Fisiología del dolor en Odontología

AUTOR: Luis Fernando Bueno S / Vianiridixi Molina H

Resumen

Con frecuencia, los pacientes llegan al consultorio dental por dolor agudo; este puede tener varias causas, como son los traumatismos, complicaciones relacionadas con algún tratamiento, infecciones o incluso fuentes no odontogénicas. El tratamiento definitivo suele incluir alguna acción llevada por el cirujano dentista, sin embargo, los medicamentos analgésicos son parte clave para que el tratamiento sea eficaz, seguro, efectivo y cómodo para el paciente. Paracetamol es un analgésico para dolor leve a moderado, el cual se puede combinar con un AINE para potenciar su eficacia. Ketoprofeno con paracetamol es un analgésico, antipirético y antiinflamatorio, lo que hace que sea una excelente opción para el tratamiento del dolor dental.

Palabras clave: dolor dental, paracetamol, ketoprofeno, AINE, analgésico

Abstract

Often, patients come to the dental office with acute pain; This can have various causes, such as trauma, complications related to some treatment, infections, or even non-odontogenic sources. The definitive treatment usually includes some action carried out by the dental surgeon; however, analgesic medications are a key part so that the treatment is efficient, safe, effective and comfortable for the patient. Acetaminophen is an analgesic for mild to moderate pain, which can be combined with an NSAID to enhance its effectiveness. Ketoprofen with acetominophen is an analgesic, antipyretic and anti-inflammatory, which makes it an excellent option for the treatment of dental pain. Keywords: dental pain, paracetamol, ketoprofen, NSAIDs, analgesic

INTRODUCCIÓN

El dolor es más que una experiencia sensorial discriminativa que permite conocer la intensidad, la localización, la duración, etc., de un estímulo nociceptivo. Además, se caracteriza por un estado emocional adverso (afecto de valencia negativa) que da lugar a una acción (motivación). Esta emoción es una parte fundamental e indisociable de la experiencia del dolor y no una reacción a su componente sensorial.1

El sistema nociceptivo puede ser activado por una gran variedad de energías (mecánica, electromagnética, eléctrica, térmica, química, etc.) cuyo carácter común parece ser a priori la fuerte intensidad que constituye una amenaza para la integridad del cuerpo y puede provocar una lesión tisular. Si estos estímulos nociceptivos desencadenan además una percepción de dolor, se denominan alógenos. Si son nocivos, provocan una lesión que se acompaña de una reacción inflamatoria caracterizada por los signos cardinales clásicos: dolor, rubor, calor y tumefacción (edema).1

Particularidades del sistema trigeminal

La sensibilidad de la cara y de las cavidades bucal y nasal depende esencialmente de los tres ramos del nervio trigémino (V), agrupados en el ganglio de Gasser, que encierra los cuerpos celulares de las fibras aferentes. En el tronco cerebral, las fibras se separan en un contingente que viaja por la «raíz ascendente» para alcanzar el núcleo principal, y otro que lo hace por una «raíz descendente» para emitir colaterales hacia el núcleo espinal al que se adosa. El núcleo principal transmite los mensajes táctiles orofaciales y el núcleo espinal, las informaciones térmicas y dolorosas (fig. 1).1

Figura 1. Nervio trigémino vista lateral derecha. (Alcántara Montero, A. Sánchez Carnerero C. Semergen [Internet] 2016. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.semerg.2015.09.007)

Con mucha frecuencia, el dolor dental es lo que obliga a los pacientes a buscar a los profesionales en odontología para lograr su alivio, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (AIED) ha considerado que el dolor dental es aquella sensación que es desagradable y que involucra una experiencia emocional que se relaciona con algún tipo de daño potencial o evidente a los tejidos bucales.2 Por supuesto, el dolor dental no se limita al dolor asociado con la extracción de uno o más órganos dentales. El dolor dental puede surgir de un traumatismo, una infección o incluso de fuentes no odontogénicas.3 El dolor de muelas y el dolor dental pueden presentarse de muchas formas, replicando los signos y síntomas que se observan en los dolores de cabeza y otras afecciones comunes.4

Teorías del dolor dental

Se han postulado varías teorías sobre sensibilidad dentinaria:

  1. Estimulación nerviosa dentinaria (inervación de la dentina): el hecho de que la dentina esté inervada ha sido motivo de discusiones. Asimismo, los estudios sobre inervación dental basados en tinción química de elementos nerviosos son algo engañosos. De manera tradicional se han usado sales de plata para identificar la distribución de fibras nerviosas porque el tejido nervioso tiene afinidad por ella; sin embargo, también tiñen fibras colágenas y reticulares. 
  2. Teoría del receptor dentinario: se considera que los odontoblastos y sus prolongaciones funcionan como mecanismos dentinarios de recepción; por tanto, participan en el inicio y transmisión de estímulos sensitivos en la dentina; sin embargo, las uniones sinápticas, que resultan esenciales para la conducción nerviosa entre células nerviosas y prolongaciones odontoblásticas, no han sido plenamente identificadas. 
  3. Teoría hidrodinámica: en 1963, Brannstrom planteó la hipótesis de que el dolor dentinario y el desplazamiento odontoblástico se relacionan. El líquido dentinario pulpar se expande y contrae en respuesta al estímulo. El contenido de los túbulos dentinarios se desplaza a la pulpa o hacia afuera en respuesta a un estímulo determinado porque los líquidos tienen mayor coeficiente de expansión que la dentina sólida. Hay rápido movimiento del líquido dentinario pulpar hacia afuera por atracción capilar a través de aperturas de los túbulos dentinarios expuestos. Así, la estimulación térmica, raspado, preparación de cavidades y colocación de azúcar causan salida de líquido dentinario.5

