KETOROLACO

PARA EL CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO: UNA REVISIÓN DE LITERATURA

No.3 / mayo-junio 2020

KETOROLAC FOR THE CONTROL OF POSTOPERATIVE PAIN: A LITERATURE REVIEW

*Mtro. Oscar Miranda Herrera
Cirujano Oral y Maxilofacial adscrito al Posgrado de Cirugía Oral y Maxilofacial
Universidad Nacional Autónoma de México
*C.D. Andrés Gabriel Larreta Gutiérrez
Residente de tercer año de Cirugía Oral y Maxilofacial
Universidad Nacional Autónoma de México

Resumen Ketorolaco es un agente antiinflamatorio no esteroideo que muestra analgesia potente, antiinflamatoria y débil actividad antipirética disponible en forma oral, sublingual y paren – teral. Su eficacia analgésica se ha estudiado ampliamente para el tratamiento del dolor moderado a grave en muchos contextos clí – nicos. Se ha demostrado que ketorolaco oral proporciona una analgesia igual o mejor que el ácido acetilsalicílico, paracetamol y dex – tropropoxifeno con paracetamol, e igual a la mayoría de otros analgésicos orales común – mente disponibles.

Introducción El dolor posoperatorio en odontología es y siempre será en general tarea del odontó – logo.1 Por lo tanto, el odontólogo debería evaluar siempre el procedimiento realizado para así realizar una terapéutica adecuada en cuanto al manejo del dolor se refiere. El pre – sente artículo pretende determinar, mediante una revisión de la literatura, la efectividad del ketorolaco por vía oral con base en estudios comparativos realizados previamente sobre su capacidad analgésica, aplicados al campo de la cirugía oral y maxilofacial

Abstract Ketorolac is a non-steroidal anti-inflammatory agent with potent, anti-inflammatory analgesia and weak antipyretic activity available in oral, sublingual, and parenteral forms. Its analgesic efficacy has been extensively studied for the treatment of moderate to severe pain in many clinical settings. Oral ketorolac has been shown to provide analgesia equal to or better than acetylsalicylic acid, acetaminophen, and dextropropoxyphene with acetaminophen, and equal to most other commonly available oral pain relievers.

