Clasificación de quistes mandibulares de acuerdo con la OMS

AUTOR: Luis Arturo Santana González

Resumen 

Los quistes odontogénicos representan cerca del 20% de las lesiones patológicas que se pueden encontrar durante una exploración radiográfica de rutina debido a que su manifestación es asintomática en la mayoría de los casos. Estas lesiones se caracterizan por presentar una cavidad intraósea cubierta por un epitelio y están asociadas con un órgano dental. Estas lesiones pueden surgir durante la formación de los tejidos dentales, o bien, por algún proceso patológico que comprometa la vitalidad pulpar. Su clasificación por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sirve de guía para establecer un correcto diagnóstico y establecer un pronóstico sobre el tratamiento de estas lesiones.

Palabras claves: quistes odontogénicos, quistes inflamatorio, quistes del desarrollo, quiste dentígero, quiste radicular.

Abstract

Odontogenic cysts represent about 20% of the pathological lesions that can be found during a routine radiographic examination, because their manifestation is asymptomatic in most cases. These lesions are characterized by presenting an intraosseous cavity covered by an epithelium and are associated with a dental organ. These lesions may arise during the formation of dental tissues, or due to some pathological process that compromises pulp vitality. Their classification by the World Health Organization (WHO) serves as a guide to establish a correct diagnosis and establish a prognosis on the treatment of these injuries.

Keywords: odontogenic cysts, inflammatory cysts, developmental cysts, dentigerous cyst, radicular cyst

Introducción 

Los quistes odontogénicos son un tipo de lesión patológica que se presentan como una cavidad llena de contenido líquido o semilíquido, de origen benigno. Estas lesiones se encuentran revestidas por un epitelio, rodeado por tejido conjuntivo en el exterior. Derivadas del tejido odontogénico embrionario, representan entre el 7 y 20% de las lesiones diagnosticadas en cavidad oral.^1,2

Estas lesiones son de crecimiento lento, asintomático y no invasivo, por lo cual su hallazgo clínico depende en gran parte de estudios imagenológicos. Se puede presentar sintomatología clínica como molestia o dolor en los casos en que su crecimiento es excesivo, originando movilidad dental, reabsorción radicular y ósea, fracturas mandibulares o compromiso de la vitalidad pulpar de los dientes asociados. Por ello, su hallazgo depende en un 80% de estudios radiográficos y en un 20% de la sintomatología asociada.^1,2

Su diagnóstico dependerá del examen histopatológico e inmunohistoquímico procedentes de la biopsia de la excisión quirúrgica de la lesión, ya que será indispensable para un diagnóstico certero y un adecuado pronóstico de la evolución del paciente.¹

Clasificación de los quistes mandibulares 

La clasificación por parte de la OMS pretende ser una guía internacional para el diagnóstico, pronóstico y manejo de este tipo de patologías. Esta clasificación se ha visto modificada en múltiples ocasiones, siendo una de las más importantes la del 2017. En esta, su cuarta edición, este tipo de lesiones se clasifica en dos grupos, los quistes odontogénicos de origen inflamatorio y los quistes odontogénicos del desarrollo o de origen incierto (cuadro 1).^1,2

Cuadro 1. Clasificación de la OMS de 2017.²

Durante su quinta edición en marzo del 2022, la OMS añade nuevas entidades a su clasificación del 2017 (quiste quirúrgico ciliado y quiste del conducto nasopalatino), sugiriendo una clasificación por edad, sexo, preferencia de localización y criterios de diagnóstico. A partir de la clasificación por parte de la OMS en el 2022, se emplea el término de “quistes de los maxilares”, y ya no se subdividen en ningún tipo de clasificación, como por origen inflamatorio y origen del desarrollo (cuadro 2).^1,3 

Tabla 2. Clasificación OMS 2022.²

Cuadro 2. Clasificación OMS del 2022.²

El cuadro anterior sirve como referencia a la guía sugerida por parte de la OMS en 2022, pero por términos prácticos y didácticos, preferimos hablar de los quistes tomando de referencia la clasificación del 2017 de la OMS. 

