Importancia de la cirugía preprotésica

AUTOR: C.D. Vianiridixi Molina Hernández

Resumen

Cuando hablamos de cirugía preprotésica, a menudo pensamos en pacientes de la tercera edad. Hay muchas causas que pueden causar la pérdida total o parcial de los órganos dentales, como puede ser un traumatismo, una enfermedad sistémica, enfermedad periodontal, etc. Cuando estos órganos dentales se pierden, pueden causar ciertas características indeseables para la colocación de un dispositivo protésico.

Para la adecuada inserción y función de una prótesis dental, es importante tener tejidos blandos y duros de calidad para así asegurar al paciente una mejor retención, función masticatoria, estética y estabilidad, lo cual también mejorará la calidad de vida del paciente, así como la confianza en hablar, comer y sonreír.

Palabras clave: cirugía preprotésica, prótesis dental, rehabilitación protésica, edentulismo 

Abstract

When we talk about pre-prosthetic surgery, we often think of elderly patients. There are many causes that can cause the total or partial loss of dental organs, such as trauma, a systemic disease, periodontal disease, etc. When these dental organs are missing, they can cause certain undesirable characteristics for the placement of a prosthetic device.

For the proper insertion and function of a dental prosthesis, it is important to have quality soft and hard tissues in order to ensure better retention, masticatory function, aesthetics and stability;which will also improve the patient’s quality of life, as well as confidence when speaking, eating and smiling.

Keywords: pre-prosthetic surgery, dental prosthesis, prosthetic rehabilitation, edentulism

Introducción

La restauración adecuada de la función oral después de la pérdida de la dentición natural y la subsiguiente reabsorción del hueso alveolar es a menudo una situación compleja que requiere una amplia cooperación entre el cirujano oral y maxilofacial y el prostodoncista. Por lo tanto, es importante que cada uno de estos especialistas sea muy consciente de los problemas que enfrenta el otro y comprenda lo que se puede hacer en un esfuerzo conjunto para resolver estos problemas.1

Las causas principales de la pérdida ósea incluyen pérdidas dentarias, caries, enfermedad periodontal, traumatismos dentarios, exodoncias, traumatismos faciales y tumores, además de otras causas, como las enfermedades sistémicas. El estado de edentulismo genera una pérdida progresiva del tejido óseo, que produce cambios en el esqueleto facial y la cara, los cuales conducen al envejecimiento en casos extremos y dificultan la posterior rehabilitación protésica o incluso la impiden.2

El objetivo de la cirugía preprotésica es crear unas estructuras de soporte apropiadas para la colocación posterior de los dispositivos protésicos.3 Esta debe proporcionar una base de tejidos duros y blandos que permita obtener estabilidad y retención a una prótesis, una mejor función masticatoria, mejor estética y, en definitiva, una mejor calidad de vida.

Aunque estas técnicas se pueden aplicar a pacientes con pérdidas dentales limitadas, es en el tratamiento del individuo totalmente edéntulo con pérdida importante de altura alveolar en donde tiene su máxima indicación.

El mejor soporte de prótesis tiene las siguientes características:

  • Ausencia de afecciones patológicas intraorales o extraorales.
  • Una apropiada relación interarcada en las dimensiones anteroposterior, transversal y vertical.
  • Apófisis alveolares que sean tan grandes como sea posible y de configuración apropiada (la forma ideal de la apófisis alveolar es un reborde ancho en forma de U, con los componentes verticales tan paralelos como sea posible).
  • Ausencia de protuberancias óseas o de tejidos blandos o concavidades.
  • Buena forma de la bóveda palatina.
  • Escotadura posterior a la tuberosidad apropiada.
  • Suficiente mucosa queratinizada insertada en el área primaria de soporte de la prótesis.
  • Suficiente profundidad vestibular para la extensión de la prótesis.
  • Resistencia adicional donde pueda producirse una fractura de la mandíbula.
  • Protección del paquete neurovascular.
  • Soporte óseo y tejido blando adherido de cobertura suficientes para facilitar la colocación de implantes cuando sea necesario.4

