Profilaxis antibiótica en Odontología

AUTOR: Gabriela Millán Aguilar

Resumen

La bacteriemia transitoria inducida durante algunos procedimientos dentales es un riesgo común para los pacientes. Sin embargo, aquellos con una condición sistémica comprometida o antecedentes de condiciones cardiacas tienen una mayor predisposición. La guía de la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) es una de las más completas y establece el régimen antibiótico profiláctico para prevenir la endocarditis infecciosa. Hasta el día de hoy, este régimen es uno de los más utilizados a nivel mundial e incluye los medicamentos más comunes para la profilaxis antibiótica, ya sea por vía oral, intramuscular o intravenosa, generalmente en dosis única. El uso adecuado y racional de los antibióticos nos permite reducir los efectos adversos en el paciente y, sobre todo, la resistencia bacteriana.

Palabras clave: bacteriemia, antibiótico, profilaxis, endocarditis infecciosa

Abstract

Transient bacteremia induced during some dental procedures is a common risk for patients. However, those with a compromised systemic condition or a history of cardiac conditions are more predisposed. The American Heart Association (AHA) guideline is one of the most comprehensive and establishes the prophylactic antibiotic regimen to prevent infective endocarditis. To this day, this regimen is one of the most widely used worldwide and includes the most common medications for antibiotic prophylaxis, either orally, intramuscularly, or intravenously, generally in a single dose. The appropriate and rational use of antibiotics allows us to reduce adverse effects in the patient and, above all, bacterial resistance.

Keywords: bacteremia, antibiotic, prophylaxis, infective endocarditis

Introducción

La mayoría de las visitas al odontólogo se realizan en casos de urgencia dental o dolor severo con signos clínicos de inflamación, lo que generalmente indica procesos infecciosos o traumatismos dentales con presencia de bacterias. Sin embargo, también existen casos de visitas dentales preventivas o de revisión de rutina.

Las enfermedades de la cavidad oral suelen estar asociadas principalmente con la disbiosis de la microflora bucal, donde las bacterias patógenas causan daño. Por esta razón, cada vez es más común que los odontólogos receten antibióticos, ya sea como medicación convencional o en algunos casos como terapia antibiótica profiláctica.

El uso de antibióticos en Odontología puede reducir notablemente la bacteriemia transitoria asociada con algunos procedimientos, lo que disminuye el riesgo de infecciones o complicaciones posteriores. Sin embargo, una desventaja creciente del abuso en la prescripción de antibióticos es la resistencia bacteriana, lo cual ha llevado a diferentes asociaciones científicas a establecer pautas más restrictivas para el uso adecuado de estos medicamentos en la práctica dental e incluso a desaprobar su uso en algunos casos.

Ante las nuevas guías más restrictivas en el uso de antibióticos, es oportuno, a través de esta revisión, identificar cuáles son las pautas actuales para la prescripción de medicación profiláctica en Odontología, así como también es importante conocer en qué áreas y qué procedimientos dentales presentan mayor riesgo de infección. Además, es relevante conocer qué pacientes requieren un esquema profiláctico y cuáles pueden ser tratados con un enfoque convencional.

¿Por qué el uso de antibióticos en Odontología?

La idea de que muchas infecciones sistémicas pueden originarse a partir de infecciones en la cavidad oral y que un tratamiento dental conservador puede contribuir a este proceso tuvo especial importancia a principios del siglo XX. En 1900, Hunter escribió: “Los empastes de oro, coronas y puentes construidos en y alrededor de las raíces de los dientes enfermos forman un verdadero mausoleo sobre una masa de sepsis para el que no hay paralelo en todo el ámbito de la medicina o cirugía”. Desde aquellas décadas se ha señalado a la práctica estomatológica como una posible fuente de infecciones derivadas de procedimientos bucales que, al generar sangrado, permiten la introducción de microorganismos específicos, sus productos metabólicos y mediadores de la inflamación en el torrente sanguíneo, lo que puede causar efectos sistémicos o contribuir a enfermedades multisistémicas, como la endocarditis infecciosa (EI), infecciones de prótesis articulares y abscesos extracardiacos, entre otros.¹

Adicionalmente, es importante recordar que la cavidad oral es un reservorio de una gran cantidad de bacterias, pues se han descrito alrededor de 700 especies diferentes, e incluso Liebana et al. informaron que todos los microorganismos conocidos asociados con los humanos se encuentran en algún momento en la cavidad bucal como especies transitorias (la mayoría) o residentes (solo unas pocas).² La disbiosis de estas distintas especies puede dar origen a las infecciones odontogénicas.

