ANGINA DE LUDWIG

Diagnóstico
Su diagnóstico está basado especialmente en criterios clínicos. Debe realizarse de manera oportuna para iniciar el tratamiento más adecuado y prevenir la aparición de complicaciones, que pueden llegar a ser mortales. Las manifestaciones clínicas que se deben identificar, además del compromiso bilateral de los espacios mencionados, son trismus, elevación de la lengua, disfagia y odinofagia. En algunos casos en los cuales hay un potencial compromiso de la vía aérea, el paciente puede adoptar la posición de olfateo (sniffing), presentar disfonía, estridor y utilizar los músculos accesorios de la respiración. Además, se deben identificar manifestaciones sistémicas del progreso del cuadro infeccioso, como son fiebre, taquicardia y taquipnea. La angina de Ludwig tiene su origen en focos infecciosos odontogénicos, de los cuales los abscesos del 2º y 3º molares constituyen su causa principal en las raíces de estos. Se extienden debajo de la cresta del músculo milohiodeo y de ahí expanden la infección hacia otros espacios, originando entre el 70 y el 90 % de los casos. También existen otros factores causales, como sialoadenitis de la glándula submaxilar, fractura mandibular abierta, laceraciones de tejidos blandos orales, heridas en piso de boca e infecciones orales secundarias. La angina de Ludwig fue descrita hacia 1836 por el médico Wilhelm Friedrich von Ludwig, quien nació en Alemania y que gracias a su talento llegó a ser médico personal del rey Frederick I de Wurttemberg y de la familia real. Al describir la enfermedad fue tan preciso que, incluso hoy, se dice que nadie la ha descrito tan perfectamente. Se desconocía la causa bacteriana de la enfermedad, por lo tanto, Lud-

wig nunca la relacionó con una infección y menos odontogénica. Dos años después de describir la enfermedad, Ludwig muere, aparentemente por una enfermedad inflamatoria en el cuello. Suele asociarse con la presencia de algunas enfermedades como anemia aplásica, neutropenia, inmunodeficiencias, diabetes o a condiciones como alcoholismo, desnutrición y trasplante de órganos. Complicaciones Entre las complicaciones potenciales de la angina de Ludwig se incluyen edema de la glotis, fascitis necrosante y mediastinitis descendente necrosante, la cual tiene la tasa de mortalidad más elevada. Constituye una enfermedad poco frecuente y muchas veces su diagnóstico tardío puede favorecer el desarrollo de complicaciones tempranas y potencialmente fatales de la vía aérea. Etiología microbiana Los microorganismos que se aíslan con mayor frecuencia incluyen anaerobios grampositivos como Peptoestreptococcus, anaerobios gramnegativos como Prevotella, Porphyromona y Fusarium, así como aerobios grampositivos y gramnegativos. Esta naturaleza polimicrobiana de las infecciones odontógenas favorece la producción de fenómenos de simbiosis y sinergia bacteriana. La producción de endotoxinas como colágenos (estafilococos), hialuronidas (estreptococo) y proteasa (estafilococos) y su posterior combinación promueven la rápida progresión de la infección. Se reporta el predominio en las infecciones por Streptococcus hemolítico, Streptococcus viridans y Staphylococcus coagulasa-positivo, aunque se hace la salvedad de que fue imposible realizar drenaje y cultivo de todos los pacientes.

Tratamiento quirúrgico La angina de Ludwig es un proceso infeccioso grave que se extiende por el suelo de la boca y el cuello y puede comprometer la vida del paciente debido a la progresiva oclusión de la vía aérea. Esto puede resultar en el colapso de la vía aérea, siendo la traqueotomía el tratamiento de elección. Sin embargo, ésta puede ser muy difícil debido al edema cervical masivo y a la distorsión de los tejidos. Se pueden evitar técnicas quirúrgicas para asegurar la vía aérea en este tipo de pacientes realizando una maniobra de intubación cuidadosa o avanzada a través de técnicas retrógradas, con fibra óptica y el paciente despierto o con el uso de equipos avanzados. Sin embargo, el uso de esteroides como metilprednisolona, dexametasona o hidrocortisona ayuda a disminuir dicho volumen y, de ser necesario, facilita maniobras invasivas. Está contraindicado el uso de depresores o sedantes que puedan deprimir aún más la respiración. La descompresión quirúrgica está indicada en abscesos de gran tamaño o si después de 48 horas de antibióticos parenterales no se observa mejoría clínica. En abscesos pequeños, los antibióticos junto con aspiración con aguja son una alternativa al drenaje quirúrgico. El aumento de la perfusión local, la disminución de la presión hidrostática o la introducción de las floras superficiales mucosas o cutáneas —los cuales inhiben por competencia a los patógenos invasores— son las hipótesis más aceptadas de esta respuesta. La técnica quirúrgica a emplear en el drenaje de pacientes con angina de Ludwig debe garantizar el acceso y la comunicación de los espacios subaponeuróticos involucrados, asegurando el cambio de microambiente anaerobio a aerobio y perpetuándolo con la colocación de drenes pasivos.