la creación de espacios muertos al adaptar el tejido donante al lecho receptor. La proporción entre el área avascular y el área vascular debe ser favorable a la segunda. Esta es la base para el procedimiento del injerto,7 aunque el acondicionamiento radicular también puede hacerse por métodos químicos como el ácido cítrico5 o el clorhidrato de tetraciclina. En sus estudios, Miller preconizó el uso del ácido cítrico con el fin de eliminar la capa de barrillo dentinario, facilitar la formación de una nueva inserción de tejido fibroso por la exposición de las fibras de colágeno de la dentina y permitir la unión de estas fibras con las del tejido conectivo del injerto. Sin embargo, en estudios controlados en que se comparaba la misma técnica con y sin aplicación del ácido no se observaron diferencias clínicamente significativas.

Obtención del tejido donante. Previamente se deben analizar algunas consideraciones anatómicas, como el grosor de la fibromucosa palatina o la altura de la bóveda palatina. En bóvedas planas, el riesgo de seccionar la arteria palatina es mayor; se aconseja, por tanto, evitar zonas adyacentes al segundo molar. Según Sullivan y Atkins, el aspecto más importante es la obtención del tejido

donante de manera atraumática, evitando lesionar los vasos que pueden comprometer la vascularización.6 Las incisiones serán en ángulo recto y no biseladas, consiguiendo un grosor uniforme. Estudios de Soehren, Allen, Cutright y Seibert señalan que un injerto de 1.5 mm de grosor parece ser el que mayor índice de supervivencia obtiene ante una raíz denudada11 (fig. 6). Para minimizar las molestias du rante la cicatrización de la zona donante del paladar se realiza una férula acrílica que protegerá a la herida quirúrgica, proporcionando así una mayor comodidad al paciente (fig. 7). 1. Sutura. Se precisa la fijación del tejido donante al lecho receptor. Se recomienda el uso de suturas de 4-0 o 5-0 reabsorbibles o no. El borde coronal del injerto se une con la base de las papilas mediante puntos de sutura simples. Se realizan puntos de sutura en cruz que compriman el tejido donante contra las raíces del lecho receptor (fig. 8). Entre las diferentes técnicas de sutura existentes destacan las suturas suspensorias, que no perforan el tejido donante, se anclan en el periostio y alrededor de los dientes y comprimen el injerto contra el lecho receptor. La inmovilización del injerto es importante para su supervivencia. Se aconseja aplicar presión durante 5 minutos sobre el injerto para desplazar la sangre por debajo de éste y conseguir aproximar el lecho al injerto.5 El cubrimiento radicular también puede realizarse en dos fases quirúrgicas. En 1975, Bernimoulin la describió de la siguiente manera: primero se realiza un injerto gingival libre apical a la zona con recesión para aumentar la encía queratinizada y pasadas 6 semanas, se recoloca coronalmente el injerto para conseguir el cubrimiento radicular.8 Esta técnica ha ido perdiendo aceptación debido a las ventajas que ofrece la técnica de Miller, que en un solo paso consigue el cubrimiento radicular de forma predecible (en el 89.9% de los casos, con un cubrimiento radicular completo)5 (figs. 9A y B).

Injerto de tejido conectivo subepitelial

En 1985, Langer y Langer fueron los primeros autores en describir el uso del injerto de tejido conectivo subepitelial. Este procedimiento permite aumentar la cantidad de encía queratinizada, así como conseguir cubrimiento radicular.12 El tejido conectivo donante es obtenido del interior de la fibromucosa palatina. Posteriormente es colocado sobre un lecho receptor en la zona afectada y se cubre por un colgajo reposicionado coronalmente.

Con el objetivo de disminuir al máximo el riesgo en la vascularización del injerto, esta técnica ha sufrido modificaciones en el diseño del lecho; en 1985, Raetzke13 hizo posible la inserción del tejido a través de un sobre, mientras que Allen14 lo consiguió mediante la técnica del túnel. En la literatura se describen diferentes variantes de la técnica según el tipo de colgajo que cubrirá el tejido conectivo en el lecho receptor y también según la técnica de obtención del injerto de la zona palatina donante.

