Principales manifestaciones orales en pacientes con síndrome de Sjögren
ELEVACIÓN DE PISO DEL SENO MAXILAR
PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
Ninive Nieto Díaz 1, Dayanira L. Hernández Nava 2 Cirujana Dentista, Universidad Nacional Autónoma
de México Facultad de Odontología 2. Cirujano Dentista, Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial UNAM DPeI
RESUMEN
La neumatización de los senos maxilares y la calidad ósea, son factores principales que dificultan la colocación de implantes y por lo tanto la rehabilitación protésica en el sector posterior. La elevación de piso de seno maxilar (EPSM) representa el abordaje quirúrgico más utilizado para superar problemas de neumatización; si la cantidad de reborde residual es igual o mayor a 5 mm se puede realizar con la colocación simultánea de implantes. Esto también dependerá del tamaño de los implantes y de la calidad ósea.
El objetivo es brindar un tratamiento quirúrgico en rebordes atróficos, dando una solución eficaz para la rehabilitación protésica.
ABSTRACT
The pneumatization of the maxillary sinuses and bone quality are the main factors that make implant placement difficult and therefore prosthetic rehabilitation in the posterior sector. Maxillary sinus floor recovery (EPSM) represents the most widely used surgical approach to overcome pneumatization problems; If the amount of residual rim is equal to or greater than 5 mm, it can be done with simultaneous implant placement. This also depends on the size of the implants and the quality of the sea.
The objective is to provide surgical treatment for atrophic edges, giving an effective solution for prosthetic rehabilitation.
INTRODUCCIÓN
El uso de implantes dentales para una rehabilitación fija de pacientes parcialmente desdentados tiene resultados muy predecibles a largo plazo con características de densidad y volumen óseo adecuado para lograr una estabilidad optima de los implantes.
La poca disponibilidad ósea vertical encontrada en la zona posterior del maxilar puede deberse a una neumatización excesiva del seno, a una reabsorción aumentada de la cresta desdentada o a una combinación de ambas situaciones.
Entre las causas de la reabsorción aumentada de la cresta desdentada tenemos: duración del edentulismo; frecuencia, dirección e intensidad de las fuerzas que actúan contra el proceso alveolar, así como ajuste de la prótesis portada anteriormente; enfermedad periodontal avanzada; y algunos factores sistémicos como edad, sexo, desórdenes hormonales, factores metabólicos e inflamación.
Lo que dificulta la colocación de implantes y por lo tanto la rehabilitación protésica.
El seno maxilar es una cavidad de forma piramidal cuya base corresponde a la pared externa de las fosas nasales, la porción superior forma el piso de la órbita y su vértice externo corresponde con el hueso malar.
Es el más grande de los senos paranasales; y está tapizado por la membrana de Schneider la cual está formada con epitelio cilíndrico simple seudoestratificado ciliado con escasas glándulas mucosas, el volumen puede variar de 9,5 – 20 ml según lo reportado por Alberti, con una capacidad promedio de 14,75 ml. El ostium es un orificio en forma de hendidura que actúa como drenaje del seno situado en el lado superior de la pared medial.
Una variación anatómica es la presencia de septos, están formados de hueso cortical y se encuentran en planos horizontales y verticales en el piso sinusal.
Varios autores han notado la presencia de septos en 25 a 7% de los senos maxilares, que pueden variar entre 25 y 12.7 mm de longitud y se pueden encontrar en cualquier área del seno maxilar.
Había considerablemente más septos en edéntulos con crestas atróficas que en arcos parcialmente edéntulos o no atróficos.
Técnicas Quirúrgicas (Algoritmo Terapéutico)
El procedimiento de aumento de seno maxilar es una técnica exitosa y predecible para el aumento óseo de un reborde atrófico del maxilar posterior.
La técnica quirúrgica fue primero descrita por Tatum y, posteriormente, Boyne y James en 1980.
Existen dos técnicas principales: transalveolar (crestal) y ventana lateral. Sin embargo, varios autores han publicado modificaciones de estas técnicas.
Técnica de ventana lateral
Los pasos quirúrgicos de esta técnica son:
• Anestesia local se logra a través de una combinación de infiltración local y bloqueos palatinos superiores y del nervio alveolar superior posterior.
