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Tratamiento restaurador atraumático (TRA) una opción en odontopediatría

AUTOR: Abigail Isabel Osorio Ávila

Resumen

El tratamiento restaurador atraumático (TRA) forma parte de una nueva visión odontológica, basada en la filosofía de mínima intervención; es decir, mínimamente invasiva y altamente conservadora. Estos tratamientos consisten en eliminar la menor cantidad de tejido dentario, utilizando solo instrumentos manuales y cemento de ionómero de vidrio como material de restauración.

Esta técnica es aplicada sobre todo en la clínica odontológica para resolver lesiones cariosas relacionadas con el paciente pediátrico gracias a que es un procedimiento rápido que produce menor ansiedad en el paciente. Su éxito radica en orientar a los padres y al paciente a mejorar hábitos alimenticios, así como aplicar métodos preventivos que disminuyen la proliferación de agentes patógenos causantes de la caries dental.

Por ello, el objetivo principal de este artículo es conocer la técnica de aplicación de dicho tratamiento restaurador dentro de la práctica odontopediátrica, así como sus indicaciones y contraindicaciones.

Palabras clave: tratamiento restaurador atraumático, TRA, ionómero de vidrio

Abstract
Atraumatic restorative treatment (ART) is part of a new dental vision, based on the philosophy of minimal intervention; that is, minimally invasive and highly conservative. These treatments consist of removing the least amount of dental tissue, using only manual instruments and glass ionomer cement as restorative material. This technique is mainly applied in the dental clinic to resolve carious lesions related to pediatric patients because it is a quick procedure that causes less anxiety in the patient. Its success lies in guiding parents and the patient to improve eating habits, as well as applying preventive methods that reduce the proliferation of pathogens that cause dental caries. Therefore, the main objective of this article is to know the application technique of said restorative treatment within the pediatric dentistry practice, as well as its indications and contraindications.

Keywords: atraumatic restorative treatment, ART, glass ionomer

Introducción

La caries dental es un problema de salud bucal, de origen multifactorial, considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la enfermedad bucal de mayor prevalencia.1

El desarrollo de esta enfermedad se debe principalmente a la falta de educación para la salud y la carencia de recursos económicos poblacionales, sobre todo en las regiones rurales. De ahí que, en la década de 1980, Jo E. Frenken desarrolló la técnica de restauración atraumática (ATR, por sus siglas en inglés) como una alternativa para preservar dientes cariados en pacientes de países en vías de desarrollo y comunidades menos favorecidas.2

A partir de su aportación, diversos países como China, Brasil y Ecuador pusieron en práctica este tratamiento obteniendo resultados prometedores, logrando que en el año de 1990 la OMS, apoyara esta técnica, siendo hasta el 7 de abril de 1994 cuando oficialmente presentó el protocolo de ART para tratar las lesiones de caries dental sin utilizar agua, electricidad o la turbina.3,6,7

Esta técnica se basó en los principios de la odontología de mínima intervención, los cuales son:

  • Diagnóstico temprano
  • Remineralización
  • Prevención primaria y secundaria de la caries dental
  • Realizar intervenciones operatorias mínimamente invasivas
  • Reparar/pulir en lugar de reemplazar restauraciones

Todos ellos buscan preservar al máximo la estructura dentaria.

Tratamiento restaurador atraumático

El tratamiento restaurador atraumático (TRA o ATR) se basa en la eliminación de caries dentales utilizando únicamente instrumentos manuales, pues no requiere infiltración anestésica o instrumentos rotatorios; por tal motivo es considerado un tratamiento atraumático y de mínima intervención que busca preservar la mayor cantidad de estructura dentaria. En sus inicios se introdujo para preservar dientes cariados en pacientes pertenecientes a países en vías de desarrollo, convirtiéndose con rapidez en un tratamiento ideal al no requerir electricidad ni turbinas.4,5