Intervenciones sobre tejido duro

Alveoloplastia simple

Se trata de un procedimiento quirúrgico cuyo propósito es regularizar los contornos del proceso alveolar para facilitar el emplazamiento posterior de una restauración protésica.5

Técnica quirúrgica

Tanto si el recontorneado del reborde alveolar se efectúa en el momento de la extracción dental como si se realiza después de un periodo de curación, la técnica es esencialmente la misma. Las áreas óseas que requieran recontorneado deben ser expuestas utilizando un tipo de cobertura o colgajo.

Una incisión mucoperióstica a lo largo de la cresta del reborde, con extensión anteroposterior adecuada al área que se va a exponer, y un despegamiento del colgajo permiten una buena visualización y acceso al reborde alveolar (fig. 1).

Figura 1. Elevación del colgajo mucoperióstico, con exposición de las irregularidades del reborde alveolar. Hupp JR, Ellis E, Tucker MR. Cirugía oral y maxilofacial contemporánea, 7ª ed. España: Elsevier; 2020.

Cuando no sea posible una exposición así, quizá hagan falta pequeñas incisiones verticales liberadoras. Los objetivos primarios de la reflexión del colgajo mucoperióstico son permitir una visualización y acceso fáciles a las estructuras óseas que requieran recontorneado y proteger el tejido blando adyacente a esta área durante el procedimiento. Aunque las incisiones liberadoras crean con frecuencia más molestias durante el periodo de curación, se prefiere ciertamente esta técnica a la posibilidad de un desgarro no previsto en los bordes de un colgajo cuando no pudo lograrse una exposición adecuada con un colgajo tunelizado.

Con independencia del diseño del colgajo, el mucoperiostio debe elevarse solamente en la medida en que pueda lograrse una buena exposición al área de irregularidad ósea. Un excesivo despegamiento del colgajo puede dar lugar a áreas de hueso desvitalizadas, que se reabsorberán más rápidamente después de la cirugía, y a una menor adaptación del tejido blando al área del reborde alveolar.

Dependiendo del grado de irregularidad del área del reborde alveolar, puede efectuarse el recontorneado con una gubia, una lima de hueso o una fresa de hueso en una pieza manual, sola o en combinación (fig. 2). Se debe irrigar copiosamente con solución salina durante la totalidad del procedimiento de recontorneado para evitar el sobrecalentamiento y la necrosis ósea.

Figura 2. Se muestra la utilización de fresa en pieza manual rotatoria para extirpar hueso y alisar la superficie labiocoronal y el empleo de lima ósea para alisar irregularidades y lograr el contorno final deseado.

Después del recontorneado se debe reaproximar el colgajo por presión digital y palpar el reborde para asegurarse de que se han extraído todas las irregularidades. Luego de una copiosa irrigación para asegurarse de la retirada de los restos, se pueden reaproximar los márgenes de tejido con suturas interrumpidas o continuas (fig. 3).

Figura 3. Aproximación de tejido y reborde alveolar libre de irregularidades y de concavidades óseas.

Por lo general, se utilizan suturas reabsorbibles para aproximar tejido y añadir resistencia a la tracción a través de los bordes de la herida. El material reabsorbible es degradado por las enzimas proteolíticas de la saliva o por hidrólisis durante días o semanas, eliminando la necesidad de extracción. 

Si se ha efectuado una incisión extensa, la sutura continua tiende a ser menos molesta para el paciente y proporciona una higiene posoperatoria más fácil por la eliminación de nudos y extremos de sutura sueltos a lo largo de la línea de incisión. El exceso inicial de tejido blando creado por la reducción de las irregularidades óseas con frecuencia se retrae y se readapta sobre el alveolo, permitiendo la preservación de la mucosa insertada.

