Uso de dicloxacilina en cirugía maxilofacial

AUTOR: Abigail Isabel Osorio Avila

Resumen

Los antibióticos son herramientas farmacológicas efectivas para el manejo y tratamiento de los procesos infecciosos. En cirugía Maxilofacial las infecciones odontogénicas son las más comunes,  para su tratamiento se debe determinar la severidad de la infección, eliminar la causa con un tratamiento quirúrgico adecuado y la administración antibiótica apropiada con el objetivo de evitar su diseminación. Entre los antibióticos más utilizados se encuentran las penicilinas,  macrólidos  y  lincosamidas. El propósito de este artículo es identificar el desarrollo de las infecciones odontogénicas, y los antibióticos que pueden emplearse  para su tratamiento.
Palabras Claves:
Antibióticos, Infección odontogénica,  fístula odontogénica.  

Abstract

Antibiotics are effective pharmacological tools for the management and treatment of infectious processes. In Maxillofacial surgery, odontogenic infections are the most common. For their treatment, the severity of the infection must be determined, the cause eliminated with adequate surgical treatment and appropriate antibiotic administration in order to prevent its spread. Among the most used antibiotics are penicillins, macrolides and lincosamides. The purpose of this article is to identify the development of odontogenic infections, and the antibiotics that can be used for their treatment.

Keywords: Antibiotics, Odontogenic infection, Odontogenic fistula.

Introducción.

Los antibióticos en cirugía maxilofacial son utilizados con fines profilácticos y terapéuticos. Su uso es imprescindible su uso como  tratamiento coadyuvante en cirugías primarias así  como en infecciones de la cavidad oral tanto en tejidos blandos como en duros.

Según la zona donde se origine la infección, se pueden clasificar en:

  1. Infecciones de origen odontogénico. Cuando afectan a estructuras que forman el diente y el periodonto.
  2. No odontogénicas.  Si afectan a estructuras extra dentales como glándulas salivales y lengua. 2

La mayoría de las infecciones de la cavidad oral son de origen odontogénico, es decir aquella que se desarrolla en el propio diente o en los tejidos que lo rodean, en ocasiones puede progresar por continuidad a lo largo del periodonto hasta el ápice, afectando al hueso periapical o diseminarse por vía linfática/hematógena hacia estructuras más lejanas. 2,3

Para controlar el riesgo de diseminación se indica la administración sistemática de antibióticos, solo si se considera necesario durante la consulta dental. Siendo los antibióticos más utilizados las penicilinas semisintéticas donde se encuentra  la Amoxicilina y Dicloxacilina.

Infecciones Odontogénicas

Las infecciones de origen odontogénico son las más comunes en la cavidad bucal y como su nombre lo indica son aquellas que se originan en el propio diente o en los tejidos que lo rodean, pueden ser causadas por caries dental, pulpitis, abscesos periapicales, gingivitis, periodontitis, abscesos periodontales y pericoronitis. 3

Cuando las infecciones odontogénicas se diseminan a través de espacios aponeuróticos, forman celulitis o abscesos que si no se tratan adecuadamente, pueden complicarse y dar origen a entidades más graves, que pueden comprometer el estado general del paciente e incluso la vida.5

Los microorganismos más frecuentes en la mayoría de las infecciones odontógenas y orofaciales son: Streptococcus viridans bacterias grampositivas e incluyen S. anginosus, S. intermedius y S. constellatus estos organismos abundan en la boca y se asocian con mayor frecuencia con celulitis y abscesos orofaciales. 5,6  

Al cabo de unos días predominan los anaerobios Prevotella y Porphyromonas. La mayoría de los Streptococcus facultativos que causan infecciones odontógenas son sensibles a la penicilina. y aproximadamente una cuarta parte de las cepas de Prevotella y Porphyromonas son resistentes a la penicilina.  7

Por tal motivo el manejo de las infecciones del complejo bucomaxilofacial requiere la combinación de terapias farmacológicas, quirúrgicas y complementarias para obtener un resultado eficaz.  3

Una vez establecida la infección, ésta se disemina en todas direcciones buscando la ruta de salida más corta y de menor resistencia, hasta encontrarse con una cortical ósea si dicha cortical es delgada, la infección puede erosionar por completo la placa ósea logrando penetrar y establecerse en el periostio, para formar un absceso subperióstico. Cuando el periostio se rompe, la infección se disemina por los tejidos blandos adyacentes, produciendo la celulitis.

Si el proceso infeccioso se delimita  puede llegar a la formación de un absceso o en caso contrario logra avanzar a espacios  aponeuróticos secundarios y cervicales por vía sanguínea o por vía linfática. 5

Si la infección logra diseminar provoca enfermedades graves e incluso la muerte. 7

Las principales complicaciones son :

•Angina de Ludwig.

