Gingivitis ulceronecrosante: diagnóstico y tratamiento

AUTORA: Dr. Misael Montes Alcántara

Resumen

En nuestra práctica profesional diaria es bastante común encontrar pacientes que presentan cuadros de gingivitis que, con un tratamiento adecuado, se puede resolver; sin embargo, existen diferentes formas en que la enfermedad puede presentarse que pudieran confundirnos, al tener características clínicas diferentes, síntomas atípicos y que pueden no responder al tratamiento convencional, cuya presentación nos puede indicar un estado de desequilibrio de la homeostasis del paciente.

Entre las diferentes presentaciones de la enfermedad se encuentra la gingivitis ulcerosa necrotizante (GUN), una infección aguda que afecta al epitelio gingival produciendo lesiones inflamatorias que cursan con dolor y cuya principal característica es la presencia de tejido necrótico de la encía marginal.

El diagnóstico se realiza mediante la inspección clínica y el descarte de enfermedades a través de sus características clínicas. Dado que la etiología de esta enfermedad es bacteriana, para su tratamiento se recomienda actuar sobre los factores locales y sistémicos utilizando antibióticos y antisépticos, así como recurrir al tratamiento quirúrgico, que consiste en profilaxis y raspado y alisado radicular.

La gingivitis ulceronecrosante se puede confundir con diferentes manifestaciones de la enfermedad, por lo que el paciente pudo haber tenido varios cuadros agudos sin percatarse y dejarlo pasar, progresando a una variedad más destructiva de la enfermedad, llamada periodontitis ulcerosa necrotizante, que involucra la necrosis del periodonto y puede llegar a formar secuestros óseos que afectan de manera significativa la calidad de vida de los pacientes.

El propósito de este artículo es definir a la enfermedad, así como proporcionar la información necesaria para identificarla y tratarla adecuadamente. Se mencionarán la etiología, los factores locales y sistémicos que predisponen a la enfermedad, el diagnóstico diferencial con otro tipo de infecciones agudas y el tratamiento mediante antibióticos, antisépticos y cirugía para evitar que progrese y aliviar los síntomas del paciente.

Palabras clave: gingivitis, ulceronecrosante, solución electrolizada de superoxidación, tejido necrótico

Abstract

In our daily professional practice, it is quite common to encounter patients presenting with gingivitis, which can be resolved with appropriate treatment. However, there are different forms in which the disease may present that could confuse us, as they have different clinical characteristics, atypical symptoms, and may not respond to conventional treatment. This presentation could indicate an imbalance in the patient’s homeostasis.

Among the different presentations of the disease is necrotizing ulcerative gingivitis (NUG), an acute infection that affects the gingival epithelium, producing inflammatory lesions that are painful, with the main characteristic being the presence of necrotic tissue in the marginal gingiva.

Diagnosis is made through clinical inspection and ruling out diseases based on their clinical characteristics. Since the etiology of this disease is bacterial, its treatment involves addressing both local and systemic factors using antibiotics and antiseptics, as well as resorting to surgical treatment, which consists of prophylaxis and scaling and root planing.

Necrotizing ulcerative gingivitis can be confused with different manifestations of the disease, so the patient may have had several acute episodes without noticing and allowed it to progress to a more destructive variety of the disease, called necrotizing ulcerative periodontitis, which involves necrosis of the periodontium and can lead to bone sequestra that significantly affect the patient’s quality of life.

The purpose of this article is to define the disease and provide the necessary information to identify and treat it appropriately. The etiology, local and systemic factors predisposing to the disease, differential diagnosis with other types of acute infections, and treatment using antibiotics, antiseptics, and surgery to prevent progression and alleviate the patient’s symptoms will be discussed.