• Incisión sobre el reborde e incisiones verticales por vestibular del lado mesial, distal o en ambos lados, según la cantidad de reflexión que se necesite.
• Levantamiento de colgajo de espesor total.
• El borde inferior de la ventana en la pared lateral estará a unos 3 mm del piso del seno. La extensión posterior de la ventana puede estar sobre la tuberosidad, mientras que el borde anterior debe estar a unos 3 mm de la pared anterior del seno.
• La osteotomía puede prepararse utilizando una pieza de mano de alta velocidad o instrumentos piezoeléctricos.
Las técnicas incompletas de fractura y desconexión son dos formas de preparar la osteotomía de la ventana lateral. La técnica de fractura incompleta incluye el golpeteo de la isla ósea sobre los materiales del injerto como un techo, que no se puede obtener fácilmente en los senos estrechos.
Las técnicas de desactivación de pared ofrecen la eliminación completa de la isla ósea, lo que da como resultado un mejor acceso al seno. Para ambas técnicas, es importante elevar la membrana sinusal desde las paredes óseas circundantes, y asegurarse de llegar a la pared medial para obtener un espacio horizontal adecuado para los materiales de injerto.
• Una vez que se ha creado el espacio adecuado, se debe enviar material de injerto al sitio y todas las áreas deben llenarse.
• Cobertura de la ventana con una membrana después de la colocación de los materiales de injerto da como resultado una mayor formación de hueso vital.
• El último paso en el procedimiento es el cierre del colgajo, que es esencial para minimizar la contaminación del injerto por microorganismos orales.
Técnica transcrestal
La técnica transcrestal fue descrita por primera vez por Summers en 1994 como una técnica menos invasiva para elevar el piso del seno a través de la compresión del hueso apicalmente hacia el seno, y el levantamiento de la membrana Schneider. Modificó esta técnica con la adición de partículas de injerto óseo en la osteotomía. Esta es una opción bien establecida para pacientes con una altura ósea residual de más de 5mm. Varios estudios han informado una buena tasa de supervivencia (que varía entre 93.5% y 100%) para los implantes colocados en el seno con esta técnica.
Los pasos quirúrgicos de esta técnica son:
• Anestesia local se logra a través de una combinación de infiltración local y bloqueos palatinos superiores y del nervio alveolar superior posterior.
• Incisión sobre el reborde.
• Levantamiento de un colgajo de espesor total o usar una técnica sin colgajo, se usa un taladro giratorio de 2 mm para extraer el hueso hasta 1 mm del piso sinusal. La osteotomía se expande a 0.5-1.2 mm menos que el tamaño del implante con perforaciones de osteotomía o una serie de osteótomos.
• Con el uso de osteotomos se empuja hacia el seno tocando ligeramente. La fractura del piso sinusal puede detectarse mediante un cambio en la resistencia entre el osteótomo y el hueso, o un cambio en el sonido del golpeteo. Se debe evitar el avance del osteótomo dentro del seno, ya que aumenta el riesgo de perforación de la membrana.
• Una vez que se ha creado el espacio adecuado, se debe enviar material de injerto al sitio y todas las áreas deben llenarse.
• El último paso en el procedimiento es el cierre del colgajo, que es esencial para minimizar la contaminación del injerto por microorganismos orales.
Biomateriales
Se han utilizado diferentes tipos de biomateriales para el aumento sinusal, incluidos autoinjerto, aloinjerto, xenoinjerto, alloplast, y factores de crecimiento, la selección del material de injerto ideal es controversial.
Los estudios histomorfométricos del aumento del seno maxilar han demostrado que la cantidad de hueso nuevo, partículas de injerto residual y componentes de tejidos blandos (médula ósea o tejido conjuntivo o ambos) no son los mismos con diferentes biomateriales.
Sin embargo, la supervivencia de los implantes es similar cuando se usan varios tipos de injertos óseos solos o combinados entre sí. La tasa de supervivencia de implantes colocados en senos maxilares aumentados con hueso autógeno fue ligeramente menor que los implantes colocados en senos maxilares aumentados solo con sustitutos óseos o injertos de materiales mezclados.
También es importante mencionar que hay un beneficio asociado entre la supervivencia de los implantes y la altura inicial de la cresta alveolar, mayor a 4 mm.