Cuando en la mandíbula exista un reborde afilado como un cuchillo, puede extraerse la porción superior afilada del alveolo de modo similar al descrito en relación con la alveoloplastia simple. Sin embargo, antes de la extirpación de cualquier hueso se debe prestar mucha atención a la reconstrucción de la forma apropiada del reborde utilizando procedimientos de injertos.4

Alveoloplastia interseptal

La alveoloplastia intraseptal o técnica de Dean (1936) se basa en la extracción del hueso intraseptal y el reposicionamiento del hueso cortical bucal en lugar de eliminar áreas irregulares o corteza labial excesiva, como se hace en la técnica de alveoloplastia vestibular.

La técnica de Dean se utiliza en áreas en las que el reborde tiene un contorno relativamente regular y una altura adecuada, pero presenta irregularidades en la parte inferior del vestíbulo labial debido a la configuración del reborde alveolar. En esta técnica, la prominencia labial de la cresta alveolar se puede reducir sin una reducción significativa de la altura del hueso en esta área. También se puede mantener la unión del periostio que cubre el hueso, reduciendo así la reabsorción ósea y el proceso de remodelación. Finalmente, la inserción muscular de la zona del reborde alveolar no se modifica en este tipo de procedimiento.6

Técnica quirúrgica

El mejor empleo de esta técnica es en un área donde el reborde tenga un contorno relativamente regular y una altura adecuada, pero presente una concavidad hasta la profundidad del vestíbulo labial por la configuración del reborde alveolar (fig. 4).

Figura 4. Vista oblicua del reborde alveolar, que muestra una ligera concavidad.

La técnica puede realizarse en el momento de la extracción de la pieza dental o a comienzos del periodo de curación en el posoperatorio. Después de la exposición de la cresta del reborde alveolar al reflejar el mucoperiostio, se puede utilizar una pequeña gubia para extirpar la porción intraseptal del hueso alveolar (fig. 5).

Figura 5. Utilización de la gubia para la extirpación de hueso interseptal.

Luego de que se haya logrado una adecuada extirpación ósea, la presión digital debe ser suficiente para fracturar la placa labiocortical del reborde alveolar hacia dentro y así aproximar más estrechamente el área de la placa palatina (fig. 6).

Figura 6. Presión digital aplicada para fracturar la placa labiocortical hacia adentro.

En ocasiones, unos pequeños cortes verticales en cualquiera de los extremos de la placa labiocortical facilitan el reposicionamiento del segmento fracturado. Con empleo de una fresa u osteótomo introducido a través del área distal de la extracción, se hace un corte en la cortical labial sin perforación de la mucosa labial. Se requiere aplicar presión digital en la cara labial del reborde para determinar cuándo el corte óseo es total y para asegurarse de que la mucosa no esté dañada. 

Después del posicionamiento de la placa labiocortical se puede contornear cualquier área ligera de irregularidad ósea con una lima ósea y reaproximar la mucosa alveolar con técnicas de sutura interrumpida o continua (fig. 7).

Figura 7. Vista transversal de la apófisis alveolar después de extracción dental y alveoloplastia interseptal.

A continuación, se inserta una férula o una prótesis inmediata rebasada con un material de rebase blando para mantener la posición ósea hasta que se haya producido la curación inicial.4

Torus palatino

El torus palatino es una protuberancia ósea en la línea media del paladar duro, que generalmente se encuentra en el tercio medio. A veces puede ser tan grande en sentido anteroposterior que alcanza el agujero incisivo y el borde posterior del paladar duro. Suele ser simétrico, pero puede aparecer como una masa redondeada irregular. Woo ha descrito una variante en el paladar duro que constaba de dos elevaciones iguales corriendo en sentido anteroposterior, separadas por un surco mediano profundo (fig. 8).7

Figura 8. Torus palatino.

Técnica quirúrgica

Unos bloqueos bilaterales de los palatinos mayores y el nasopalatino y una infiltración local proporcionan la anestesia necesaria para la extirpación de los torus. Por lo general se requiere una incisión lineal en la línea media del torus, con incisiones liberadoras verticales oblicuas en uno o ambos extremos (fig. 9).