Keywords: gingivitis, ulceronecrosant, electrolyzed superoxidation solution, necrotic tissue

Introducción

La gingivitis es uno de los padecimientos más frecuentes que se presentan en la consulta odontológica. Normalmente es una enfermedad que cursa sin dolor y el paciente se hace consciente en una revisión de rutina. Existen variedades de este padecimiento que, cuando se presentan, pueden confundir al clínico y llevarlo a tomar decisiones erróneas que podrían retrasar el alivio de los síntomas.

La gingivitis ulcerosa necrotizante (GUN) es una forma de gingivitis que cursa con dolor y halitosis. Dado que sus manifestaciones clínicas son diferentes, se puede confundir con otros cuadros clínicos como gingivoestomatitis herpética, gingivitis descamativa o lesiones de patología oral. En este artículo se brindará la información necesaria para su correcta identificación y de esta manera hacer el diagnóstico diferencial más adecuado.

El origen de la GUN no se ha esclarecido por completo; sin embargo, se sabe que la acumulación de placa dentobacteriana con alto contenido en espiroquetas y un hospedero con inmunodeficiencia son los factores mas importantes para desarrollar esta enfermedad.

El plan de tratamiento se enfoca en reducir los niveles de placa dentobacteriana mediante la educación del paciente sobre medidas de higiene, profilaxis dental y tratamiento quirúrgico con raspado y alisado radicular. El uso de antisépticos bucales es un gran coadyuvante en el tratamiento local de la GUN. 

Se pueden ocupar soluciones antisépticas durante la terapia periodontal, como la solución electrolizada de superoxidación Oxoral®, que disminuye la cantidad de bacterias aerobias y anaerobias. Se puede colocar en el depósito de agua del cavitrón y realizar irrigación del surco con ella. Tiene diversas ventajas, entre las cuales destacan su inocuidad con los tejidos orales y dentales, así como su uso seguro en casa colocándolo también en irrigadores bucales para mantener una higiene bucal adecuada en el hogar.

Desarrollo

La gingivitis ulcerosa necrotizante es una infección poco frecuente, aguda y dolorosa en la que las encías sangran. Se caracteriza por necrosis de las papilas interdentales y ataque al estado general.1 Se localiza con frecuencia en la región vestibular de los dientes anteriores para posteriormente extenderse a otras zonas de la cavidad oral. Se caracteriza por inicio repentino, dolor agudo, necrosis y hemorragia espontánea.

La GUN es una infección del tejido gingival que cursa con un cuadro agudo. Sus manifestaciones clínicas son muy características y el diagnóstico se realiza mediante inspección clínica y anamnesis. La lesión comienza con un eritema lineal sobre las papilas interproximales y la encía marginal ulcerada, dolorosa y sangrante que conduce a necrosis tisular. El dolor y la halitosis son probablemente las características principales que motivan al paciente a buscar tratamiento.3 Las lesiones tienen el aspecto de un tejido extraído con sacabocados, con depresiones tipo cráter que por lo general se encuentran cubiertas por una seudomembrana gris fácil de eliminar, circunscritas por un halo eritematoso compuesta por fibrina, células epiteliales descamadas, tejido necrótico, células inflamatorias y masas de bacterias (fig. 1).1,2

Fig. 1 Características clínicas de la GUN donde se observa la presencia de tejido necrótico en la encía marginal.

Figura 1. Características clínicas de la GUN, observándose la presencia de tejido necrótico en la encía marginal.1

Las lesiones son demasiado sensibles al tacto. El paciente suele quejarse de dolor irradiado y agudo que se intensifica al comer o masticar alimentos condimentados o calientes. Hay un sabor metálico desagradable y el paciente está consciente de la excesiva cantidad de saliva pastosa.4

La GUN también se puede manifestar en signos y síntomas extrabucales y sistémicos, como linfadenopatía local y aumento de la temperatura. En casos graves puede haber fiebre alta, un mayor ritmo cardiaco, leucocitosis, pérdida del apetito y desaliento en general. Es una enfermedad que normalmente remite con un tratamiento adecuado en alrededor de 14 días.4

La etiología de la GUN es producida por un desequilibrio en la relación bacteria-hospedero. Se produce por bacterias que se encuentran normalmente en la placa dentobacteriana, pero atacan al huésped que está teniendo un episodio de inmunosupresión. Principalmente afecta a pacientes con cáncer, VIH-sida y pacientes con enfermedades debilitantes; sin embargo, puede aparecer en pacientes que están pasando por un fuerte periodo de estrés psicológico o físico, como estudiantes, y pacientes con un grado importante de malnutrición.

