El expediente clínico odontológico en México: fundamentos, requisitos y aplicación según la normatividad oficial

Cir. Dent. Carlos Yael Ramírez Velázquez

Cir. Dent. Andrés Guerrero Sánchez

Mtro. Oscar Miranda Herrera

Mtra. Dayanira Lorelay Hernández Nava

Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)

Resumen

El expediente clínico odontológico es el conjunto organizado de documentos técnicos, legales y éticos que integra información de identificación, antecedentes, hallazgos clínicos y paraclínicos, diagnóstico, plan y evolución del tratamiento. En México, su elaboración y manejo están regulados principalmente por la NOM-004-SSA3-2012 (SSA, 2012) y, para entornos electrónicos, por la NOM-024-SSA3-2012 (SSA, 2012), además de la Ley General de Salud (Cámara de Diputados, 2025) y el marco de protección de datos personales (Cámara de Diputados, 2025).

Palabras clave: expediente clínico odontológico, NOM 004, NOM 024, Ley General de Salud, expediente clínico digital

Abstract

The dental clinical record is a comprehensive collection of technical, legal, and ethical documents that include identification information, medical history, clinical and paraclinical findings, diagnosis, treatment plans, and progress notes. In Mexico, the preparation and management of these records are primarily regulated by NOM-004-SSA3-2012 and, for electronic records, by NOM-024-SSA3-2012. These regulations are also guided by the General Health Law and the framework for the protection of personal data.

Keywords: dental clinical record, NOM 004, NOM 024, General Health Law, digital clinical record.

Introducción

Se define el expediente clínico como el conjunto único de información y datos personales de un paciente que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica (en ámbitos privados, públicos y sociales). Este consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos y de cualquier otra índole en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente.¹

La normatividad mexicana, a través de la NOM-004-SSA3-2012, establece los criterios para la elaboración y conservación del expediente clínico en todos los servicios de salud, incluidos los odontológicos (fig. 1). Asimismo, la NOM-024-SSA3-2012 regula el uso de sistemas electrónicos para la gestión de expedientes, lo que adquiere relevancia en la era digital. En forma complementaria, la NOM-013-SSA2-2015 introduce lineamientos específicos en salud bucal que deben reflejarse en la historia clínica odontológica. Estas regulaciones, junto con la Ley General de Salud y la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, subrayan la relevancia del expediente clínico como un instrumento que combina la atención integral al paciente con el cumplimiento de obligaciones legales y de confidencialidad.²

Figura 1. Elaboración de la historia clínica odontológica.

Fundamentos legales y éticos

El expediente clínico es obligatorio en todos los establecimientos de atención médica y constituye prueba documental de la atención otorgada. La NOM-004-SSA3-2012 establece criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios (SSA, 2012). La Ley General de Salud refuerza estas obligaciones y la NOM-013-SSA2-2015 aporta lineamientos adicionales en el campo odontológico (SSA, 2015).^2,3

Contenido de la historia clínica odontológica

La NOM-004 establece que la historia clínica deberá ser elaborada por el personal médico o del área de salud correspondiente y deberá contener:¹

• Interrogatorio, que debe incluir:

• Ficha de identificación
• Antecedentes heredo-familiares
• Antecedentes personales patológicos y no patológicos
• Padecimiento actual (indagando de tratamientos previos)
• Interrogatorio por aparatos y sistemas

• Exploración física, en la que se anotan los signos vitales, peso y talla; así como información que corresponda a la materia del odontólogo
• Estudios de laboratorio, gabinete y otros
• Diagnóstico o problemas clínicos
• Pronóstico
• Indicación terapéutica
• Nota de evolución
• Notas de interconsulta (si las hubiera)
• Carta de requisito informado³

Requisitos formales de elaboración

Los registros deben ser legibles, íntegros, auténticos, trazables y confidenciales. Cada nota debe incluir fecha, hora, firma y cédula del profesional. En sistemas electrónicos, para que un expediente clínico odontológico electrónico tenga el mismo valor jurídico, se exige el uso de firma electrónica avanzada y sellos de tiempo (NOM 024,SSA, 2012), así como garantizar seguridad, autenticación, trazabilidad e interoperabilidad.⁴

• Para que la firma digital “valga como autógrafa” en actos de comercio (incluida la conservación documental del expediente), se usa la Firma Electrónica Avanzada conforme al Código de Comercio y/o a la LFEA (Ley de Firma Electrónica Avanzada).^5,6
• Para dar “fecha cierta” e integridad a largo plazo al archivo electrónico, usa NOM-151-SCFI-2016 (conservación de mensajes de datos y sellos digitales de tiempo emitidos por un Prestador de Servicios de Certificación – PSC acreditado por la Secretaría de Economía). ⁷

¿Cómo implementar un expediente digital?

La firma electrónica avanzada del profesional responsable⁸ constituye un requisito esencial para garantizar la autenticidad e integridad de los documentos clínicos. Para su obtención, reconocida por el SAT como FEA, se debe agendar una cita, presentar los requisitos solicitados, permitir la captura de datos biométricos y recibir los archivos correspondientes (.cer y .key), junto con la contraseña. Una vez generada, la firma debe integrarse en el Expediente Clínico Electrónico (ECE) o en el archivo PDF del acto clínico. El sistema ha de vincular inequívocamente al firmante —mediante su RFC, número de certificado y la huella digital del documento—, además de registrar la bitácora o auditoría, conforme a lo establecido en la NOM-024. Como alternativa o complemento, puede emplearse un certificado emitido por un Proveedor de Servicios de Certificación (PSC), válido en términos del Código de Comercio y su Reglamento. Es importante señalar que una imagen escaneada de la firma no constituye una FEA; únicamente lo es aquella que cumple los requisitos del Código de Comercio, como el control exclusivo del firmante y la detección de modificaciones posteriores.