Figura 9. Incisión lineal en línea media del torus.

Dado que la mucosa que recubre esta área es extraordinariamente fina, hay que tener cuidado al elevar tejido del hueso subyacente, tarea particularmente difícil cuando los torus son multiloculados. En ocasiones se utiliza un colgajo palatino total para la exposición de los torus. 

Se efectúa una incisión a lo largo de la cresta del reborde cuando el paciente es desdentado o una incisión sulcular palatina cuando haya piezas dentales. Muchas veces es difícil realizar la disección de los torus con este tipo de incisión si tienen grandes socavaciones donde la exostosis ósea se fusiona con el paladar. 

En cuanto a los torus de gran tamaño, lo mejor suele ser seccionarlos en múltiples fragmentos con una fresa o una pieza manual rotatoria. Hay que prestar especial atención a la profundidad de los cortes para evitar la perforación del suelo de la fosa nasal (fig. 10).

Figura 10. Sección del torus en múltiples fragmentos con una fresa.

Después de seccionar, se pueden extirpar las porciones individuales de los torus con un martillo y osteótomo o una gubia; a continuación, se alisa la zona con una fresa grande de hueso. No necesariamente requiere extirpación la totalidad de la proyección ósea, pero se debe crear un área regular lisa sin socavaciones, sin extenderse al área donde se vaya a colocar el sellado palatino posterior (fig. 11).

Figura 11. Se muestra el resultado de la extirpación del torus, quedando una superficie regular lisa sin socavaciones.

Se readapta el tejido por presión digital y se inspecciona para determinar la cantidad de exceso de mucosa que puede ser necesario extirpar. Es importante mantener tejido suficiente para permitir un cierre sin tensión sobre la totalidad del área del hueso expuesto. Se reaproxima y se sutura la mucosa; con frecuencia se requiere una técnica de sutura interrumpida porque la mucosa fina puede no retener bien las suturas. 

Para prevenir la formación de hematoma se debe colocar un tipo determinado de vendaje compresivo sobre el área de la bóveda palatina. También se puede utilizar una prótesis temporal o férula prefabricada con un rebase blando colocado en el centro del paladar para prevenir la necrosis por presión con el fin de apoyar la mucosa fina y prevenir la formación de hematoma.

Las principales complicaciones de la extirpación de los torus maxilares son la formación de hematoma en el posoperatorio, la fractura o perforación del suelo de la fosa nasal y la necrosis del colgajo. Por lo general se consigue un tratamiento adecuado por medio de medidas locales, que incluyen una irrigación vigorosa, una buena higiene y soporte con acondicionadores de tejido blando en la férula o prótesis.4

Torus mandibulares

El torus mandibular es una protuberancia ósea que se encuentra en la superficie lingual de la mandíbula. Por lo general se encuentra frente a los premolares, por encima de la inserción del milohioideo. A veces puede crecer hasta un tamaño que interfiere con el libre movimiento de la lengua.7

Técnica quirúrgica

Unas inyecciones linguales y alveolares inferiores bilaterales proporcionan la anestesia suficiente para la extirpación de los torus (fig. 12). Se debe efectuar una incisión en la cresta del reborde que se prolongue de 1 a 1.5 cm más allá de cada extremo de los torus que se van a reducir (fig. 13).

Figura 12. Infiltración de anestesia en la zona a trabajar.
Figura 13. Se realiza la incisión de 1 a 1.5 cm más allá de cada extremo del torus.

Cuando se extirpen torus bilaterales de modo simultáneo, lo mejor es dejar una pequeña banda de tejido unido a la línea media entre la prolongación anterior de las dos incisiones. Dejar este tejido unido ayuda a prevenir la formación de hematoma en la zona anterior del suelo de la boca y mantiene lo máximo posible de vestíbulo lingual en el área anterior del maxilar inferior. Al igual que con los torus del maxilar, la mucosa sobre los torus linguales es por lo generañ muy fina y debe elevarse con cuidado para exponer la totalidad del área del hueso que se ha de recontornear.