De acuerdo con Carranza,4 se ha utilizado el microscopio óptico y electrónico para estudiar la relación de las bacterias con las lesiones características de la GUN. El microscopio óptico muestra que el exudado sobre la superficie de la lesión necrótica contiene microorganismos consistentes con bacilos, cocos y espiroquetas, con predominio de la presencia de Treponema.4 Debido a esto, es importante reconocer el papel que juegan las bacterias en esta enfermedad, por lo que el plan de tratamiento debe ir dirigido a atacar las causas.

La sola presencia de las bacterias en la placa dentobacteriana no es suficiente para que se produzca la GUN; está acompañada de un estado debilitante del sistema inmunitario del paciente. La gingivitis preexistente, traumatismos y el tabaquismo se han descrito como factores locales predisponentes. La GUN no se da en un individuo con buena nutrición con un sistema inmunitario plenamente funcional,4 por lo que se debe de sospechar de una enfermedad subyacente. Así, se recomienda realizar pruebas de laboratorio para descartar enfermedades sistémicas como diabetes, VIH-sida, estados de malnutrición o problemas oncológicos.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza mediante la integración de un expediente clínico completo y la inspección clínica, teniendo especial cuidado en identificar las características clínicas mencionadas anteriormente. Dado que se manifiesta con síntomas similares a otras entidades nosológicas, debe de hacerse un diagnóstico diferencial de otros tipos de lesiones, como gingivoestomatitis herpética, gingivitis descamativa o lesiones de patología oral.

De la Teja menciona tres criterios diagnósticos para tener en cuenta:1

  • Ulceración y necrosis de la papila interdental de color blanquecino
  • Sangrado espontáneo
  • Dolor intenso

En el cuadro 1 se mencionan las diferencias entre la GUN y la gingivoestomatitis herpética.

Cuadro 1. Diagnóstico diferencial entre la GUN y la gingivoestomatitis herpética.4

En la figura 2 se pueden observar las características clínicas de ambas enfermedades gingivales.

Figura 2. Características clínicas para diagnóstico diferencial.4

Plan de tratamiento

Una vez instaurado el diagnóstico de GUN, se procede a realizar un plan de tratamiento que va enfocado en atacar las causas que la producen. Al ser las bacterias y el estado de salud sistémico del paciente la etiología, primero se descarta la presencia de una enfermedad debilitante mediante estudios de laboratorio; en caso de encontrarse, se le indica al paciente que deberá acudir con el médico a tratar su enfermedad sistémica subyacente o instaurar hábitos más saludables de alimentación y encontrar mejores herramientas para el manejo emocional y del estrés.

Se propone el tratamiento periodontal, que incluye el control personal de placa, la profilaxis dental y el tratamiento quirúrgico con raspado y alisado radicular. Como medida sistémica se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro en combinación con metronidazol, que ha demostrado ser efectivo para eliminar bacterias anaerobias.

El uso de antisépticos bucales es ampliamente recomendado para reducir los agentes patógenos de la placa dentobacteriana. Se recomienda el uso de la solución electrolizada de superoxidación Oxoral®, cuyos principales beneficios son su alto potencial bactericida, inocuidad con los tejidos y la nula pigmentación dentaria y gingival. Se recomienda su uso clínico colocándolo en el depósito de agua del cavitrón y también en casa, en forma de enjuague bucal y al utilizar la solución en irrigadores bucales.

