Aplicaciones del ácido hialurónico en odontología

AUTORES: Dra. Anna Graciela Yee Arellano, L.N. Rebeca Vega Pérez

Introducción
El ácido hialurónico (AH) es un glicosaminoglicano no sulfatado de origen natural con un peso molecular muy alto. La estructura del AH consiste en unidades de disacáridos polianiónicos de ácido glucurónico y N-acetilglucosamina. Es un polisacárido lineal que se encuentra en la matriz extracelular del tejido conectivo, el líquido sinovial, el humor vítreo del ojo, el cartílago, la piel y la mucosa de la cavidad bucal.^1,2,4 También se encuentra en los pulmones, los riñones, el cerebro y los tejidos musculares.³

El AH es ampliamente utilizado en las especialidades médicas de Oftalmología, Reumatología y Dermatología por sus propiedades antiinflamatorias y sus efectos antiedematosos. Su aplicación clínica en Dermatología no sólo abarca su uso como un biomaterial para fines de bioingeniería o como un tratamiento dérmico temporal en Dermatología estética, sino también es utilizado para la estimulación de la cicatrización de las heridas y como un vehículo para fármacos en las formulaciones tópicas.⁵

• Ácido hialurónico en Odontología
Se ha encontrado que existe la presencia de diferentes cantidades de AH en el tejido periodontal, incluyendo tejidos mineralizados y no mineralizados, así como en el tejido gingival.4 Además, estudios han demostrado que el AH exhibe una actividad antiinflamatoria y antimicrobiana en el tratamiento de la gingivitis y la periodontitis.²

De la misma manera, el AH tópico puede ser utilizado después de procedimientos de implante sinusal o de elevación de seno maxilar para acelerar la curación y reducir el malestar durante el periodo posoperatorio.¹

Recientemente, se reportó el efecto del AH tópico en una solución al 0.2% para el tratamiento de úlceras aftosas. En este estudio, la aplicación tópica de AH al 0.2% redujo inmediatamente el malestar y disminuyó la duración de las úlceras. También se demostró que los pacientes tratados con esta preparación tenían una menor ocurrencia de nuevas úlceras.⁵

Otros estudios han concentrado la atención en el uso del AH como un tratamiento tópico para las úlceras orales. En el 2006, Nolan et al. evidenciaron que la aplicación de gel de AH al 0.2% dos veces al día durante 2 semanas puede funcionar como un tratamiento efectivo y seguro para pacientes con estomatitis aftosa recurrente (EAR).⁶

Después, en el 2007, Lee et al. investigaron la eficacia de la aplicación tópica de un gel de AH al 0.2% para pacientes con EAR y para las úlceras orales que se presentan en la enfermedad de Behçet. La terapia con el gel de AH disminuyó significativamente el número de úlceras, el tiempo de curación, la escala de dolor percibido, el tamaño de las úlceras y los signos de inflamación.⁵

Las aplicaciones del AH en Odontología han sido demostradas en múltiples estudios clínicos con respuestas favorables que prueban su seguridad y eficacia en el tratamiento de enfermedades inflamatorias agudas y crónicas.

• Mecanismo de acción del ácido hialurónico
Las características del ácido hialurónico, incluyendo su propiedad viscoelástica, biocompatibilidad y biodegradabilidad, han permitido que sea utilizado como un biomaterial útil para la administración de medicamentos, la ingeniería de tejidos o medicina regenerativa y otras aplicaciones clínicas.^3,4

La principal función del AH parece ser la de curación de heridas. En este proceso, el AH está involucrado en diferentes etapas, incluyendo la activación y control de las respuestas inflamatorias, la promoción del crecimiento y migración de células, el fomento de la reepitelización, la disminución de la disposición de colágeno y la cicatrización.^6,8

El ácido hialurónico endógeno es una sustancia biológica natural que compone una parte importante de la matriz del tejido conectivo, especialmente en las encías. Su interacción con el colágeno y con otros proteoglicanos le da la estabilidad y elasticidad a la matriz extracelular de este tejido.4

Su efecto antiinflamatorio se debe a la acción del drenaje de prostaglandinas, radicales libres, metaloproteinasas y otras moléculas bioactivas, así como a través de la exclusión de enzimas degradadoras de tejido del entorno celular inmediato y de otros componentes estructurales de la matriz extracelular.^5,9

Por otro lado, su efecto antiedematoso se debe a su actividad osmótica, ya que el AH es una macromolécula higroscópica altamente osmótica.