Quistes de origen inflamatorio 

Quiste periapical 

Aproximadamente el 50% de las lesiones periapicales son quistes, de las cuales el 9% corresponden a quistes verdaderos (Malassez). Su incidencia es variable, oscilando entre 8 y 64% de este tipo de lesiones.⁴

El quiste periapical (fig. 1) está formado por una cápsula de tejido epitelial escamoso estratificado, cubierto por tejido conectivo fibroso. En su interior contiene líquido y restos celulares. Se puede considerar como quiste verdadero cuando el epitelio no presenta comunicación con el conducto radicular y se encuentra completamente encapsulado; por otro lado; se considera en bolsa cuando el epitelio del quiste presenta comunicación con el conducto radicular. Esto se debe a un proceso patológico en que la vitalidad pulpar se ve comprometida. Su respuesta inflamatoria incrementa la producción del factor de crecimiento de queratinocitos (KFG), estimulando la proliferación de restos epiteliales de Malassez (REM) localizados en el ligamento periodontal, donde se encuentran en estado inactivo. Cuando la inflamación involucra el ligamento periodontal, los REM son estimulados y empiezan a proliferar.⁴

Figura 1. Quiste periapical en zona de incisivos superiores. 

El contenido del quiste, líquido quístico de carácter mucoso, presenta proteínas como albúmina, inmunoglobulinas, glicoproteínas y cristales de colesterol. El crecimiento bacteriano en las paredes del quiste puede dar origen a un contenido purulento.⁴

Quiste inflamatorio colateral (quiste paradental y quiste de bifurcación bucal)

Este término se utiliza para describir a las lesiones quísticas en la región vestibular y distal de terceros molares mandibulares con antecedentes de pericoronitis. Son más frecuentes en hombres en la tercera década de vida. 

Main describe este quiste en 1970 como quiste inflamatorio colateral, con el propósito de diferenciarlo del quiste periapical, pero es en 1976 cuando Craig lo refiere como resultado del proceso inflamatorio en la cara lateral de los terceros molares inferiores, con antecedentes de pericoronitis, surgiendo el término de quiste paradental (fig. 2). Su hallazgo radiográfico usualmente se presenta como una lesión radiolúcida bien definida, localizada distalmente al tercer molar parcialmente erupcionado. Sin embargo, Stoneman y Worth describen en 1983 esta lesión quística en la zona de los primeros y segundos molares inferiores parcialmente erupcionados, surgiendo el término quiste de la bifurcación bucal para diferenciarlo del quiste colateral relacionado al tercer molar (quiste colateral).^5,8

Figura 2. Quiste paradental asociado con un tercer molar inferior. 

El quiste de la bifurcación bucal se desarrolla en la superficie vestibular o distal del primer molar. Su etiología aún es tema de debate, pero se considera que se debe a la inflamación crónica presente durante la erupción dentaria, lo que podría ser un estímulo para la proliferación del epitelio crevicular.^5,6

Quistes de origen del desarrollo 

Quiste dentígero 

Los quistes dentígeros o quistes foliculares (fig. 3) son lesiones intraóseas benignas que se caracterizan por su íntima relación con la región coronal de un diente no erupcionado, en que el interior del folículo dental se encuentra lleno de un contenido semilíquido. Su patogénesis se explica por la alteración del epitelio reducido del esmalte, posterior a la completa formación de la corona dental, que se forma a partir de la acumulación de material líquido entre el epitelio reducido del esmalte y la corona del diente.^7,8

Sus diagnósticos diferenciales pueden incluir lesiones quísticas como el queratoquiste y el quiste primordial, así como lesiones tumorales como el ameloblastoma, fibroma ameloblástico y tumor odontogénico adenoide.⁸

A nivel histológico se observa una cápsula de tejido conectivo fibroso fijado débilmente a la corona dental, con un epitelio de revestimiento tipo plano estratificado no queratinizado; en algunos casos se pueden observar islotes de epitelio odontogénico.^7,8

Figura 3. Quiste dentígero asociado con un tercer molar no erupcionado. 