En relación con los sellos digitales de tiempo (SDT), regulados por la NOM-151,⁷ el primer paso consiste en seleccionar un PSC acreditado que ofrezca servicios de autoridad de sellado de tiempo (TSA). Para ello, puede consultarse el directorio oficial de la Secretaría de Economía, donde se enlistan los proveedores autorizados. El flujo técnico típico comienza con la generación, por parte del ECE, de un hash —por ejemplo, SHA-256— del documento o nota clínica cerrada. Dicho hash se envía a la TSA del PSC y, como respuesta, se recibe un token de sello de tiempo firmado por el PSC con fecha y hora oficiales. Este token debe anexarse o integrarse al documento, o bien almacenarse su referencia en el repositorio institucional, registrándose además el evento en la bitácora. Este servicio y su operación se encuentran regulados tanto por la NOM-151 como por las Reglas y el Reglamento aplicables a los PSC.

Finalmente, aunque no es obligatorio, resulta altamente recomendable solicitar al PSC una Constancia de Conservación de Mensajes de Datos conforme a la NOM-151,⁷ en especial para el cierre de episodios o la emisión de altas. Este recurso acredita la integridad y existencia del documento en una fecha cierta, fortaleciendo la validez jurídica y técnica de la información.

Checklist mínimo de cumplimiento

• NOM-004: que el expediente incluya todos los apartados clínicos obligatorios y control de acceso al personal de salud.¹
• NOM-024: autenticación de usuarios, control de roles, registro de auditoría (quién, cuándo, qué cambió), respaldos y recuperación.⁴
• FEA válida (SAT o PSC) vinculada al profesional que emite/autoriza cada nota.⁸
• SDT NOM-151 por PSC acreditado para cada cierre de nota/consentimiento/receta electrónica.⁷

¿Dónde conseguir a los proveedores acreditados?

Consultar el Directorio oficial de PSC (verificar quién tiene acreditado “Servicio de sellos digitales de tiempo” y “Conservación de mensajes de datos”).⁹

Conservación, propiedad y acceso

El expediente clínico es propiedad del establecimiento o prestador de servicios médicos que lo genera; no obstante, el paciente tiene derechos de titularidad de la información y a su vez derecho para la protección de la confidencialidad de sus datos.¹

La NOM-004 establece plazos mínimos de conservación de 5 años y el derecho del paciente a copia, pero nunca al original.¹

Conclusiones

El expediente clínico odontológico en México constituye un elemento esencial para garantizar la calidad, continuidad y seguridad en la atención del paciente. Su correcta elaboración y resguardo no solo cumplen una función asistencial y administrativa, sino que además tienen implicaciones éticas y legales que fortalecen la práctica profesional. Las normas oficiales mexicanas, en particular la NOM-004-SSA3-2012, establecen los lineamientos mínimos obligatorios para su integración, mientras que otras disposiciones como la NOM-024-SSA3-2010 y la NOM-151-SCFI-2016, aportan el marco regulatorio para su implementación en medios electrónicos.

La transición hacia el expediente clínico digital representa un avance significativo en la modernización de los servicios odontológicos, pues permite una mejor organización de la información, facilita la trazabilidad de los actos clínicos y brinda mayor seguridad jurídica mediante la incorporación de firmas electrónicas avanzadas y sellos digitales de tiempo. No obstante, su adopción exige una infraestructura tecnológica adecuada, capacitación continua y apego estricto a la normatividad vigente. De esta manera, el expediente clínico odontológico, tanto en su modalidad física como digital, se consolida como un instrumento indispensable para la práctica profesional responsable, segura y alineada a los estándares nacionales de salud.

Referencias

1. Secretaría de Salud. (2012). Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Diario Oficial de la Federación.
2. Cámara de Diputados. (2025). Ley General de Salud. http://www.diputados.gob.mx
3. Secretaría de Salud. (2015). Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2015, Para la prevención y control de enfermedades bucales. Diario Oficial de la Federación.
4. Secretaría de Salud. (2012). Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de información de registro electrónico para la salud. Diario Oficial de la Federación.
5. Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión. (2012). Código de Comercio. Diario Oficial de la Federación. https://www.diputados.gob.mx
6. Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión. (2012). Ley de Firma Electrónica Avanzada. Diario Oficial de la Federación. https://www.diputados.gob.mx
7. Diario Oficial de la Federación. (2017). NOM-151-SCFI-2016, Requisitos que deben observarse para la conservación de mensajes de datos y digitalización de documentos. Secretaría de Economía. https://www.dof.gob.mx
8. Servicio de Administración Tributaria. (2024). e.firma: tu firma electrónica avanzada. Gobierno de México. https://www.sat.gob.mx
9. Secretaría de Economía. (2024). Directorio de Prestadores de Servicios de Certificación acreditados. Gobierno de México. https://www.gob.mx/se