Uso de fármacos para el dolor dental

El dolor agudo es inherente a la Odontología y el tratamiento definitivo consiste principalmente en procedimientos dentales quirúrgicos.6 Sin embargo existen diferentes fármacos que se utilizan para aliviar el dolor. Entre ellos están los opioides, los analgésicos y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).2 Dado que estos últimos producen acciones analgésicas y antiinflamatorias al inhibir las enzimas ciclooxigenasas, son el fármaco de elección para el dolor dental.7

Paracetamol

Paracetamol fue sintetizado en 1878 por Morse y usado en la clínica como analgésico por Von Mering en 1887. Fenacetina y paracetamol proceden del mismo origen y tienen propiedades clínicas analgésicas semejantes. Sin embargo, fenacetina fue abandonada y eliminada por los serios problemas renales que producía. Más adelante, los estudios de Brodie y Axelrod permitieron el redescubrimiento de paracetamol hasta que finalmente fue comercializado hasta 1950 en Estados Unidos como un analgésico no esteroideo, no opioide, para reemplazar la toxicidad de fenacetina. Paracetamol ha sido un medicamento con más de 129 años de uso clínico, el cual ha sido capaz de aliviar cientos de cuadros febriles y síndromes dolorosos en prácticamente todo el mundo.8

En la actualidad, paracetamol es un fármaco común recomendado para el tratamiento del dolor dental. Esto se debe a que es un medicamento muy seguro en dosis terapéuticas, con un balance riesgo/beneficio favorable tanto en adultos como en niños.9

Paracetamol se usa para el dolor leve y se puede combinar con AINE y/o analgésicos opioides para aumentar la eficacia, ya sea en combinación o como una dosis separada.10

Actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas en el sistema nervioso central (SNC) y bloquea la generación del impulso doloroso a nivel periférico. También actúa sobre el centro hipotalámico regulador de la temperatura.11

Sus indicaciones terapéuticas son:

  • Por vía oral o rectal: fiebre; dolor de cualquier etiología de intensidad leve o moderada.
  • Por vía IV: dolor moderado y fiebre a corto plazo, cuando existe necesidad urgente o no son posibles otras vías (fig. 2).11
Figura 2. Estructura química de paracetamol. https://www.shutterstock.com/image-vector/paracetamol-acetaminophen-analgesic-drug-molecule-used-2114511098

Ketoprofeno

Ketoprofeno es un fármaco antinflamatorio no esteroideo (AINE) que se ha reconocido desde 1972 como útil en el tratamiento de la fiebre, dolor e inflamación debido a sus propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias.12

Ha demostrado su eficacia en términos de analgesia prolongada en varios modos de administración, como la vía intramuscular y oral sobre los opioides.13

Funciona sobre todo al inhibir la ciclooxigenasa 1 (COX 1) responsable de la síntesis de prostaglandinas con funciones fisiológicas y la COX 2 responsable de la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias en el sitio de la inflamación.12

Sus indicaciones terapéuticas son:

  • Artritis reumatoide
  • Artrosis
  • Espondilitis anquilosante
  • Episodio agudo de gota
  • Cuadros dolorosos asociados com inflamación (dolor dental, traumatismos, dolor odontológico posquirúrgico (fig. 3).11
Figura 3. Estructura química de ketoprofeno. https://www.shutterstock.com/image-vector/ketoprofen-molecular-structure-flat-skeletal-chemical-2069130407

Ibuprofeno

Ibuprofeno es muy eficaz para aliviar el dolor leve o moderado y es uno de los analgésicos más recetados por los odontólogos.10 Es el primer miembro de los AINE derivados del ácido propiónico, sintetizado en 1969 como una alternativa más segura a la aspirina. A lo largo de los años, se convirtió en el AINE más utilizado tanto como medicamento recetado como de venta libre y, a pesar de los nuevos descubrimientos moleculares, todavía sigue siendo el AINE más utilizado y prescrito tanto en la población adulta como en la pediátrica.14 Actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas a nivel periférico.11

Sus indicaciones terapéuticas son:

  • Por vía oral: artritis reumatoide (incluyendo artritis reumatoide juvenil), espondilitis anquilopoyética, artrosis y otros procesos reumáticos agudos o crónicos; alteraciones musculoesqueléticas y traumáticas con dolor e inflamación; tratamiento sintomático del dolor leve o moderado (dolor de origen dental, dolor posquirúrgico, dolor de cabeza, migraña); dismenorrea primaria; cuadros febriles.
  • Por vía IV: tratamiento sintomático a corto plazo del dolor moderado y la fiebre, cuando la administración por vía IV está clínicamente justificada no siendo posibles otras vías de administración (fig. 4).11
Figura 4. Estructura química de ibuprofeno. https://www.shutterstock.com/image-vector/ibuprofen-pain-inflammation-drug-nsaid-molecule-2033862536