Su hallazgo es por imagenología, observándose una lesión radiolúcida unilocular con borde esclerótico bien definido, asociada a la corona de un diente incluido. En la mayoría de los casos no presenta ninguna sintomatología asociada. Su crecimiento lento le permite pasar desapercibido en la mayoría de los casos. Solo cuando su tamaño es excesivo genera expansión de las corticales produciendo dolor y edema de la zona. El desplazamiento del canal mandibular, la reabsorción radicular de dientes adyacentes y la posibilidad de fractura son algunas consecuencias secundarias originadas por su crecimiento excesivo.⁷

La mayor incidencia se observa en terceros molares inferiores no erupcionados durante la segunda y tercera década de vida, seguido de caninos superiores (fig. 4). Es la segunda lesión quística más común en boca, después del quiste periapical. Su tratamiento radica en la marsupialización y la enucleación del quiste, con un posterior estudio histopatológico para un correcto diagnóstico.⁷

Figura 4. Quiste dentígero asociado a un canino inferior no erupcionado. 

Queratoquiste odontogénico 

Inicialmente clasificado como una lesión tumoral por la OMS en el 2005, fue en 2017 cuando se clasificó dentro de la categoría de quistes. El queratoquiste es la tercera lesión quística más recurrente en mandíbula, con una recurrencia del 70 al 80% a nivel de los terceros molares inferiores; se considera una lesión benigna de comportamiento agresivo. Aunque su etiología es aún controversial, es probable que derive de la lámina dental y con frecuencia se localiza en la parte posterior de la mandíbula (fig. 5).^9,10

Clínicamente no presenta sintomatología asociada y es de crecimiento lento expansivo y de larga evolución. La mucosa y la piel no presentan signos clínicos. Radiográficamente, estos quistes se presentan como lesiones ovales o circulares uniloculares y cerca del 40% están relacionados con dientes incluidos y multiloculares en lesiones extensas.⁹

Figura 5. Lesión relacionada a un tercer molar no erupcionado, con posterior diagnóstico de queratoquiste. 

Como diagnóstico diferencial se puede asociar con los quistes dentígeros cuando se presentan de forma unilocular, así como con dientes incluidos o con lesiones multiloculares como los ameloblastomas.⁹

Histológicamente se pueden observar dos variables; la primera, la paraqueratinizada, presenta un epitelio plano estratificado con una superficie paraqueratinizada y corrugada que presenta una interfase epitelio-tejido conectivo. Muestra un potencial de crecimiento e índice de recidiva menor y con frecuencia se asocia con un diente retenido. La segunda es una variante ortoqueratinizada, menos común, que presenta un revestimiento epitelial fino, una capa granulosa y una más espesa de ortoqueratina no corrugada.⁹

El tratamiento de elección es la enucleación de la lesión y una constante observación de la evolución debido a su alta tasa de recidiva del 17 al 56%.⁹

Quiste odontogénico periodontal lateral 

Dentro de la categoría de quistes del desarrollo, el quiste periodontal lateral es considerado como un quiste del desarrollo de origen incierto. Su etiología por lo tanto es debatida, pero se teoriza que se origina a partir de restos epiteliales odontogénicos (restos de Serres) o a partir del epitelio reducido del esmalte. Su localización es adyacente o lateral a un diente vital erupcionado, encontrándose con mayor frecuencia en la zona de premolares mandibulares.¹¹

Su hallazgo principalmente es por medio de radiografías de exploración, ya que no presenta sintomatología clínica. Se puede observar una lesión redondeada u oval bien circunscrita con margen esclerótico. En su mayoría, estas lesiones presentan aproximadamente 1 cm de diámetro. Por ello, sus diagnósticos diferenciales pueden incluir queratoquistes odontogénicos o quiste radicular lateral.¹¹

El quiste periodontal lateral (fig. 6) presenta una cavidad de tejido conectivo con una zona de hialinización revestida de epitelio escamoso estratificado no queratinizado. Este epitelio presenta células claras que contienen glucógeno. 