Cuando el torus tiene una pequeña base pedunculada, se puede utilizar un martillo y un osteótomo para separar los torus de la cara medial de la mandíbula. Puede dirigirse la línea de desdoblamiento creando una pequeña depresión con una fresa y una pieza manual antes de utilizar un osteótomo.

Es importante asegurarse de que la dirección de la depresión inicial de la fresa (o del osteótomo si se utiliza solo) sea paralela a la cara medial de la mandíbula para evitar una fractura desfavorable de la cortical lingual o inferior. También se puede utilizar la fresa para profundizar la depresión de modo que pueda apalancarse un pequeño instrumento contra el maxilar inferior y así fracturar los torus linguales con el fin de permitir su retirada (fig. 14). A continuación, se puede utilizar una fresa o lima ósea para alisar la cortical lingual (fig. 15).

Figura 14. Utilización de una fresa para profundizar y posteriormente poder fracturar el torus para de este modo facilitar su retiro.
Figura 15. Utilización de la lima de hueso para alisar la superficie.

El tejido debe readaptarse y palparse para evaluar el contorno y la eliminación de las concavidades. Se utiliza una técnica de sutura interrumpida o continua para cerrar las incisiones (fig. 16).

Figura 16. Se readapta el tejido y se sutura.

Por lo general, la colocación de una gasa en el suelo de la boca retenida durante varias horas es de utilidad para reducir el edema posoperatorio y la formación de hematoma. En el caso de que se produjera una dehiscencia de la herida o de que quedara expuesto hueso en el área de una perforación de la mucosa, suele ser suficiente el tratamiento local con frecuentes irrigaciones vigorosas con solución salina.4

Exostosis bucal

La exostosis son protuberancias nodulares de hueso calcificado y se designan según su localización anatómica. Las exostosis bucales ocurren como un crecimiento óseo suave y bilateral a lo largo del aspecto facial del alvéolo maxilar y/o mandibular. Comúnmente se encuentra que aparece en la región premolar-molar. 

A la palpación, las exostosis son masas óseas duras. La mucosa suprayacente parece estar estirada pero intacta y de color normal. Las ulceraciones pueden verse como resultado de un traumatismo o cualquier lesión en la mucosa.8

Técnica quirúrgica

Se debe efectuar una infiltración con anestésico local alrededor del área que requiera reducción ósea. En el caso de la exostosis bucal de la mandíbula se pueden requerir bloqueos alveolares inferiores para anestesiar las áreas óseas. Se realiza una incisión crestal que se extiende de 1 a 1.5 cm más allá de cada extremo del área que se necesita contornear y se refleja un colgajo mucoperióstico de espesor total para exponer las áreas de exostosis ósea (fig. 17).

Figura 17. Se muestra la incisión que se extiende de 1 a 1.5 cm más allá del área que se contornea.

Si no se puede obtener una exposición adecuada, será necesario efectuar incisiones verticales liberadoras para proporcionar acceso y prevenir un traumatismo del colgajo de tejido blando. Si las áreas de irregularidad son pequeñas, podría ser suficiente con el recontorneado con una lima ósea; las áreas mayores pueden requerir el empleo de una gubia o de un instrumento rotatorio (fig. 18).

Figura 18. Eliminación de irregularidades.

Después de haber completado el recontorneado óseo, se readapta el tejido blando, y por medio de una inspección visual y de palpación se asegura que no haya irregularidades o concavidades óseas. Se emplean técnicas de sutura interrumpida o continua para cerrar la incisión del tejido blando (fig. 19). Se pueden completar las impresiones de la prótesis 4 semanas después de la operación.

Figura 19. Sutura continua para cerrar la incisión.

