¿Se deben prescribir antibióticos profilácticos en la extracción de tercer molar?

AUTORES: Dra. Anna Graciela Yee Arellano / Dra. Karla N. Ballesteros Ramos

• Objetivo
El objetivo de esta revisión es determinar la importancia del uso de antimicrobianos, que es una práctica muy común, para reducir la incidencia de complicaciones, como infección posterior a la extracción de tercer molar. Se realizó una revisión de la literatura, guías, así como protocolos realizados en los últimos años.

• Introducción
Desde hace décadas se ha señalado a la práctica estomatológica como fuente potencial de ciertas infecciones que pudieran derivar de procedimientos bucales que, al generar sangrado, permiten la introducción al torrente sanguíneo de microorganismos específicos, causando efectos sistémicos o contribuyendo con enfermedades multisistémicas, como son endocarditis infecciosa, infecciones de prótesis articulares, abscesos extracardiacos o diabetes mal controlada.³

La extracción de los terceros molares es una de las intervenciones más frecuentes en la cirugía odontológica.² Las indicaciones para la extracción de terceros molares sintomáticos son inequívocas, pero la extracción sistemática de dientes asintomáticos genera una gran controversia. Según datos, la extracción en los pacientes asintomáticos va del 18 al 69%.⁵

Es importante evaluar los beneficios y los riesgos de la extracción quirúrgica profiláctica para evitar posibles patologías asociadas con los terceros molares.² Entre los argumentos a favor se encuentran evitar eventuales pérdidas de jornadas laborales y mejorar la calidad de vida. Existen además indicios de un aumento de la morbilidad posterior a la extracción de terceros molares a edades avanzadas.

La necesidad de realizar una profilaxis antibiótica perioperatoria en la extracción de terceros molares se ha convertido en objeto de un intenso de debate.² La tasa de infección después de extracción quirúrgica de terceros molares mandibulares impactados varía de 0 a 16 %.⁴

Es por ello que se hizo una revisión sistemática de la literatura que recomienda el uso profiláctico de antibióticos en la extracción del tercer molar, así como de otros procedimientos odontológicos, y el uso de clindamicina para prevenir complicaciones como infecciones.

• La opinión de los expertos
S. viridans es un microorganismo que se encuentra comúnmente en bocas sanas y forma parte del 30% de la flora del surco gingival, causando alrededor de 50% del total de los casos de endocarditis infecciosa, de los cuales 1% es secundario a procedimientos dentales.⁹

Actividades cotidianas como lavarse los dientes, masticar alimentos o usar hilo dental presentan un riesgo superior o igual de desarrollar bacteriemias transitorias al de las intervenciones odontológicas, como extracciones, cirugía periodontal, raspado y alisado radicular y procedimientos endodónticos.⁹

De acuerdo con la literatura, se encontró una comparación de porcentaje de bacteriemias en las actividades cotidianas y procesos dentales:
• Extracciones dentales: 10 a 46%
• Endodoncia: 8 a 80%
• Palillos de dientes: 20 a 40%
• Cepillado dental: 0 a 26%
• Masticación: 17 a 51%7

Según datos, es 1,000 a 8,000 veces más probable que una bacteriemia sea provocada por manipulaciones orales diarias que por procedimientos dentales.⁹

Existen también factores de riesgo que determinan la probabilidad de complicaciones posoperatorias como es la edad, el tabaquismo, el sexo, el uso de anticonceptivos orales, la experiencia del cirujano, la presencia de patologías asociadas con los molares y las impactaciones profundas.²

Con la finalidad de prevenir o reducir complicaciones (como infecciones) es que se recomienda el uso profiláctico de antibióticos ante algún tipo de proceso dental, no solo pensando en prevenir una endocarditis, sino otro tipo de infecciones a distancia.⁹

La tasa de infección después de la extracción quirúrgica de terceros molares mandibulares impactados varía de 0 a 16 % según el tipo de procedimiento, la presencia de infección, la duración de la cirugía y el estado sistémico del paciente.