Dolor posoperatorio en cirugía oral y maxilofacial

El dolor después de procedimientos de cirugía oral y maxilofacial de rutina es algo frecuente. Un estudio encontró que se informó dolor en más de un 65% de los casos en el día de la cirugía y hasta las primeras 48 horas posoperatorias y éste es de moderado a grave.2 Ya es ampliamente conocido que el manejo de este tipo de dolor es un problema al que hay que darle solución de forma directa y efectiva.3 La etiología del dolor posoperatorio es el progreso de la inflamación y el edema en la zona intervenida y su magnitud depende del grado del daño tisular producido con el traumatismo operatorio. Se han realizado muchos estudios basados en el dolor producido tras la extracción quirúrgica de órganos dentales terceros molares, extracciones simples, colocación de implantes y cirugía periapical y todos ellos han demostrado que la inflamación y el dolor aumentan en relación directa con el número de dientes tratados y la duración del procedimiento.4-9 Este tipo de dolor que es exclusivamente causado por procesos inflamatorios, alcanza su nivel máximo durante las primeras 48 horas, y disminuye gradualmente con el tiempo hasta que remite aproximadamente a los 7 días en la mayoría de los casos, a excepción de cuando se ha instaurado un proceso infeccioso, por ejemplo.10-12 Todo lo anterior nos lleva a pensar en la importancia de un control adecuado de la inflamación, ya que contribuirá a la reducción del dolor. El punto más importante que cualquier odontólogo debe tomar en consideración es tratar al paciente con una técnica quirúrgica lo más atraumática posible; claro está que este punto se encuentra relacionado con un conocimiento apropiado de la anatomía oral y el conocimiento y utilización de técnicas quirúrgicas adecuadas e inclusive se podría tomar en consideración otro factor de suma importancia, como lo es la experiencia del cirujano. Las osteotomías extensas causan mayor traumatismo quirúrgico y, por lo tanto, producen un aumento del dolor y la inflamación.13 Farmacología Ketorolaco es un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas y está relacionado estructuralmente con tolmetina y zomepirac.13-15 Tiene un perfil de antiinflamatorio y débil antipirético, con propiedades analgésicas potentes. Está disponible para uso oral, sublingual y parenteral. Ketorolaco tiene importantes propiedades analgésicas en modelos animales.13,14 Demuestra una potencia sustancial en estos modelos en los que la inflamación es la causa desencadenante. Estos incluyen inhibición de fenilquinona inducida en ratones, inhibición del dolor provocado por la flexión y la inhibición del dolor provocado por la compresión de las patas en ratas. A diferencia de los opiáceos, ketorolaco no reduce el umbral de dolor en el estado normal, sino que inhibe el dolor provocado por la compresión de las patas en ratas, pero no tiene ningún efecto sobre el umbral de dolor en las patas no inflamadas. Ketorolaco no tiene ningún efecto sobre el dolor inducido por una placa caliente en ratones, un modelo animal de la analgesia que mide la acción central o similar a morfina, la cual es muy activa en esta prueba. Esta prueba indica que ketorolaco no tiene ninguna acción central o efectos analgésicos similares a morfina; no se une a los receptores de opioides y tiene un bajo potencial adictivo.16 Estudios más recientes sugieren que ketorolaco puede tener algunos efectos analgésicos centrales relacionados con los receptores opioides.17,18 Ketorolaco tiene un perfil de efectos farmacológicos y tóxicos similar a otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos.13 No posee actividad corticosteroide, ni estimula la glándula suprarrenal para liberar corticosteroides. Tiene una potencia moderada como antipirético.13,19 Se produce actividad erosiva a nivel gastrointestinal en ratas que recibieron ketorolaco por vía oral.13 Un estudio endoscópico en seres humanos demostró que la administración a corto plazo de ketorolaco por vía oral y parenteral no produce mayores efectos secundarios a nivel gástrico,20 excepto para la dosis de 90 mg de ketorolaco intramuscular, con la que el grado de ulceración producida por ketorolaco era menor que el producido por ácido acetilsalicílico (650 mg). Ketorolaco no tiene ninguna actividad en el sistema nervioso central a las dosis terapéuticas habituales. No se observaron efectos a nivel conductual en ratones y perros, excepto a dosis extremadamente altas. No potencia el sueño, no tiene actividad anticonvulsivante ni ningún efecto sobre el electroencefalograma.13 El efecto de ketorolaco sobre la hemostasia parece ser mínimo.21-24 No tiene ningún efecto sobre el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina. Al igual que otros AINE, inhibe la agregación plaquetaria y conduce a una prolongación moderada del tiempo de sangrado, aunque todavía en el rango normal. La relevancia clínica de este hallazgo es incierta. A diferencia de los opiáceos, ketorolaco no tiene efectos hemodinámicos o sobre la capacidad ventilatoria.25-29 Estudios trans y posoperatorios muestran que su uso no produce ningún cambio en la frecuencia cardiaca, la presión arterial, el gasto cardíaco o la presión vascular pulmonar. Los opiáceos, por otra parte, tienen efectos significativos en estos parámetros hemodinámicos. Cuando se administra en el transoperatorio o en voluntarios humanos, no tiene efecto sobre la frecuencia respiratoria o la presión parcial de dióxido de carbono. Como era de esperar, los opiáceos causan una disminución en la frecuencia respiratoria y un aumento en la presión parcial de dióxido de carbono aspirado. Se ha administrado ketorolaco por vía oral, intramuscular e intravenosa en perfiles farmacocinéticos similares con sólo unas pocas diferencias encontradas en su efecto.30-32 La absorción es rápida para las tres formas de dosificación. Como era de esperar, el tiempo para alcanzar la concentración sérica máxima es más corto después de la administración intravenosa, aproximadamente 5 minutos. Por vía oral (30 a 53 minutos) puede ser un poco más corto que con uso intramuscular (45 a 50 minutos). La concentración sérica máxima después de una dosis de 10 mg es la misma tanto para la dosificación oral como para la intramuscular. La concentración sérica máxima tras la utilización intravenosa es casi tres veces mayor que después de la administración oral o intramuscular. La vida media en el suero oscila entre 5 y 6 horas para las tres formas de administración. Ketorolaco se metaboliza en el hígado para formar metabolitos inactivos.13 La ruta principal de excreción sin cambios y sus metabolitos es por los riñones. Cantidades muy pequeñas se excretan en la leche materna o pueden entrar en la circulación fetal.33,34 Existen diferencias significativas en la farmacocinética de ketorolaco en los pacientes de edad avanzada y con enfermedad renal cuando se compara con voluntarios sanos.35-38 La eliminación se reduce en ambos grupos, lo que conduce a una mayor vida media en suero. Por lo tanto, los intervalos de dosificación deben ser más largos en estos pacientes. Como con la mayoría de los AINE, ketorolaco debe utilizarse con cautela, en todo caso, en pacientes con insuficiencia renal o hipoperfusión, debido al riesgo de Abstract Ketorolac is a non-steroidal anti-inflammatory agent with potent, anti-inflammatory analgesia and weak antipyretic activity available in oral, sublingual, and parenteral forms. Its analgesic efficacy has been extensively studied for the treatment of moderate to severe pain in many clinical settings. Oral ketorolac has been shown to provide analgesia equal to or better than acetylsalicylic acid, acetaminopheinsuficiencia renal. Los pacientes con insuficiencia hepática no muestran ninguna alteración en la farmacocinética de ketorolaco en comparación con los controles en pacientes sanos.38,39 Ketorolaco proporciona el mismo alivio del dolor o más eficaz que el ácido acetilsalicílico. En 120 mujeres con dolor de parto, ketorolaco 10 mg fue ligeramente mejor que el ácido acetilsalicílico de 650 mg.40 En dos estudios de dosis única con pacientes con dolor posoperatorio, ketorolaco de 10 mg y 30 mg brindó un alivio equivalente al ácido acetilsalicílico de 650mg.41,42 En dosis de 30 mg puede haber sido un poco más eficaz. En un estudio sencillo de dosis múltiples que incluyó a pacientes sometidos a cirugía oral, ketorolaco 10 mg fue significativamente superior al ácido acetilsalicílico 650 mg en todos los aspectos.43 Los pacientes con dolor crónico también favorecen ketorolaco 10 mg más 650 mg de ácido acetilsalicílico. En un estudio de pacientes con dolor crónico hubo muchos más fracasos de tratamiento con ácido acetilsalicílico que con ketorolaco.44 Los efectos adversos asociados a ketorolaco en estos estudios fueron leves y no es peor que eln, and dextropropoxyphene with acetaminophen, and equal to most other commonly available oral pain relievers.