Aunque las áreas extremadamente grandes de exostosis ósea suelen requerir la extirpación, con frecuencia el mejor modo de tratar las pequeñas áreas de concavidades es rellenando con material óseo autógeno o alógeno. Podría presentarse una situación así en la parte anterior del maxilar superior o del maxilar inferior, donde la extirpación de una protuberancia ósea bucal da lugar a una cresta estrecha en el área del reborde alveolar y otra menos deseable de soporte de la prótesis, así como a un área que se pueda reabsorber más rápidamente.

Por lo general es suficiente una infiltración con anestésico local al rellenar las áreas de las concavidades bucales. Se expone la porción cóncava del reborde alveolar con una incisión crestal y una disección estándar, o se puede acceder a la zona de concavidad con una incisión vertical efectuada en las áreas anteriores del maxilar o de la mandíbula.

Se utiliza a continuación un pequeño elevador perióstico para crear un túnel subperióstico que se extiende a lo largo del área que se va a rellenar con injerto óseo. Después, se coloca material autógeno o alógeno en el defecto y se cubre con una membrana reabsorbible. Se pueden tomar impresiones para la fabricación de la prótesis después de la curación del tejido 3 o 4 semanas después de la cirugía.4

Intervenciones sobre mucosa o tejido blando

Frenilectomía labial

El frenillo labial maxilar se desarrolla como un remanente poseruptivo de las bandas ectolabiales que conectan el tubérculo del labio superior con la papila palatina. Cuando los dos incisivos centrales erupcionan muy separados, no se deposita hueso por debajo del frenillo. Se produce una hendidura ósea en forma de V entre los dos incisivos centrales y una inserción anormal del frenillo. El frenillo mandibular se considera aberrante cuando se asocia con una profundidad vestibular disminuida y un ancho inadecuado de la encía adherida (fig. 20).9

Figura 20. Frenillo labial.

La construcción de una prótesis dental puede verse complicada cuando sea necesario acomodar una inserción de un frenillo. El movimiento del tejido blando adyacente al frenillo puede crear molestias y ulceración e interferir con el cierre periférico y causar el desprendimiento de la prótesis.

Hay muchas técnicas quirúrgicas eficaces para la eliminación de las inserciones de los frenillos: la técnica simple de extirpación, la técnica de la Z-plastia, la vestibuloplastia localizada con epitelización secundaria y la frenectomía asistida por láser. La extirpación simple y la Z-plastia son eficaces cuando el tejido mucoso y fibroso es relativamente estrecho. Con frecuencia se prefiere una vestibuloplastia localizada cuando la inserción tiene una base ancha. Las técnicas asistidas por láser son versátiles para la creación de la extirpación local y la ablación de tejido mucoso excesivo y de las inserciones del tejido fibroso, permitiendo una epitelización secundaria.4

Técnica quirúrgica

Con frecuencia es suficiente una infiltración de anestésico local para el tratamiento quirúrgico de las inserciones de los frenillos. Hay que tener cuidado de evitar una infiltración anestésica excesiva directamente en el área del frenillo porque puede confundir la anatomía que ha de ser visualizada en el momento de la extirpación. 

En todos los casos es útil contar con la ayuda de un auxiliar quirúrgico que eleve y evierta el labio durante este procedimiento. En el caso de la técnica de simple extirpación se completa una incisión elíptica estrecha alrededor del área del frenillo hasta el periostio. A continuación, se efectúa una disección liberadora del frenillo fibroso desde el periostio y el tejido blando subyacentes y se tunelizan y reaproximan con suavidad los bordes de la herida (fig. 21).

Figura 21. Incisión del tejido conjuntivo fibroso.

La colocación de la primera sutura debe hacerse en la máxima profundidad del vestíbulo e incluir ambos bordes de mucosa y de periostio subyacente a la altura del vestíbulo por debajo de la espina nasal anterior. Esta técnica reduce la formación de hematoma y permite la adaptación del tejido a la máxima altura del vestíbulo. 

A continuación, se cierra el resto de la incisión con suturas interrumpidas. En ocasiones no es posible aproximar la porción de la extirpación más próxima a la cresta del reborde alveolar; esta sufrirá un proceso de epitelización secundaria sin dificultad (fig. 22).4

Figura 22. Se muestra la aproximación de los bordes para su posterior sutura.