Figura 6. Lesión radiográfica asociada a un quiste periodontal lateral en zona de premolares inferiores. 

Su tratamiento incluye la enucleación de la lesión quística, con un seguimiento radiográfico de 6 meses a 1 año. Su recidiva es poco frecuente, por lo que se puede observar una correcta cicatrización y regeneración ósea dentro de ese periodo de tiempo. Los quistes periodontales laterales no tratados pueden causar reabsorción de las raíces adyacentes, desplazamiento dental y expansión de las corticales.¹¹ 

Quiste gingival 

El quiste gingival (fig. 7) es un quiste del desarrollo, con mayor incidencia en mujeres que en hombres. Clínicamente se muestra como una lesión única nodular en tejidos blandos que puede afectar la encía marginal e insertada, con un diámetro aproximado de 1 cm. De apariencia circunscrita y cubierto por mucosa del color de la zona afectada, puede variar a una tonalidad azulada debido al contenido de su interior y a la reabsorción ósea. Con mayor frecuencia se encuentra en la zona de caninos, incisivos y premolares inferiores. Puede producir reabsorción ósea superficial debido a la presión que ejerce sobre los tejidos, por lo cual no en todos los casos presenta una imagen radiográfica nítida, ya que su manifestación es a nivel de tejidos blandos.¹²

Figura 7. Fotografía clínica y radiografía de un quiste gingival en zona anterior superior.

Histológicamente presenta una capa delgada de epitelio plano estratificado, que puede estar o no queratinizado. Su recubrimiento por tejido conjuntivo puede presentar infiltrado inflamatorio y, en algunas ocasiones, puede presentarse de forma poliquística.¹²

Sus principales diagnósticos diferenciales son con lesiones nodulares cubiertas con mucosa, como un fibroma, fibroma osificante periférico, granuloma periférico de células gigantes, granuloma piógeno y mucocele; sin embargo, esta última lesión puede descartarse rápidamente por su localización, ya que la zona de lesión por un quiste gingival es a nivel de encía insertada y/o marginal. Para su adecuado diagnóstico, es necesario realizar una extirpación quirúrgica de la lesión para un estudio histopatológico. Este tipo de quistes tienen poca recidiva, pero es importante mantener un adecuado seguimiento del paciente para descartar la formación de alguna otra lesión.¹²

Quiste odontogénico glandular 

Siguiendo con los quistes del desarrollo, el quiste odontogénico glandular o sialoodontogénico presenta características epiteliales que simulan una glándula salival. Es un quiste de incidencia rara (cerca del 0.5% de los quistes odontogénicos). Su etiología es debatida, pues se teoriza que se origina a partir de remanentes de la lámina dental.¹³

Su localización principal es en la zona mandibular, con predominio en la zona anterior en el 75% de los casos (fig. 8). Clínicamente se manifiesta como un aumento de volumen asintomático o doloroso en algunos casos. No presenta una predisposición por algún sexo en específico y puede manifestarse en un rango de edad bastante extenso. En la radiografía se presenta como una lesión radiolúcida de bordes bien definidos con un contorno esclerótico; puede ser unilocular o multilocular, con desplazamiento dental, reabsorción radicular y perforación de la cortical (fig. 9). Su asociación con dientes impactados es muy rara.^13,14

Figura 8. Aumento de volumen en zona anterior inferior, en paciente masculino. 

Figura 9. Radiografía panorámica donde se observa una lesión quística abarcando la zona anterior de la mandíbula (véase la fig. 8).