De acuerdo con el artículo de Stein referente al uso de la solución electrolizada de superoxidación Oxoral® en procedimientos periodontales de irrigación supra e infragingival, se determinó que la irrigación supra e infragingival con la solución electrolizada Oxoral® como terapia adjunta a los procedimientos de raspado y alisado radicular favorece la disminución de placa dentobacteriana, reduce la inflamación gingival y la profundidad de bolsa, y propicia un adecuado nivel de inserción gingival.5

Se debe de realizar una reevaluación en 3 semanas para ver que efectivamente la GUN ha sido controlada. Más adelante debe realizarse un esquema de mantenimiento, ya que la GUN puede reaparecer. Es importante identificar su presencia, ya que en casos más severos puede comprometer el aparato de inserción, originando una periodontitis ulcerosa necrotizante (PUN), que es más destructiva y dolorosa para el paciente.

La fase de mantenimiento se hace planificando un programa de control de placa dentobacteriana y visitas periódicas a nuestra consulta, reforzando en todo momento la importancia que tiene la eliminación de los factores predisponentes.2

Conclusiones

La correcta identificación de la gingivitis ulcerosa necrotizante (GUN) se realiza mediante la integración correcta de un expediente clínico completo y una inspección clínica que valore las manifestaciones, signos y síntomas de la GUN, diferenciándolas de otras entidades patológicas que cursan con síntomas parecidos, como la gingivoestomatitis herpética o lesiones de patología oral.

La etiología de la GUN es multifactorial, destacando la estrecha relación entre el agente causal y el huésped. En un paciente sano con un estado nutricional e inmunitario adecuado no se presenta la GUN. Es muy importante reconocer el estado de enfermedades debilitantes como la diabetes, el VIH-sida, cáncer y estados de malnutrición o episodios de estrés psicológico y físico para poder dar un correcto acompañamiento y mejorar la salud en general de nuestro paciente.

El diagnóstico diferencial se realiza mediante la evaluación de signos y síntomas característicos, la principal característica de la GUN es la presencia de tejido necrótico en banda de color grisácea en la encía marginal, así como la formación de cráteres en las papilas, el dolor y la halitosis son los síntomas principales por los que acude el paciente a consulta.

La terapéutica se enfoca a limitar la actividad bacteriana a través de tratamiento local, sistémico y quirúrgico, realizando profilaxis, control personal de placa, refuerzo de técnicas de higiene, uso de antibióticos de amplio espectro en combinación con metronidazol y el uso de agentes antisépticos durante el tratamiento y en casa. En 3 semanas se debe de realizar una reevaluación para verificar que el tratamiento ha sido efectivo y, posteriormente, entrar en la fase de mantenimiento, ya que la GUN puede reaparecer si los factores predisponentes no se corrigen.

Se recomienda el uso de la solución electrolizada de superoxidación Oxoral® como coadyuvante de tratamiento para la GUN. En el consultorio se coloca la solución en el depósito de agua del cavitrón y en casa se utiliza como enjuague y en irrigadores bucales por su alto potencial bactericida, inocuidad con los tejidos y ausencia de pigmentos.

Referencias

  1. De la Teja E. Gingivitis ulceronecrosante aguda. Acta Pediatr. Mex. 2015;36(6). 
  2. Pérez N. Gingivitis Ulcero Necrotizante. Reporte de un caso. Ciencia Odontológica. 2012;7(1):66-72
  3. Hernández L. Gingivitis Ulcerativa Necrotizante: Reporte de un caso. Rev. Estomatol.. 2022;30 (1):e1829.
  4. Newman M. Periodontología clínica de Carranza, 11ª ed. Ed. Amolca, 2014:140-150.
  5. Stein E. Efectividad de la irrigación supra y subgingival con una solución electrolizada de superoxidación con pH neutro. Odontología Actual. 2012;8(108):50-54.

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