Se logró que en el año de 1994 la OMS reconociera al TRA como un procedimiento revolucionario para el tratamiento de la caries dental debido a su enorme potencial para alcanzar millones de personas en el mundo, particularmente a aquellas que no cuentan con la posibilidad de acceder a tratamientos odontológicos convencionales debido a la carencia de infraestructura para la atención convencional.1,6

Esta técnica emplea materiales adhesivos para la obturación de las cavidades, que por lo general se realiza con ionómeros de vidrio.3-5,7

Dicho abordaje consta de dos componentes: aplicación de sellantes en fosas y fisuras propensas a sufrir lesiones de caries dental y el uso de una restauración en lesiones de caries cavitadas en la dentina.8

Indicaciones y contraindicaciones

Esta técnica ha sido utilizada ampliamente en odontopediatría, teniendo indicaciones muy puntuales que no pueden pasarse por alto, entre las cuales se encuentran:

  • Caries leves y moderadas
  • Indicada en niños pequeños con lesiones cariosas iniciales
  • Caries accesibles con instrumentos manuales
  • Pacientes con alto riesgo de caries dental
  • Pacientes extremadamente temerosos y ansiosos ante procedimientos dentales
  • Pacientes con discapacidad mental y/o física
  • En adultos mayores.3,7

La técnica está contraindicada en:

  • Presencia de abscesos dentales
  • Pulpa dental expuesta
  • Cavidades muy profundas con riesgo de exposición pulpar.1,7

Material empleado en la técnica

En esta técnica se contempla el uso de instrumentos manuales, como espejo bucal, explorador, cucharilla, pinza para algodón, loseta de vidrio, espátula y aplicador de cemento. Además, se utilizan gasas, torundas de algodón, papel de articular, vaselina sólida para proteger la restauración de la humedad bucal, bandas de celuloide y cuñas para sostener las bandas a los dientes y, finalmente, cemento de ionómero de vidrio.3,7

Cemento de ionómero de vidrio para TRA

El ionómero de vidrio fue sintetizado en el año 1969 por los ingleses Wilson y Kent. El empleo de dicho material ha sido recomendado gracias a que posee características como efecto anticariogénico debido a la liberación de fluoruro y un coeficiente de expansión térmica similar a la del diente, que, junto con su biocompatibilidad, es una de sus mayores ventajas.3

Su éxito depende de una adecuada manipulación e inserción del ionómero, siguiendo las instrucciones del fabricante. Así, se mezclan sus dos componentes: un polvo compuesto de flúor, aluminio y silicio y un líquido compuesto por una solución electrolítica de copolímeros, los cuales se mezclan durante un tiempo determinado de aproximadamente 15 a 20 segundos.9

La mezcla debe tener un aspecto brillante al momento de insertarse en la cavidad, lo que ayuda a la adhesión a través del intercambio iónico con los tejidos dentarios, considerando que para lograr una correcta unión es fundamental que el sustrato esté limpio, es decir, libre de biofilm dental, sangre, saliva u otros agentes contaminantes.3,6

Un ejemplo de ionómero de vidrio que puede ser empleado en la técnica es Ketac Molar Easy Mix®, considerado un excelente material de obturación (fig. 1).8

TRA en la dentición temporal

La gran mayoría de las lesiones cariosas que aparecen en los niños es fácilmente tratada si se detectan a tiempo y se tratan de manera adecuada.10

Durante la exploración clínica en niños es frecuente encontrarse con lesiones mínimas que no requieran el uso de anestesia local para ser tratadas ni la realización de cavidades muy extensas, por lo cual pueden ser resueltas con tratamientos mínimamente invasivos. Por ello, aumenta en forma considerable la colaboración del paciente pediátrico, pues se reduce el tiempo operatorio y se genera menos ansiedad debido a punciones o ruidos.5

El tratamiento restaurador atraumático en dientes primarios ha sido ampliamente estudiado y, comparado con otras restauraciones tradicionales, la TRA ha producido mejores resultados al tratar con éxito lesiones de dentina en dientes deciduos. La difusión de esta técnica ha sido indispensable para llevar salud bucal masiva a lugares alejados y a poblaciones de bajos recursos económicos donde no se cuente con instrumental rotatorio que requiera de fuentes de energía para su funcionamiento.7