Técnicas para la obtención del tejido conectivo

Tras la anestesia y haciendo uso de la sonda periodontal, se valora el grosor del paladar. Se recomienda un grosor mínimo del paladar de 4 mm. El espesor mínimo para el tejido donante está entre 1.5 mm9 y 2 mm.5

Técnica con incisiones liberadoras. Consiste en dos incisiones verticales y una incisión horizontal que las une. Se recomienda que la extensión horizontal sea mayor que la vertical para evitar comprometer la vascularización del paladar. Se trata de una técnica sencilla que permite una buena visibilidad y un acceso fácil, pero con mayor riesgo de necrosis del colgajo palatino.13 2. Técnica de ventana con cuatro incisiones. Comprende dos incisiones horizontales y paralelas al plano oclusal y separadas de 1.5 a 2 mm, y dos incisiones verticales formando un ángulo de 90° respecto a las anteriores. Desde la incisión horizontal más alejada del margen gingival se diseca el tejido conectivo con bisturí manteniendo una inclinación de aproximadamente 135° respecto al eje del diente. Partiendo de la incisión más cercana al margen gingival, con un periosotótomo se desinserta el tejido donante. Posteriormente se sutura la ventana, dejando una pequeña superficie que cicatrizará por segunda intención y que no supone morbilidad posoperatoria. Se obtiene de esta manera un injerto con un ribete de epitelio. 3. Técnica de ventana con tres incisiones. Se realiza una incisión horizontal paralela al plano oclusal y dos pequeñas incisiones liberadoras perpendiculares a la anterior. Desde la horizontal se abre una ventana para tener acceso al interior de la fibromucosa palatina; con un bisturí se secciona todo el contorno del injerto que se desea obtener y con un periostótomo se despega el tejido donante. Al suturar se consigue un cierre primario de la herida palatina. El tejido donante sólo corresponde a tejido conectivo. 4. Técnica de la L invertida. Se realiza una primera incisión horizontal perpendicular al hueso. Desde su extremo anterior se realiza una pequeña incisión vertical perpendicular a la anterior. Posteriormente, se separa el colgajo para acceder con el bisturí al interior y delimitar el tamaño del injerto. Con un periostótomo se diseca el tejido donante obteniendo así el tejido conectivo sin ribete de epitelio. 5. Técnica con dos incisiones horizontales. La primera incisión es horizontal, aproximadamente a 2 o 3 mm desde el margen gingival hasta hueso; la segunda incisión se realiza de 1.5 a 2 mm con relación a la primera y paralela a ella. A partir de esta incisión se realiza la disección hasta alcanzar el perímetro deseado. Desde la primera incisión se despega el tejido donante. Esta técnica permite la obtención de un tejido conectivo con ribete epitelial, dejando una pequeña zona del paladar que cicatrizará

por segunda intención (fig. 10).La comparación entre esta técnica y la técnica con incisiones liberadoras no evidencia diferencias en cuanto al cubrimiento radicular, pero sí una menor morbilidad posoperatoria.15 6. Técnica con una incisión horizontal. Se realiza una incisión horizontal larga hasta el hueso; con una inclinación de aproximadamente 135° del bisturí respecto al eje del diente. Se realiza una disección de 1.5 mm hacia la línea media. Posteriormente se traza con un bisturí todo el perímetro del injerto, que se despegará con un periostótomo. Se obtiene un tejido sin ribete epitelial y por tanto el cierre primario del paladar (fig. 11).

Técnicas según el tipo de colgajo que cubre el injerto de tejido conectivo (ITC)

Descrita por Langer y Langer en 1985, se realiza para el tratamiento de recesiones localizadas y generalizadas. Con ella se busca aumentar la predictibilidad en el cubrimiento radicular de zonas amplias y profundas del maxilar. Se hace una primera incisión horizontal a nivel de la línea amelocementaria en el espacio interpapilar y con una incisión intrasulcular se conectan las anteriores. Las verticales liberadoras parten de las horizontales y van biseladas hacia el centro del colgajo sobrepasando la línea mucogingival. De esta manera se levanta un colgajo de espesor parcial. Se acondicionan mecánicamente las raíces a cubrir con raspado y alisado y sin la aplicación de acondicionadores radiculares. El tejido conectivo se obtiene con un ribete de epitelio, el cual se coloca en la zona marginal de la recesión. Se fija el injerto al lecho receptor con puntos de sutura preferiblemente reabsorbible de 5-0 o 6-0. Para obtener el cubrimiento del tejido donante se desplaza el colgajo en sentido coronal y se fija con puntos de sutura suspensoria en la parte coronal y con puntos simples en las descargas. El injerto está provisto de una doble vascularización que proviene del tejido conectivo del lecho y del tejido conectivo del colgajo. Además de una mayor vascularización del injerto con esta técnica, se busca un mejor resultado estético y al realizar un abordaje palatino menos traumático se consigue minimizar las molestias posoperatorias.

La técnica original de Langer y Langer no preconiza el cubrimiento total del tejido conectivo con el colgajo; en cambio, en 1986 Nelson describió la técnica cubriendo totalmente el tejido conectivo para asegurar la viabilidad del injerto12,16 (fig.12).