Complicaciones
Perforación de la membrana de Schneider La perforación de la membrana de Schneider es la complicación quirúrgica más común durante el aumento del piso sinusal, y la incidencia varía entre 20% y 44%.
La prevalencia de perforación es más alta (62.5%) cuando la membrana se refleja en las regiones angostas anteriores donde el lateral y medial las paredes del seno están en un ángulo de menos de 30º, y disminuye a 28.6% cuando se acerca a la parte media (30º-60º) y se vuelve cero cuando alcanza la región en parte posterior (> 60◦).
La presencia de septos es otro factor anatómico que afecta el riesgo de perforación. Para evitar la perforación de la membrana, es importante una evaluación tridimensional del tamaño y posición de los septos, puesto que es crucial diseñar la ventana de una manera que proporcione un mejor acceso para los instrumentos.
La supervivencia de un implante después de la perforación y reparación de la membrana de Schneider es controversial. Aunque algunos autores han indicado que la perforación de la membrana compromete la supervivencia del implante, varios han demostrado que no afecta la supervivencia del implante si el área perforada se maneja adecuadamente.
El tratamiento de una perforación es proporcionar una cobertura estable del área perforada para contener el material de injerto.
El primer paso en el tratamiento de una perforación es levantar la membrana circundante para reducir la tensión sobre la región y evitar un mayor desgarro.
El tamaño y la posición de la zona perforada debe ser evaluada. Si una perforación es pequeña, existe la posibilidad de que se repare mediante la formación de un coágulo o una arruga de la membrana sinusal. Si es grande (> 5 mm), debe estar cubierta por una membrana reabsorbible que sirva como barrera entre el seno y el material de injerto.
Es importante estabilizar la barrera sobre el área perforada para limitar el posible movimiento de la membrana mientras se coloca el material de injerto. En perforaciones extensas (> 10 mm), se recomienda el uso de una membrana reabsorbible grande que se extienda sobre la pared lateral y se estabilice mediante tachuelas o suturas.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 50 años sin antecedentes patológicos, que acude al Diplomado de tejidos periimplantarios buscando una solución para recuperar la perdida de sus dientes 26 y 27.
Se realiza protocolo para la colocación de implantes; en la tomografía se observa perdida de dientes 26 y 27 con neumatización de seno maxilar. Fig.1
En el acto quirúrgico de elevación de piso de seno maxilar, la manipulación excesiva del campo operatorio causo una ruptura de la membrana de Schneider (clase III según la clasificación de Fugazzotto, cualquier área comprendida dentro de los límites de la preparación de la ventana).
Distintos estudios han demostrado la validez de realizar tratamientos de elevación de piso de seno maxilar sin colocar ningún sustituto óseo, justificándolo desde el punto de vista biológico.
Estudios histológicos de Jensen en 1998 sugieren que la formación ósea se da a partir del endostio del seno maxilar independientemente del sustituto óseo utilizado, haciendo hincapié que la formación ósea se produce ante la presencia de un coágulo sanguíneo en una membrana sinusal intacta que descansa sobre el ápice del implante dentro del seno maxilar. Posteriormente, Lundgren describe una nueva técnica con ventana lateral para la colocación de implantes sin injertar.
CONCLUSIONES
Concluimos a partir de la evidencia actual que el aumento de piso de seno maxilar es una técnica exitosa para la rehabilitación del sector posterior en maxilares atróficos.
La evaluación preoperatoria de la anatomía del seno reduce considerablemente la tasa de complicaciones.
El uso de injerto óseo particulado no es un factor determinante para el éxito de dicho procedimiento, se necesitan más estudios clínicos para examinar su beneficio.
La EPSM es una técnica exitosa para la rehabilitación del sector posterior en maxilares atróficos. La tendencia de carga funcional en los implantes insertados en senos maxilares injertados es similar a los implantes insertados de forma convencional en hueso no regenerado.
Es necesario no olvidar que esta decisión va a depender entre otros factores del volumen inicial de hueso residual que puede proporcionar una mayor estabilidad primaria.
Si el grado de mineralización del hueso injertado se incrementa con el periodo de cicatrización, es necesario que el tiempo de espera después de inserción de los implantes y antes de la carga funcional sea suficiente para completar al máximo su mineralización y consolidación estructural, ya que de lo contrario durante la maduración y cicatrización ósea el estrés mecánico puede favorecer la pérdida de hueso marginal.
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