En la literatura, la frecuencia de complicaciones tras la extracción del tercer molar se encuentra entre un 2.6 y un 30.9%. El espectro de complicaciones va desde los efectos adversos sin daños (dolor e inflamación) hasta la lesión de un nervio,- fractura mandibular e infecciones de urgencia vital (cuadro 1).⁷

La terapia antimicrobiana en los pacientes odontológicos involucra dos aspectos fundamentales: la prevención y el tratamiento de los procesos infecciosos de la cavidad bucal. La terapia profiláctica o preventiva con antibióticos está orientada a brindar protección a los pacientes con alto riesgo de desarrollar una endocarditis infecciosa o para aquellos pacientes que presentan ciertas condiciones sistémicas que comprometen su sistema inmunitario.

El uso de antibioticoterapia profiláctica en pacientes sanos sometidos a cirugía bucal es una constante a pesar de ser éste un tema controversial.9 La Asociación Americana de Cardiología (AHA) establece como primera elección en antibioticoterapia profiláctica a la penicilina y dado que un porcentaje importante de la población es alérgico a este antimicrobiano, determina en estos casos que clindamicina es uno de los fármacos indicados para tal fin (cuadros 2 y 3).⁹

Se realizó un estudio con el objetivo de determinar la efectividad de clindamicina, estableciendo seis grupos de 15 pacientes cada uno para la administración de clindamicina como antibioticoterapia profiláctica en la cirugía de los terceros molares.

Se seleccionaron al azar 90 pacientes con indicación de cirugía de los terceros molares, provenientes de la sala clínica de posgrado de la Facultad de Odontología de la UCV a quienes se les asignó el tratamiento farmacológico. El grupo A recibió dos cápsulas de 300 miligramos de clindamicina para su administración 1 hora antes de la cirugía. El grupo A1 recibió cuatro cápsulas de 500 mg de amoxicilina para su administración 1 hora antes de la cirugía. El grupo B recibió 12 cápsulas de 300 mg de clindamicina para ser administradas a razón de una cápsula cada 6 horas por vía oral, comenzando 1 hora antes de la cirugía hasta por 3 días después de la cirugía de los terceros molares. El grupo B1 recibió 21 cápsulas de 500 miligramos de amoxicilina para ser administradas a razón de una cápsula cada 8 horas por vía oral durante 7 días después de la cirugía de los terceros molares. Los grupos C y C1 no recibieron antibioticoterapia, sino placebo.

Adicionalmente, todos los grupos recibieron como terapia analgésica y antiinflamatoria 600 mg de ibuprofeno cada 6 horas por vía oral durante 3 días.

La evaluación de resultados demostró que clindamicina es tan efectiva como amoxicilina en cualquiera de los esquemas terapéuticos propuestos. De acuerdo con los resultados, es recomendable indicar el esquema de una sola dosis de clindamicina antes de la intervención quirúrgica en pacientes alérgicos a penicilina.⁹

En otro estudio consultado, se realizó un ensayo clínico controlado, aleatorizado, triple ciego en dos centros. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a tres grupos: el grupo I recibió clindamicina, 150 mg cada 8 horas; el grupo II recibió clindamicina, 300 mg cada 8 horas, y el grupo III recibió clindamicina, 600 mg cada 12 horas. Se obtuvo como resultado una disminución global del riesgo de infección y otras complicaciones posoperatorias, como trismus, edema, disfagia y adenopatías, con los mejores resultados en el grupo I.

Derivado de lo anterior, se recomienda administrar dosis más pequeñas de clindamicina durante períodos de tiempo más cortos. La administración de profilaxis antimicrobiana es imperativa siempre que se prevea sangrado. El antimicrobiano de elección debe administrarse en un momento tal que proporcione las concentraciones séricas y tisulares superiores a la concentración mínima inhibitoria para los organismos asociados con el procedimiento. Clindamicina es la principal alternativa cuando no es plausible administrar amoxicilina.

La profilaxis antimicrobiana en todas las modalidades debe administrarse 1 hora antes del procedimiento dental que implique riesgo y, si por alguna razón involuntaria el paciente no cumplió con las indicaciones, podría administrarse en el consultorio inmediatamente antes del procedimiento o sólo en este caso extremo, hasta 2 h después del mismo.⁹

Clindamicina es de elección en pacientes inmunodeprimidos o inmunosuprimidos por ser un antimicrobiano de amplio espectro con actividad contra los aerobios grampositivos.