ITC en sobre supraperióstico

Descrita por Raetzke en 1985 para el tratamiento de recesiones aisladas con el fin de mejorar la nutrición y el soporte del injerto. Tras la preparación mecánica de la superficie radicular, se refleja un colgajo de espesor parcial partiendo desde el margen de la recesión y se crea un lecho receptor tres veces más ancho que la superficie radicular a cubrir; de esta manera se asegura una vascularización periférica adecuada. Idealmente, se introducen dos tercios del ITC en el interior del bolsillo. En la técnica original no se sutura el colgajo, sino que solamente se aplica un apósito de cianoacrilato. Esta técnica asegura un traumatismo quirúrgico mínimo, sin incisiones verticales ni suturas y con una estética adecuada de los tejidos en el posoperatorio. Su limitación está en la dificultad de obtener suficiente tejido en zonas de recesión más extensas; por ello, esta técnica está indicada para el tratamiento de recesiones localizadas13 (fig.13).

ITC supraperióstico
tunelizado En 1994, Allen modificó la técnica de Raetzke para tratar de corregir algunas de sus limitaciones y hacerla extensible a múltiples zonas con recesión. La técnica consiste en incisiones intrasulculares a bisel interno, mediante una cureta afilada u otros instrumentos modificados por el autor. Se diseca un colgajo de espesor parcial que creará una bolsa supraperióstica; ésta se extiende en sentido apical más allá de la línea mucogingival y en sentido lateral un mínimo entre 3 y 5 mm respecto a las recesiones extremas. No se deben despegar los vértices de las papilas. El autor señala que en casos de periodontos muy finos y friables con riesgo de necrosis, el colgajo disecado puede ser de espesor total.

El ITC debe ser 1 o 2 mm más corto que la longitud del lecho receptor y de un grosor mínimo de 1.5 mm.9,14 Mediante un punto de colchonero en el tejido donante, éste es introducido a través de las papilas y de los tejidos interproximales a manera de túnel. Cuando el injerto alcanza el extremo opuesto, se fija con un punto de colchonero. Se realiza otro punto de colchonero en el extremo opuesto y los espacios interproximales se suturan con puntos simples.

Figura 13 ITC en sobre supraperióstico. Figura 14 ITC supraperióstico tunelizado. El autor señala como indicaciones de esta técnica zonas con mínima profundidad de sondaje, recesiones clase I y II de Miller, insuficiente cantidad o calidad de tejido para realizar un colgajo desplazado lateralmente, zonas de recesión localizadas o múltiples, grietas gingivales o márgenes gingivales irregulares que comprometan la estética o dificulten la higiene oral, y casos de hipersensibilidad.

Como contraindicaciones se describen el tabaco y los factores que comprometan la vascularización y cicatrización de los tejidos, las bolsas periodontales o defectos óseos que requieran elevar un colgajo para su acceso, y las recesiones clase III o IV de Miller. En casos de inserciones aberrantes del frenillo, esta técnica no permite disecarlo, ya que las incisiones comprometerían el aporte vascular del injerto. La frenectomía debe realizarse 4 a 6 semanas antes del injerto.

14 Las ventajas de este procedimiento incluyen el mínimo traumatismo del lecho, el aumento de la nutrición que proviene de las papilas y de las zonas laterales, la integridad de las papilas y la consecuente mejora de la estética final. El diseño del túnel permite suturar fácilmente asegurando una correcta fijación del injerto al lecho (fig.14).

ITC asociado a colgajo de espesor parcial desplazado en sentido lateral

Recomendado sólo en casos en que exista suficiente tejido queratinizado adyacente a la recesión. En 1956, Grupe y Warren18 describieron el colgajo de espesor total con desplazamiento lateral; posteriormente se han propuesto modificaciones de esta técnica. En 1964, Staffilleno19 recomendó que el colgajo fuera de espesor parcial. Más recientemente, Zucchelli y cols.,20 en 2004 diseñaron un colgajo desplazado lateral y coronalmente. Se realizan seis incisiones: dos horizontales, una en la zona donante y otra en la zona del colgajo desplazado, tres verticales y una oblicua. Se diseca un colgajo de espesor parcial. El ITC se coloca sobre la superficie radicular a tratar y se fija mediante sutura reabsorbible y puntos interrumpidos en las papilas. El colgajo es desplazado lateralmente cubriendo el tejido dador, se fija la parte más coronal mediante sutura suspensoria y se aplican puntos simples en las zonas laterales (fig.15).