• Fascitis necrotizante cervicofacial.

• Absceso cerebral.

• Meningitis.

• Mediastinitis.

• Septicemia.

•Sinusitis odontogénica.

• Infecciones periorbitarias.

• Trombosis del seno cavernoso.

• Endocarditis bacteriana. 8

Una vez que la infección ha erosionado completamente el hueso, la ubicación precisa de la infección en el tejido blando se determina en función de la posición relativa de la perforación con respecto a las inserciones musculares. Si la parte superior del diente se encuentra más baja que la inserción del músculo, se origina un absceso vestibular (fig. 1A). En el caso de que la parte superior esté más alta que la inserción muscular, se afecta el plano de la fascia adyacente (fig. 1B). 9

En algunos casos, los pacientes  no inician un tratamiento oportuno, lo que lleva a la cronicidad de la infección; es decir que el proceso infeccioso se abre y drena espontáneamente a través de un trayecto sinuoso el cual puede  desembocar en la superficie de la mucosa de la cavidad oral o cutánea, en tanto esta vía de salida continúe el paciente no sufrirá dolor,  pero si la zona de drenaje se cierra, la infección reaparece.   9,10

Por tal motivo el tratamiento definitivo de una fístula crónica consiste en extracción quirúrgica de la causa y del trayecto fistuloso. Los antibióticos se emplean  junto con el tratamiento quirúrgico buscando frenar la infección. 10

Los  más utilizados son las penicilinas semisintéticas donde se encuentra  la Amoxicilina y Dicloxacilina, siendo la Dicloxacilina el fármaco más eficaz como tratamiento de procesos infecciosos que entran en contacto con la piel.  

Tratamiento antibiótico

 La prescripción de un antibiótico para una infección odontogénica se hace de manera empírica debido a que se desconoce específicamente el microorganismo responsable.

El tratamiento antibiótico juega un papel importante para evitar una diseminación, reducir la carga bacteriana y prevenir complicaciones sistémicas. 4,5, 11

Su uso sólo se justifica cuando el riesgo de progresión es elevado, cuando hay alteración del estado general o fiebre, en pacientes inmunocomprometidos o si ya existe evidencia de diseminación. 11

La dosis se adaptará al paciente dependiendo la edad, patología de base y la gravedad de la situación clínica, la duración del tratamiento antibiótico es variable, oscilando entre los 3 y 7 días, y generalmente se prolonga 3 o 4 días después de la desaparición de las manifestaciones clínicas. 4

Estos fármacos se caracterizan por tener en su estructura un anillo B-lactámico, en el que se desempeña su actividad bactericida. 

Los Betalactámicos se encargan de debilitar la pared bacteriana, ocasionando la lisis de la bacteria, y estos son considerados bactericidas únicamente en fase de crecimiento bacteriano. 5

Son fármacos de suma importancia en el área odontológica, se considera el antibiótico de primera elección en infecciones bacterianas.  Las penicilinas son antibióticos bactericidas, generalmente son bien toleradas y en cuanto a sus efectos adversos más importantes podemos encontrar reacciones de hipersensibilidad, por lo cual es indispensable conocer los antecedentes del paciente. 5, 2 Suelen ser más activas contra  microorganismos aerobios Gram positivos (no productores de betalactamasa), anaerobios Gram positivos y algunos Gram negativos.

Se dividen en naturales y semisintéticas, las que a su vez se subdividen en: penicilinas de amplio espectro y penicilinas resistentes a la penicilinasa. En el grupo de penicilinas naturales está la penicilina V la única de las penicilinas naturales que se administra por vía oral debida a su resistencia al medio ácido estomacal. La penicilina G sódica, conocida como el antibiótico parenteral de elección cuando se requieren efectos rápidos, es administrada por vía IV.

Las penicilinas semisintéticas como la amoxicilina  y dicloxacilina poseen el mismo espectro de las penicilinas naturales y también actúan contra microorganismos Gram negativos. En las infecciones odontogénicas, como se ha mencionado anteriormente, los microorganismos presentes forman parte de una flora mixta, por lo que son consideradas de mayor utilidad las penicilinas de amplio espectro que las penicilinas naturales. 5

Siendo la dicloxacilina una penicilina resistente a la penicilinasa, lo que la vuelve efectiva contra microorganismos como Staphylococcus aureus o epidermidis productores de penicilinasa. 5 Siendo el Staphylococcus aureus una de las principales causas de abscesos no purulentos en infecciones de piel y tejidos blandos. 12

La dicloxacilina ejerce su acción bactericida contra la mayoría de Staphylococcus y Streptococcus.