En la piel y en la mucosa oral, esta propiedad es importante para controlar la hidratación de los tejidos durante diferentes etapas, como el proceso inflamatorio o como la respuesta a la lesión tisular.

Esta propiedad también es relevante para la proliferación y migración celular.^5,6

El AH se une a diferentes moléculas de agua y proteínas a través de enlaces de hidrógeno, formando un acumulado macroviscoso cuya principal función es regular la hidratación de los tejidos y permitir el flujo de sustancias hacia el espacio intersticial.⁴

Además, el AH es capaz de absorber 50 veces más agua que el peso seco. Esta capacidad compacta e incrementa el cambio y la difusión de moléculas pequeñas, actuando también como una barrera para la difusión de macromoléculas y otras sustancias tóxicas en los tejidos. La naturaleza altamente viscosa del AH contribuye al retraso del paso de virus y bacterias al interior de los tejidos.^4,6

Cuando el AH se une a receptores celulares presentes en células de defensa activas, actúa como un regulador de mecanismos de migración y defensa celular, los cuales son notablemente importantes para la cicatrización de heridas y la reparación de tejido.⁴

El AH, por lo tanto, actúa como una barrera o como un mecanismo de protección ante los estímulos que se presentan en el ambiente alrededor del tejido dañado, incluso en el ambiente de la cavidad bucal.⁶

• Uso del ácido hialurónico en otras enfermedades odontológicas

Ácido hialurónico y gingivitis
El AH se ha considerado como un tratamiento coadyuvante para el tratamiento de la Gingivitis. Jentsch et al. demostraron que el tratamiento tópico con un gel de AH al 0.2% aplicado dos veces al día durante un periodo de 3 semanas tiene un efecto benéfico para los pacientes con gingivitis, mejorando los índices plaquetarios, el índice de sangrado papilar (ISP) y el fluido crevicular gingival (FCG).⁴

De forma similar, Sahayata et al. observaron que la aplicación local de gel de AH al 0.2% en la encía inflamada dos veces al día durante un periodo de 4 semanas, adicionado al escalamiento periodontal y una rutina de higiene oral, mejoró significativamente el índice gingival y el ISP, comparado con el grupo placebo.¹

Ácido hialurónico y periodontitis
El tejido periodontal es un sistema complejo y único en donde se unen los tejidos mineralizados y no mineralizados en la conjunción dentogingival. El mantenimiento de la integridad de esta unión es esencial para proveer una barrera ante la invasión microbiana y prevenir la destrucción del tejido periodontal por toxinas bacterianas. Sin embargo, la integridad estructural de este tejido se pierde durante la inflamación crónica asociada con la periodontitis.¹⁰

En un estudio en el cual se utilizó un gel de AH dos veces al día por 1 mes en pacientes con periodontitis crónica, se redujo el proceso inflamatorio y el índice de proliferación del tejido gingival y hubo una mejoría en las lesiones periodontales. Otros estudios sugieren que la combinación de escalamiento periodontal junto con la aplicación tópica de AH es un tratamiento con un efecto más beneficioso para pacientes con periodontitis crónica.¹

La información obtenida de los estudios clínicos mencionados demuestra que, debido a su acción positiva para la reparación de tejido dañado, la cicatrización de heridas y como componente antiinflamatorio, la aplicación de AH tópico tiene un papel importante en el tratamiento de no solo de las úlceras orales, sino también para el tratamiento de la gingivitis y periodontitis.

• Uso de benzocaína para el tratamiento de las úlceras orales

Benzocaína es un anestésico local usado en algunas formulaciones orales para el tratamiento de aftas orales, dolor de dentición y dolor oral de otros tipos. Sin embargo, existen reportes de una asociación entre la aplicación de benzocaína y la metahemoglobinemia, un efecto adverso raro, pero potencialmente fatal. La FDA emitió una advertencia sobre esta asociación en el 2006, requiriendo que las compañías agreguen un aviso al respecto en sus etiquetas y dejen de comercializar estos productos para el dolor de dentición o para su uso en niños menores de 2 años.¹¹

La metahemoglobinemia es un trastorno sanguíneo en el cual se produce una cantidad anormal de metahemoglobina. La metahemoglobina es un tipo de hemoglobina en la cual los átomos de hierro ferroso se oxidan a su forma férrica, conduciendo a una capacidad disminuida para transportar oxígeno a los tejidos. Algunos signos y síntomas de metahemoglobinemia moderada a severa incluyen labios, piel o uñas pálidas, grisáceas o azuladas, dolor de cabeza, aturdimiento, dificultad para respirar, fatiga y taquicardia. Estos signos y síntomas pueden aparecer en minutos o hasta en un lapso de 2 horas después de la administración de algún producto con benzocaína.^11,12

Se ha reportado que la incidencia de metahemoglobinemia puede llegar a ser tan alta como uno en cada 7,000. Cuando se aplica benzocaína en las membranas mucosas, se puede absorber sistémicamente hasta un 35% del producto aplicado.