Técnica TRA

El éxito del tratamiento tanto para selladores como para restauración depende de un buen diagnóstico, de la calidad de los materiales empleados, la habilidad del operador, así como el control de la placa bacteriana por parte del paciente. La técnica TRA para la colocación de un sellador es la siguiente:

  1. Aislar el campo operatorio con rollos de algodón y así mantener el área libre de saliva.
  2. Limpiar la superficie dental con un explorador de manera gentil, eliminando placa y cualquier resto alimenticio de las fosas y fisuras.
  3. Acondicionar el esmalte.
  4. Lavar inmediatamente las fosas y fisuras, utilizando una torunda de algodón embebida en agua para limpiar el ácido grabador. Repetir dos a tres veces y secar sin utilizar la jeringa triple.
  5. Mezclar el ionómero de vidrio y aplicar en fosas y fisuras (fig. 2).
  6. Realizar la técnica de digitopresión cuando el cemento pierda su brillo durante 10 a 15 segundos y extender un poco de vaselina.
  7. Eliminar los excesos de ionómero visibles.
  8. Luego de 1 i 2 minutos, utilizar papel de articular para verificar la oclusión; si es necesario realizar un ajuste.
  9. Aplicar una capa extra de vaselina.
  10. Retirar los rollos de algodón e indicar al paciente que no debe comer por lo menos en 1 hora.1,3

En cuanto a la técnica TRA para la realización de una restauración, consiste en:

  1. No aplicar anestesia local, al menos que lo requiera el paciente.
  2. Realizar un aislamiento relativo con rollos de algodón de los dientes indicados, logrando mantener el área libre de saliva (puede ser necesario cambiar los rollos de algodón después de unos minutos de trabajo).
  3. Limpiar el área dental, removiendo placa y restos de alimentos.
  4. Evaluar la extensión de la caries.
  5. Ampliar la entrada de la cavidad con una cucharilla para excavar la caries a través de un movimiento de rotación.
  6. Eliminar todo tejido reblandecido partiendo de las paredes de la cavidad y terminando en el piso, para evitar producir una exposición pulpar (fig. 3).
  7. Limpiar la cavidad con torundas de algodón humedecidas con agua potable y posteriormente secar.
  8. Acondicionar el esmalte y la dentina antes de la obturación, frotando la cavidad y las fosas y fisuras adyacentes con torundas de algodón o un microcepillo humedecidos con ácido poliacrílico al 10% por 10 a 15 segundos.
  9. Lavar la cavidad con torundas de algodón humedecidas en agua por 5 segundos al menos dos veces y eliminar el exceso de humedad con torundas de algodón, siempre evitando el acceso de saliva y sangre.
  10. Mezclar el cemento de ionómero de vidrio de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Se dispensa el polvo y el líquido sobre una loseta, siempre llevando el polvo al líquido, espatulado en un periodo de 20 segundos. Su consistencia debe ser brillante.
  11. Introducir el cemento en la cavidad con un aplicador, creando movimientos vibratorios para evitar la formación de burbujas. Con este material se debe buscar obturar completamente la cavidad y rellenar las fosas y fisuras adyacentes, sin sobreobturar, verificando que exista una adecuada continuidad entre la restauración y el esmalte.
  12. Realizar la técnica de digitopresión cuando el ionómero haya perdido su brillo y aplicar un poco de vaselina sobre la restauración (fig. 4).
  13. Después de su fraguado se remueven los excedentes con una cucharilla.
  14. Luego de algunos minutos se verifica la oclusión con el papel articular; si es necesario se realiza el ajuste oclusal con el excavador o cucharilla.1,6
  15. Finalmente, se aplica una nueva capa de vaselina para proteger la restauración, se retira el aislamiento y se le indica al paciente que no debe masticar o comer por lo menos en 1 hora (fig. 5).10