Histológicamente se muestra una cavidad revestida por epitelio plano no queratinizado, con células cuboidales o columnares, ocasionalmente ciliadas, con estructuras de diferenciación glandular y células mucosecretoras, con presencia de criptas o microquistes intraepiteliales. Este quiste presenta un comportamiento agresivo y de alta recidiva, pudiendo ser confundido histológicamente con un carcinoma mucoepidermoide, pero la presencia de células cúbicas, cilios, áreas de engrosamiento epitelial y microquistes, ayudan a la diferenciación de la lesión. Por su alta tasa de recidiva (35 a 50%) el tratamiento de elección es la resección quirúrgica de la lesión, manteniendo un constante seguimiento del caso posterior al tratamiento.^13,14

Quiste odontogénico calcificante 

Estos quistes son poco usuales y representan alrededor del 1% de las lesiones quísticas odontogénicas. La OMS los describe como quistes rodeados por epitelio semejante al ameloblastoma, con presencia de células fantasmas que tienden a la calcificación. Generalmente se manifiestan en la tercera década de vida como un aumento de volumen asintomático (fig. 10). En algunos casos se presentan como una lesión extraósea, observándose inflamación gingival acompañada de dolor. Existe predisposición a la zona anterior y radiográficamente se presenta como una lesión radiolúcida bien definida, con un margen festoneado unilocular, con áreas radiopacas en su interior (fig. 11).^15,16

Figura 10. Aumento de volumen en zona posterior.

Figura 11. Quiste odontogénico calcificante, con retención de canino superior. 

En la actualidad se le considera como una lesión quística variante del TOQC (tumor odontogénico quístico calcificante). Su origen es controversial, pues surge del desarrollo del folículo dental, tejido óseo o gingival, así como de los remanentes del epitelio reducido del esmalte.¹⁶

Como consecuencia de su desarrollo, se puede observar un aumento de volumen lento, expansivo, con desplazamiento dental o retención dental. Su tratamiento radica en la enucleación de la lesión, teniendo un buen pronóstico y baja tasa de recidiva.¹⁶

Quiste odontogénico ortoqueratinizado 

Philipsen introduce el término queratoquiste odontogénico para describir a las lesiones con características histológicas cubiertas por un epitelio plano estratificado con superficie paraqueratinizada y de aspecto corrugado, considerando las lesiones quísticas que muestran ortoqueratinización de la superficie del epitelio. Los queratoquistes odontogénicos presentan un comportamiento agresivo, con una elevada recidiva, y están relacionados con el síndrome del carcinoma nevoide basocelular (síndrome de Gorlin-Goltz). Es en 1981 cuando Wright describe diferencias entre las variantes paraqueratinizadas (consideradas hoy en día como entidades tumorales) y las ortoqueratinizadas, sugiriendo el término de quiste odontogénico ortoqueratinizado.¹⁷

Histológicamente se presenta como una lesión intraósea quística con recubrimiento epitelial plano estratificado, con su superficie completamente ortoqueratinizada. En clínica se manifiesta como una entidad solitaria, asintomática, de tamaño pequeño que no genera expansión de las corticales, con una localización preferente en la zona posterior de la mandíbula. Puede presentar dolor, infección y expansión de la zona afectada, en casos más avanzados.¹⁷

Radiográficamente se observa una lesión radiolúcida unilocular, por lo general asociada a la corona de un diente no erupcionado o a la raíz de un diente erupcionado (fig. 12). Los diagnósticos diferenciales de quiste dentígero incluyen quiste radicular o quiste residual.¹⁷

Figura 12. Radiografía que muestra una lesión quística relacionada con un canino inferior no erupcionado con diagnóstico posterior de quiste ortoqueratinizado.

Conclusión 

La toma de biopsia es parte fundamental para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de cualquier tipo de lesión en la cavidad oral, sin importar el tamaño o localización de esta. Como se mencionó, muchas de las lesiones quísticas de origen odontogénico comparten similitudes tanto clínicas como radiográficas, por lo que es imprescindible realizar un estudio histopatológico para establecer un diagnóstico certero en nuestros casos clínicos. Por ello, es necesario conocer las estructuras anatómicas que se observan en una radiografía, para poder discriminar las distintas alteraciones que se pueden presentar en este tipo de auxiliares diagnósticos. Muchos de los quistes revisados en este artículo comparten etiología y sintomatología, por lo que es deber del odontólogo establecer las bases diagnósticas y poder diferenciar entre los distintos tipos de quistes, considerando su posible impacto en la salud de nuestros pacientes. 

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