Naproxeno

Naproxeno tiene una duración más prolongada y un efecto antiinflamatorio más fuerte que ibuprofeno. Sin embargo, a pesar de sus ventajas sobre ibuprofeno, naproxeno tiene un mayor riesgo de efectos adversos, como la toxicidad gastrointestinal. Por lo tanto, naproxeno debe reservarse para el dolor que no se alivia con ibuprofeno.10 Actúa inhibiendo la prostaglandina sintetasa.11

Sus indicaciones terapéuticas son:

  • Tratamiento sintomático del dolor leve-moderado
  • Estados febriles
  • Artritis reumatoide
  • Artritis reumatoide juvenil
  • Osteoporosis
  • Episodios agudos de gota
  • Espondilitis anquilosante
  • Síndromes reumatoides
  • Dismenorrea
  • Alteraciones musculoesqueléticas con dolor e inflamación
  • Tratamiento sintomático de crisis agudas de migraña
  • Menorragia primaria o secundaria a un dispositivo intrauterino (fig. 5).11
Figura 5. Estructura química de naproxeno. https://www.shutterstock.com/image-vector/naproxen-pain-inflammation-drug-nsaid-molecule-2033862722

Ketoprofeno en combinación con paracetamol

Esta combinación es un analgésico, antipirético y antiinflamatorio. Su forma farmacéutica es en comprimidos de 300 mg de paracetamol y 100 mg de ketoprofeno. Cada caja contiene 12 o 24 comprimidos.15

Está indicado para el tratamiento sintomático de traumatismos, torceduras, esguinces, contusiones, dolor lumbar agudo, dolor independientemente de su origen, tal como dolor dental, cefalea y dismenorrea primaria; también cuando se busca un efecto antipirético como en las infecciones respiratorias y como posoperatorio de amígdalas y cirugía orofaríngea.13

Ketoprofeno en combinación con paracetamol está contraindicado en pacientes con historia de reacciones de hipersensibilidad a ketoprofeno, paracetamol o alguno de los componentes de la fórmula, así como en pacientes con historia de hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico u otro AINE, que se manifiestan con signos tales como ataques de asma u otro tipo de reacciones alérgicas. Se han reportado reacciones anafilácticas graves y, rara vez, fatales, en estos pacientes (tabla 1).15

Tabla 1. Otras contraindicaciones de ketoprofeno con paracetamol.15

Ketoprofeno en combinación con paracetamol no debe combinarse con otros AINE (incluyendo inhibidores selectivos de COX 2) y salicilatos a dosis altas, pues hay un riesgo aumentado de úlceras y hemorragias gastrointestinales. Los efectos indeseables pueden minimizarse mediante el uso de la dosis mínima efectiva durante el tiempo mínimo necesario para el control de los síntomas.15

Se recomienda tener precaución en pacientes que reciben medicamentos concomitantes que pudieran aumentar el riesgo de ulceración o sangrado, como corticosteroides orales, anticoagulantes como warfarina, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina o medicamentos antiplaquetarios como el ácido acetilsalicílico.15

El sangrado, ulceración y perforación gastrointestinales pueden ser fatales y han sido reportados con todos los AINE en cualquier etapa del tratamiento, con o sin síntomas previos o antecedentes de eventos gastrointestinales serios previos.

Las personas de edad avanzada tienen mayor frecuencia de reacciones adversas a los AINE, en especial sangrado gastrointestinal y perforación, los cuales pudieran ser fatales. Se han reportado muy raramente reacciones cutáneas serias, algunas de ellas fatales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, asociadas al uso de AINE. Los pacientes parecen estar en mayor riesgo para estas reacciones de forma temprana dentro del curso del tratamiento, presentándose el inicio de la reacción en la mayoría de los casos dentro del primer mes de tratamiento.15

Paracetamol no debe ser administrado por períodos prolongados o dosis superiores a las recomendadas (tabla 2).15

Tabla 2. Uso de ketoprofeno con paracetamol en el embarazo y la lactancia.15

Conclusión

El uso de analgésicos combinados con un AINE, como son paracetamol y ketoprofeno, es una excelente opción para el tratamiento del dolor dental, ya que, al combinar estos medicamentos, su eficacia se potencializa obteniendo un mejor resultado.

A pesar de la literatura limitada podemos concluir que este medicamento tiene una respuesta positiva ante su administración por vía oral, ya que sus reacciones adversas son nulas administrando una dosis mínima efectiva durante un tiempo mínimo necesario.

Sin embargo, a pesar de que sus contraindicaciones son mínimas es importante conocerlas, así como las interacciones medicamentosas que puede presentar, para así tomar la mejor decisión a la hora de prescribir al paciente dependiendo de su salud general.

Referencias

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