Además, las áreas inflamadas de las membranas mucosas pueden absorber benzocaína en un
rango más alto.12

Benzocaína es uno de los anestésicos locales más usados para el tratamiento de afecciones orales; sin embargo, diferentes reportes llevan a sugerir que la administración de benzocaína en membranas mucosas debería de ser limitada, especialmente en niños menores de 2 años y adultos mayores por el efecto adverso que se puede presentar.¹²

• Conclusiones
Hasta el momento, la etiología de las úlceras orales no se conoce por completo, por lo que la meta principal del tratamiento es el alivio de los síntomas. La aplicación de ácido hialurónico ha demostrado un potencial atractivo para el tratamiento de enfermedades inflamatorias en Odontología.

Diferentes estudios han evidenciado que, debido a su acción positiva en la regeneración de tejido, cicatrización de heridas y su efecto antiinflamatorio, la aplicación tópica de ácido hialurónico tiene un papel importante para el tratamiento de pacientes con úlceras aftosas, gingivitis y periodontitis.

Referencias

1. Casale M, Moffa A, Vella P, Sabatino L, Capuano F, Salvinelli B, Lopez MA, Carinci F, Salvinelli F. Hyaluronic acid: Perspectives in
   dentistry. A systematic review. Int J Immunopathol Pharmacol. 2016 Dec;29(4):572-582. doi: 10.1177/0394632016652906.
   Epub 2016 Jun 8.
2. Kapoor P, Sachdeva S, Sachdeva S. Topical hyaluronic Acid in the management of oral ulcers. Indian J Dermatol. 2011
   May;56(3):300-2. doi: 10.4103/0019-5154.82485.
3. Zhao N, Wang X, Qin L, Zhai M, Yuan J, Chen J, Li D. Effect of hyaluronic acid in bone formation and its applications in dentistry. J Biomed Mater Res Part A. 2016:104A:1560–1569.
4. Hurjui LL, Serban IL, Hurjui I, Balcos C, Delianu C, Maranduca MA, Tarniceriu CC, Gradinaru I. Hyaluronic Acid – Potential
   Effects in Dental Pathology. Romanian Journal of Medical and Dental Education. 2019 Jun;8(6).
5. Lee JH, Jung JY, Bang D. The Efficacy of Topical 0.2% Hyaluronic Acid Gel on Recurrent Oral Ulcers: Comparison between
   Recurrent Aphthous Ulcers and the Oral Ulcers of Behçet’s Disease. JEADV 2008; 22, 590-595.
6. Nolan A, Baillie C, Badminton J, Rudralingham M, Seymour RA. The Efficacy of Topical Hyaluronic Acid in the Management of
   Recurrent Aphthous Ulceration. J Oral Pathol Med 2006;35:461-465.
7. Rogers RS. Recurrent Aphthous Stomatitis: Clinical Characteristics and Associated Systemic Disorders. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery. 1997;16(4):278-283.
8. Abo-shady AZ, Elkammar H, Elwazzan VS, Nasr M. Formulation and clinical evaluation of mucoadhesive buccal films containing hyaluronic acid for treatment of aphthous ulcer. Journal of Drug Delivery Science and Technology. 2020. doi: https://
   doi.org/10.1016/j.jddst.2019.101442.
9. Chen J, Abatangelo G. Functions of hyaluronan in wound repair. Wound Repair Regen. 1999;7:79–89.
10. Moseley R, Waddington R, Embery G. Hyaluronan and its Potential Role in Periodontal Healing. Dent Update 2002; 29:144-148.
11. Aschenbrenner D. Warning for Oral Drugs Containing Benzocaine. Am J Nurs. 2018;118(9):23-24. doi: 10.1097/01.
    NAJ.0000544976.10560.e6.
12. Moos D, Cuddeford J. Methemoglobinemia and Benzocaine. Gastroenterol Nurs. 2007;30(5):342-5.doi:10.1097/01.
    SGA.0000296253.78457.f4.