Ventajas de la técnica

  • Se utiliza instrumental manual relativamente económico.
  • La anestesia local no es una necesidad.
  • No requiere equipos eléctricos ni piezas de mano, por lo que simplifica el control de infecciones cruzadas.
  • La preparación dental es mínima.
  • Solo se remueve el tejido reblandecido infectado.
  • La adhesión química del cemento reduce la necesidad de eliminar tejido dental sano para crear retención.
  • El cemento de ionómero de vidrio es capaz de liberar fluoruro, lo cual previene el desarrollo de caries secundaria.
  • Es un tratamiento de bajo costo.
  • Permite sellar fosas y fisuras.
  • Produce menos ansiedad al paciente.
  • Esta técnica puede ser aplicada fuera de un consultorio dental llegando a personas que de otra forma nunca hubieran podido acceder a un tratamiento dental (en ambientes rurales, urbanos, centros de salud, colegios etc.).3,5,7

Desventajas de la técnica

  • Diversos estudios han demostrado que la mayor duración de esta restauración ha sido de 3 años, por lo cual los pacientes deben ser monitoreados continuamente.
  • Su uso se limita a lesiones de una superficie de tamaño pequeño o mediano porque ofrece poca eficacia en la restauración de cavidades de más de dos superficies.
  • Puede provocar fatiga en la mano del operador debido al empleo de instrumentos manuales durante largos periodos de tiempo.
  • Se requiere una cooperación extrema de los pacientes en cuanto a su higiene bucal.
  • Existe una falta de aceptación de la técnica como una restauración definitiva.3,7

Conclusión

El tratamiento restaurador atraumático es una técnica de uso extendido para la intervención mínimamente invasiva de lesiones dentarias, con más de 20 años de soporte científico para su aplicación clínica. Se encuentra asociada con medidas preventivas y su éxito radica en un buen diagnóstico, educación y el acompañamiento de los pacientes.

Al ser menos invasivo que un tratamiento convencional, el empleo de esta técnica está indicada sobre todo en pacientes con dentición temporal y, al ser un tratamiento simplificado, es indispensable respetar paso a paso las etapas operatorias. Por ello, el cirujano dentista tiene la responsabilidad de evaluar, conocer y aplicar esta técnica siempre y cuando la situación clínica lo amerite.

  1. Carletto F. Odontología mínimamente invasiva. Tratamiento restaurador atraumático. Huellas. 2013;1(3):1-12.
  2. Frencken J. Tratamiento restaurador atraumático. Revista de la Facultad de Odontología. 2018;12(2):58-59.
  3. Bello C, Fernández Ll. Tratamiento restaurador atraumático como una herramienta de la odontología simplificada. Revisión bibliográfica. Acta Odontol Venez. 2008;46(4):567-572.
  4. Romero H, Velozo F, Ojeda M. Tratamiento restaurador atraumático con gel removedor de lesiones cariosas. Revista de la Facultad de Odontología. 2017;1.
  5. de Andrade M, Wambier D, Imparato J. Tratamiento restaurador atraumático. Manual de Referencia para procedimientos clínicos en odontopediatría. 2015.
  6. Torres E, Villena R. Tratamiento Restaurador Atraumático (TRA) Una alternativa preventiva/Restauradora en salud pública. Actual Odontol Salud. 2016;7(2).
  7. Aldana C, Guido M. Técnica restaurativa atraumática. Conceptos actuales. Rev Estomatol Herediana. 2005;15(1)77-81.
  8. Rangel E. Eficacia del tratamiento restaurador atraumático en molares temporarios. ODOUS científica. 2014;15(1)15-35.
  9. Tascón J. Restauración atraumática para el control de la caries dental: historia, características y aportes de la técnica. Rev Panam Salud Pública. 2005;17(2):110–5.
  10. Barrancos Mooney J. Operatoria Dental. Integración Clínica, 4ª edición. México: Editorial Panamericana, 2006.

Imágenes de sugerencia

  1. https://www.shutterstock.com/es/image-photo/little-cute-funny-girl-holding-tooth-2151801141
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