POSIPEN®, dicloxacilina, es una penicilina semisintética la cual ejerce su acción como todos los antibióticos betalactámicos, inhibiendo la síntesis de la pared celular. Es considerado bactericida contra los microorganismos susceptibles. 13 

Entre sus indicaciones se encuentra: amigdalitis, faringitis, bronquitis, bronconeumonías, neumonías de focos múltiples, incluso en las complicaciones graves de éstas, como empiemas y abscesos pulmonares producidos por Staphylococcus aureus, incluyendo a los productores de penicilinasa.
También está indicado en una gran variedad de infecciones de piel y tejidos blandos como: impétigo, impétigo ampolloso, celulitis, heridas infectadas por Staphylococcus entre otras. 13

Particularmente puede emplearse en infecciones bucodentomaxilares ocasionadas por gérmenes Gram positivos como Staphylococcus y Streptococcus que ocasionan gingivitis, abscesos periapicales, pericoronitis, osteomielitis maxilomandibular e infecciones periodontales. 7

Se presenta en Cápsulas, cajas con 20 de 250 mg y cajas con 12 o 20 de 500 mg. Así como en tabletas de liberación prolongada en cajas con 6 y 10 de 1 g.

Para pacientes pediátricos tiene una presentación en polvo para reconstituir 90 mL con 125 o 250 mg de dicloxacilina/5 mL. Además de presentarse como una solución Inyectable, Frasco ámpula con 500 mg y una ampolleta de 4 mL de agua inyectable estéril. 13

En pacientes alérgicos a la penicilina está indicado el uso de Macrólidos como la Eritromicina; sin embargo como tratamiento para las infecciones odontogénicas  la eritromicina tiene poca o ninguna actividad contra Streptococcus viridans y Fusobacterium, microorganismos frecuentemente aislados en infecciones odontogénicas severas, por lo que se recomienda el uso de otros agentes antimicrobianos. 5

Por lo cual se recomienda la clindamicina, uno de los antibióticos más efectivos en infecciones odontogénicas, Actúa contra microorganismos aerobios como el S. aureus, estreptococos alfa hemolíticos, contra anaerobios y microorganismos productores de betalactamasa. Es bacteriostático, excepto cuando se administran altas dosis, en cuyo caso se convierte en bactericida y tiene gran capacidad de penetración ósea. Su reacción adversa más importante es el desarrollo de colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile por lo que no se recomienda su uso en infecciones moderadas. 2

Las infecciones odontogénicas tienen un carácter polimicrobiano, lo que hace  indispensable  el uso de antibióticos de amplio espectro.  En general la elección antibiótica se realiza de manera empírica, únicamente se justifica la realización de un cultivo en  pacientes inmunodeprimidos o con antecedentes de endocarditis bacteriana que no responden al antibiótico inicial, cuando el paciente no responde al tratamiento empírico en 48 a 72 horas o si la infección se disemina a pesar del tratamiento inicial. 2, 8

El antimicrobiano ideal debe tener actividad frente a los microorganismos implicados en el proceso infeccioso, poco selector de resistencias y conservador del equilibrio de la microbiota. Los más utilizados en la infección odontógena son: betalactámicos, macrólidos, tetraciclinas, clindamicina y  metronidazol. 2

Para la selección antibiótica se debe tomar en cuenta  la vida media de eliminación para determinar el adecuado intervalo de administración, así como el espectro de acción contra los posibles microorganismos patógenos, la distribución del antibiótico en los tejidos; un ejemplo de los antibióticos que mejor penetra en el hueso y en los abscesos es la clindamicina, mientras que los antibióticos que penetran y se distribuyen mejor para llegar al líquido cerebroespinal,  son las penicilinas, cefalosporinas y metronidazol, primordiales en el tratamiento de infecciones que amenazan el sistema nervioso central. 14

Conclusiones 

El uso de antibióticos en infecciones odontogénicas no siempre es necesario y no debe considerarse como el tratamiento resolutivo. La elección del mismo se realiza de manera empírica, adaptándose al paciente y a cada situación en particular. Siendo los antibióticos de primera elección para el tratamiento de infecciones odontogénicas  de leves a moderadas las penicilinas semisintéticas, como la amoxicilina o dicloxacilina; en caso de pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda es el uso de Clindamicina.

En infecciones severas la utilización de penicilina combinada con metronidazol es el tratamiento ideal.

Para evitar secuelas posteriores es indispensable obtener un diagnóstico oportuno, establecer el origen de la infección y eliminar la causa lo más pronto posible y otorgarle al paciente el seguimiento adecuado.

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