Sólo en aquellos casos en los que la semivida del antibiótico es inferior a 1 hora y la duración de la intervención es de 2 a 3 horas o más de dos veces la semivida del antibiótico, sería necesario repetir dosis. De forma similar, si se produce un sangrado significativo durante el procedimiento debería considerarse la administración de una dosis adicional de antibiótico, sobre todo en procedimientos de cirugía maxilofacial.⁹

• Conclusiones
La decisión de administrar o no un antibiótico profiláctico es del estomatólogo y para contestar la pregunta sobre si se deben administrar antibióticos profilácticos y enfocándonos en las condiciones cardiacas con apoyo en las guías de la Asociación Americana de Cardiología (AHA), la respuesta es afirmativa. Asimismo, si hablamos de pacientes inmunocomprometidos y pacientes diabéticos con algún riesgo de infección, la respuesta también es sí.

La antibioticoterapia profiláctica se debe implementar en todos los procedimientos dentales que involucren manipulación del tejido gingival o de la región periapical del diente o perforación de la mucosa oral y siempre que se prevea sangrado.

La finalidad de la profilaxis antimicrobiana es prevenir en lo posible el desarrollo de endocarditis infecciosa, así como la proliferación y diseminación bacteriana que originen una infección a distancia en pacientes no inmunocompetentes.

El antimicrobiano de elección debe ser seguro y con espectro bacteriano apto, con amoxicilina como primera opción en pacientes cardiópatas y clindamicina para pacientes inmunosuprimidos. Es importante considerar que el manejo de cada paciente debe ser individualizado y la decisión final corresponde al criterio de cada estomatólogo.

Referencias:

1. Sanchis JM, Murillo J, Díaz JM, Sanchis JC. Tercer molar mandibular ectópico en región subcondilar: caso clínico y revisión de la literatura. Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. 2016;38(3):176-180. Disponible en: https://www.
   elsevier.es/es-revista-revista-espanola-cirugia-oral-maxilofacial-300-articulo-tercer-molar-mandibular-ectopico-region-S1130055815000088
2. Kämmerer PW, Al-Nawas B. La extracción quirúrgica de terceros molares. Quintessence. 2012;25(2):69-75. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-quintessence-9-articulo-la-extraccion-quirurgica-terceros-molares-S0214098512000049
3. Janas-Naze A, Torbicka G, Chybicki D, Lipczyńska-Lewandowska M, Zhang W. Comparative Efficacy of Different Oral Doses
   of Clindamycin in Preventing Post-Operative Sequelae of Lower Third Molar Surgery-A Randomized, Triple-Blind Study. Medicina (Kaunas). 2022;17;58(5):668. doi: 10.3390/medicina58050668. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
   articles/PMC9146338/
4. Kämmerer PW, Al-Nawas B. La extracción quirúrgica de terceros molares. Quintessence. 2012;25(2):69-75. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-quintessence-9-articulo-la-extraccion-quirurgica-terceros-molares-S0214098512000049
5. Forner L, Larsen T, Kilian M, Holmstrup P. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals
   with periodontal inflammation. J Clin Periodontol. 2006;33:401-407.
6. Skaug N. Bakken V. Complicaciones Sistémicas de las infecciones endodóncicas. Bergenholtz G, Horsted Bindslev P, Reit C.
   Endodoncia. 2da Ed. El Manual Moderno. 2011:128-139.
7. Brauer HU. Complicaciones poco habituales asociadas a la cirugía del tercer molar. Revisión sistemática. Quintessence.
   2010;23(7):326-332. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-quintessence-9-articulo-complicaciones-poco-habituales-asociadas-cirugia-X0214098510555041
8. Orellana A, Salazar E, Del Valle S. Eficacia de la clindamicina como antibioticoterapia profiláctica en la cirugía de los terceros molares. Acta Odontológica Venezolan. 2009;47(3):36-45. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-63652009000300007
9. Rodríguez-Campos LF, Ceballos-Hernández H, Bobadilla-Aguirre A. Profilaxis antimicrobiana previa a procedimientos dentales. Situación actual y nuevas perspectivas. Acta Pediatr Mex. 2017;38(5):337-350. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/actpedmex/apm-2017/apm175g.pdf