Debe usarse con precaución en pacientes ancianos y con insuficiencia renal

ácido acetilsalicílico. El ácido acetilsalicílico 650 mg con 60 mg de codeína tiene eficacia analgésica aproximadamente equivalente a ketorolaco 10 mg y 30 mg en pacientes posoperados.41 Dos estudios demuestran que ketorolaco proporciona un alivio del dolor igual o mejor que paracetamol. Las dosis únicas de paracetamol 500 mg y 1000 mg se compararon con ketorolaco de 10 mg en pacientes posoperados.45 Todos los tratamientos fueron superiores a 500 mg de paracetamol, comparado con 10 y 30 mg de ketorolaco; sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. En un estudio único y múltiple de la dosis de los pacientes sometidos a cirugía oral, ketorolaco 10 mg y 30 mg tuvieron la misma eficacia analgésica y fueron mejores que paracetamol 500 mg.46 Los efectos adversos en estos estudios fueron leves y el mismo en todos los grupos de tratamiento. Paracetamol con codeína y ketorolaco tiene una eficacia analgésica similar en pacientes sometidos a cirugía oral.43,47- 49 Un estudio realizado en pacientes con cirugía bucal mostró que ketorolaco 10 mg y 30 mg fue significativamente más eficaz que paracetamol 600 mg con 60 mg de codeína.46 En su mayor parte, los efectos adversos son los mismos, excepto somnolencia y náusea y el vómito fue más frecuente en los pacientes tratados con paracetamol y codeína. Ketorolaco 10 mg también tuvo la misma analgesia y eficacia que naproxeno sódico de 500 mg e ibuprofeno de 400 mg en pacientes sometidos a cirugía oral.46,51 En los pacientes posoperados, ketorolaco 10 mg fue mejor que una combinación de 400 mg de ibuprofeno y paracetamol 325 mg.52

Conclusión
Ketorolaco tiene una potencia analgésica significativa y es un agente seguro y útil para el tratamiento agudo del dolor moderado. La desventaja más importante es que existe un efecto analgésico “techo”. Las dosis por encima de 30 mg de ketorolaco parenteral y 10 mg de ketorolaco oral proporcionan poco beneficio analgésico adicional y están asociadas con efectos adversos. Al igual que otros AINE, se asocia con efectos adversos no observados con los opiáceos. Debe utilizarse con precaución en los pacientes ancianos y en aquellos con insuficiencia renal o hipoperfusión debido al riesgo de precipitar insuficiencia renal. Incluso a corto plazo puede ocurrir ulceración gástrica. En general, los efectos adversos de ketorolaco son leves y bien tolerados. Hay una cierta evidencia que sugiere que ketorolaco causa menos sedación, náusea y vómito que los opiáceos.

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