Frenilectomía lingual

El frenillo lingual es un pliegue membranoso de tejido mucoso que conecta la superficie ventral de la lengua con el piso de la boca por un lado y el hueso basal de la mandíbula por el otro lado.10

Técnica quirúrgica

Unos bloqueos linguales bilaterales y la infiltración local en el área anterior proporcionan una anestesia adecuada para una frenectomía lingual. Para controlar la punta de la lengua, lo mejor es una sutura a tracción (fig. 23).

Figura 23. Sutura de tracción.

La liberación quirúrgica del frenillo lingual requiere la incisión de la inserción del tejido conjuntivo fibroso a la base de la lengua transversalmente, seguido por el cierre en dirección longitudinal, lo que libera por completo la porción anterior de la lengua (fig. 24).

Figura 24. Inserción del tejido conjuntivo fibroso.

La colocación de una pinza hemostática a través de la inserción en la base de la lengua durante aproximadamente 3 minutos proporciona vasoconstricción y un campo casi exangüe durante el procedimiento quirúrgico. Después de retirar la pinza hemostática, se crea una incisión a través del área previamente cerrada en el interior de la pinza hemostática. Se retrae la lengua hacia arriba y los bordes de la herida se socavan con cuidado y se cierran paralelos a la línea media de la lengua (fig. 25).

Figura 25. Aproximación de los bordes a la línea media de la lengua.

Hay que prestar mucha atención a los vasos sanguíneos de la cara inferior de la lengua y del suelo de la boca, así como a las aberturas del conducto submandibular. Un traumatismo en estas estructuras vitales durante la incisión o el cierre puede dar lugar a problemas hemostáticos posoperatorios y a obstrucción del flujo salival.

En ocasiones, la liberación del frenillo lingual debe acompañarse también por un pequeño procedimiento liberador de tejido blando efectuado entre la abertura del conducto submandibular y la cara lingual de la mandíbula. Si se dispone de acceso, se puede efectuar de modo similar a la liberación por encima de los conductos submandibulares. Sin embargo, si solo existe una pequeña banda tisular en esta área, es suficiente una disección supraperióstica localizada que elimine la inserción fibrosa de la cara lingual del reborde alveolar.4

Tejido hipermóvil sin soporte

La retención, el soporte y la estabilidad de una prótesis total dependen de la óptima calidad y fidelidad de la impresión funcional realizada a los tejidos de soporte. Esto se dificulta por la presencia de zonas de reborde mucoso móvil producidas por la reabsorción extrema del reborde óseo, provocando el desalojo de la prótesis. La prevalencia de tejido hipermóvil varía entre 5% en mandíbula y 24% en el maxilar. 

Se caracteriza por un cordón fibromucoso de diámetro variable ubicado por lo general sobre el remanente óseo anterosuperior. Su etiología es diversa y se puede manifestar como secuela postraumática por pérdida masiva de hueso alveolar o reacción a la lesión protésica crónica.11

Técnica quirúrgica

Se inyecta un anestésico local adyacente al área que requiere la extirpación de tejido. La extirpación de tejido hipermóvil en el reborde alveolar consta de dos incisiones paralelas de grosor completo sobre las caras bucal y lingual del tejido que se va a extirpar. Se utiliza un elevador perióstico para extirpar el exceso de tejido blando del hueso subyacente. 

Puede requerirse una escisión tangencial de pequeñas cantidades de tejido en las áreas adyacentes para permitir una adaptación adecuada del tejido blando durante el cierre. Estas escisiones adicionales deben mantenerse al mínimo siempre que sea posible para evitar extirpar demasiado tejido blando y prevenir que el periostio se despegue del hueso subyacente. Se utilizan suturas continuas o interrumpidas para aproximar el tejido remanente. Se pueden tomar impresiones para la prótesis 3 o 4 semanas después de la intervención quirúrgica. 