Referencias

1. Guinard EA, Caffesse RG. Localized gingival recessions: I Etiology and
   prevalence. J Western S Periodontol.
   1977;25:3-9.
2. Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodont
   Rest Dent.1985;2:9-13. [Artículo
   clásico y de lectura obligada donde
   se describe la clasificación de las recesiones del tejido blando marginal
   más frecuentemente utilizada en
   periodoncia. Ha sido utilizada como
   clasificación de referencia para la
   predictibilidad del éxito del cubrimiento radicular].
3. Gray J. When Not to Perform Root
   Coverage Procedures. J Periodontol.
   2000;71:1048-9. [Artículo de lectura necesaria por las exhaustivas
   recomendaciones sobre los factores a considerar al estudiar un caso
   candidato a cubrimiento radicular.
   Expone las indicaciones y posibles
   contraindicaciones de esta técnica
   quirúrgica].
4. Guimaraes A, Carleto D, Wilson A,
   Sallum E, Casati M, Nociti F. Smoking may affect root coverage outcome:
   a prospective clinical study in humans.
   J Periodontol. 2004;75:586-91.
5. Miller PD. Root coverage using free
   soft tissue autografts following acid
   application. I. Tecnique. Int J Periodont Rest Dent.1982;2:65-70.
6. Sullivan H, Atkins J. Free Autogenous Gingival Grafts. I. Principles
   of Successful Grafting. Periodontics.
   1968;6:121-9. [Artículo clásico de
   lectura obligatoria por ser la primera
   descripción de la técnica del injerto
   gingival libre. Detalla la preparación
   del lecho receptor, preparación de
   la zona dadora, inmovilización del
   injerto, cuidados posoperatorios y
   posibles complicaciones y limitaciones].
7. Oliver R, Löe H, Karring T. Microscopic evaluation of the healing and revascularization of the gingival grafts.
   J Clin Periodont Res. 1968;3:84-95.
8. Bernimoulin JP, Lüscher B, Mühleman HR. Coronally repositioned
   periodontal flap. Clinical evaluation
   after one year. J Clin Periodontol.
   1975;2:1-13.
9. Hoolbrook T, Oschenbein C. Complete coverage of the denuded root surface with a one-stage gingival graft.
   Int J Periodont Rest Dent. 1983;3:9-
   27.
10. Caffesse R, De la Rosa M, Garza
    M, Munne-Travers A, Mondragon
    J, Weltman R. Citric Acid Demineralization and Subepithelial Connective Tissue Grafts. J Periodontol.
    2000;71:568-72.
11. Haeri A, Serio F. Mucogingival surgical procedures: A review of the literature. Quintessence Int. 1999;30:475-
12. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol. 1985; 56:715-20.
    [Artículo de gran interés donde el autor describe paso a paso la técnica del
    injerto de tejido conectivo subepitelial.
    Se exponen las ventajas de este procedimiento para el cubrimiento radicular de recesiones únicas o múltiples].
13. Raetzke PB. Covering localized
    areas of root exposure employing the
    envelope technique. J Periodontol.
    1985;56:397-402.
14. Allen A. Use of the Supraperiosteal
    Envelope in Soft Tissue Grafting for
    Root Coverage. I. Rationale and Technique. Int J Periodontol Rest Dent.
    1994; 14:217-27. [El autor describe una técnica quirúrgica para el
    cubrimiento radicular de múltiples
    recesiones mediante la preparación
    de un lecho receptor en túnel. Mediante ilustraciones detalla los pasos
    de la técnica quirúrgica y analiza las
    indicaciones y contraindicaciones de
    este procedimiento quirúrgico.]
15. Harris RJ. A Comparison of two Techniques for Obtaining a Connective
    Tissue Graft From the Palate. Int J
    Periodontol Rest Dent. 1997;17:260-
    71.
16. Nelson S. The Subpedicle Connective
    Tissue Graft A Bilaminar Reconstructive Procedure for the Coverage of
    Denuded Root Surfaces. J Periodontal.
    1987;58:95-102.
17. Harris RJ. The connective tissue with
    partial thickness double pedicle graft.
    The results of 100 consecutively treated
    defects. J Periodontol. 1994;65:448-
    56.
18. Grupe HE, Warren RF. Repair of
    gingival defects by sliding flap operation. J Periodontol. 1956;27:92-5.
19. Staffileno H. Management of gingival recession and root exposure problems with periodontal disease. Dent
    Clin North Am. 1964; 3:111-20.
20. Zucchelli G, Cesari C, Amore C,
    Montebugnoli De Sanctis M. Laterally Moved, Coronally Advanced
    Flap: A modified Surgical Approach
    for Isolated Recession-Type Defects. J
    Periodontol. 2004;75:1734-41.