Una posible complicación de este tipo de procedimiento es la obliteración del vestíbulo bucal como consecuencia de una tunelización tisular necesaria para obtener el cierre tisular. El tejido hipermóvil en el área crestal del reborde alveolar de la mandíbula consta con frecuencia de una pequeña banda de tejido a modo de cordón. Si no hay proyecciones óseas afiladas subyacentes, lo mejor es extirpar este tejido por medio de una escisión supraperióstica del tejido blando (fig. 26).

Figura 26. Extracción supraperióostica del tejido hipermóvil en el reborde alveolar del maxilar inferior.

Se inyecta un anestésico local adyacente al área que requiere la extirpación de tejido. Se puede elevar la banda de tejido conjuntivo fibroso acordonado por medio de pinzas y tijeras, y se pueden utilizar las tijeras para extirpar el tejido fibroso en la unión con el reborde alveolar. Por lo general no se requiere suturar con esta técnica y se puede reinsertar inmediatamente una prótesis con un rebase blando.4

Hiperplasia fibrosa inflamatoria

La hiperplasia fibrosa inflamatoria es un agrandamiento reactivo, localizado y de tipo inflamatorio del tejido conjuntivo y en adultos está principalmente asociada con pacientes que utilizan prótesis bucales mal adaptadas (fig. 27).12

Figura 27. Hiperplasia fibrosa inflamatoria.

Técnica quirúrgica

Se pueden utilizar tres técnicas para el tratamiento satisfactorio de la hiperplasia fibrosa inflamatoria. Una infiltración de un anestésico local en el área del tejido excesivo es suficiente para la anestesia. Cuando el área que se va a extirpar está mínimamente aumentada de tamaño, las técnicas electroquirúrgicas o de láser proporcionan buenos resultados para la extirpación del tejido.

Si la masa tisular es extensa, unas grandes áreas de corte con empleo de técnicas electroquirúrgicas pueden dar lugar a una cicatrización vestibular. Se prefiere una simple escisión y reaproximación del tejido remanente. Se sujetan las áreas sobrantes de tejido con pinzas, se efectúa una incisión cortante en la base del tejido fibroso excesivo hasta el periostio y se extirpa el tejido hiperplásico. Se tuneliza con suavidad el tejido adyacente y se reaproxima utilizando suturas interrumpidas o continuas.

Cuando se encuentran áreas con abundante tejido excesivo, la extirpación suele dar lugar a la total eliminación del vestíbulo. En tales casos, es preferible la extirpación de los épulis, con reposicionamiento periférico de la mucosa y una epitelización secundaria.

En este procedimiento se extirpa el tejido blando hiperplásico superficial al periostio a partir del área del reborde alveolar. Se crea un lecho supraperióstico limpio sobre el área del reborde alveolar y se sutura el borde no afectado de la extirpación del tejido a la cara más superior del periostio vestibular con una técnica de sutura interrumpida. 

Se inserta una férula quirúrgica o prótesis recubierta con un acondicionador de tejido blando y se lleva puesta de modo continuo durante 5 a 7 días; sólo se retira para realizar enjuagues con solución salina. 

Suele producirse epitelización secundaria y se pueden efectuar impresiones para la prótesis a las 4 semanas. La extirpación con láser de los épulis grandes permite la extirpación completa sin una cicatrización o hemorragia excesivas.4

Conclusión

La cirugía preprotésica es una etapa muy importante en la rehabilitación oral de pacientes edéntulos o parcialmente edéntulos, ya que es importante tener tejido duro y blando de buena calidad para así asegurarle al paciente una mejor retención y estabilidad en los dispositivos protésicos.

Es importante llevar de la mano el tratamiento integral del paciente, en donde cirujano maxilofacial y protesista sepan cuáles son las necesidades y limitantes el uno del otro, para así llevar a cabo la rehabilitación lo mejor posible para el paciente y de este modo regresarle una buena calidad de vida que le permita sentirse cómodo con el dispositivo.

Referencias

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