Las infecciones odontogénicas son aquellas que se originan a partir de los dientes o de los tejidos que los rodean íntimamente, progresando a través del periodonto hasta el ápice, afectando el tejido óseo periapical y diseminándose posteriormente a través del hueso y el periostio hacia estructuras próximas o distantes.³ La mayoría de las infecciones odontogénicas presenta una microbiología muy variada, con la presencia de microorganismos aerobios y anaerobios y diferentes mecanismos de acción involucrados, lo que puede resultar en diversas enfermedades, como caries y periodontitis, entre otras. En la tabla 1 se mencionan algunos tipos de bacterias divididas de acuerdo con su requerimiento de oxígeno o no y que han sido aisladas en infecciones de cabeza y cuello.

Infección	Aerobios aislados	Anaerobios aislados
Infección posoperatoria en mucosa oral	Staphylococcus spp. Enterobacterias	Fusobacterium spp. Bacteroides spp. Prevotella pigmentada Porphyromonas spp.
Sitios profundos del cuello	Streptococcus spp. Staphylococcus spp.	Bacteroides spp. Fusobacterium spp. Peptostreptococcus spp.
Complicaciones odontogénicas	Streptococcus spp. Staphylococcus spp.	Prevotella pigmentada Porphyromonas spp. Peptostreptococcus spp.
Gingivitis necrosante	Streptococcus spp. Staphylococcus spp.	Fusobacterium necrophorum Espiroquetas Prevotella intermedia Fusobacterium spp.

La cantidad de bacterias en las infecciones odontogénicas puede generar una bacteriemia de origen dental, que consiste en el paso de estas bacterias desde la cavidad bucal al torrente sanguíneo. Esto se debe a la permeabilidad del epitelio que rodea la interfaz diente-tejido, así como a los niveles de prostaglandinas en la circulación local, que incrementan el número de leucocitos y los valores de fibrinógeno, lo que ralentiza la circulación en estos casos y favorece el paso de bacterias a la sangre.³

Esta “bacteriemia transitoria” después de los procedimientos dentales se denomina así porque las bacterias que llegan a la sangre son eliminadas rápidamente por el sistema reticuloendotelial centrado en el hígado, desapareciendo de la sangre en menos de 15 a 30 minutos, en el mejor de los casos.

La mayoría de los procedimientos que se realizan en el sillón dental, por muy simples o comunes que parezcan, pueden implicar sangrado que conduce a esta bacteriemia transitoria. En la tabla 2 se muestra la incidencia de bacteriemia después de procedimientos dentales.

Procedimiento complejo	Porcentaje	Procedimiento simple	Porcentaje
Extracción simple	100%	Cepillado dental	25%
Extracción tercer molar	55%	Masticación	38%
Raspado radicular	70%	Colocación de dique dental	29%
Tratamiento de conducto	20%

¿Por qué usar el esquema antibiótico profiláctico?

En un paciente sano, sin compromiso sistémico alguno, es prácticamente imposible que se presente una bacteriemia grave después de un tratamiento dental, ya que se espera que la respuesta humoral del huésped elimine las pocas bacterias presentes en la sangre. Sin embargo, en pacientes enfermos o comprometidos puede haber una sepsis local y evolucionar a una condición más grave debido a la deficiencia de defensas por parte del sistema inmunológico del paciente, lo que lleva a una rápida multiplicación de bacterias.

Estas bacterias en pacientes enfermos suelen estar acompañadas de manifestaciones sistémicas de inflamación, como fiebre, dolor, malestar general, aumento de la proteína C reactiva, entre otros, y en huéspedes comprometidos (p. ej., pacientes con cáncer, diabetes no controlada o inmunodeficiencias), la bacteriemia puede progresar a una infección general letal.¹

En el contexto estrictamente dental, el riesgo de bacteriemia inducida desde la cavidad oral se trata de evitar en casos muy específicos para prevenir endocarditis infecciosa (EI), que se define como una infección de la membrana interna (endocardio) del corazón o de las válvulas cardiacas. La endocarditis infecciosa es una enfermedad grave y, en ocasiones, letal.⁵

El uso de profilaxis antibiótica se justifica como una medida preventiva para la EI en pacientes con alto riesgo sistémico, que no tienen un diagnóstico o tratamiento médico establecido o que presentan condiciones que ponen en riesgo su vida. Sin embargo, la tendencia actual es evitar su uso, a menos que sea estrictamente necesario en situaciones específicas.

¿Por qué no usar el esquema antibiótico profiláctico?

Persisten diversas opiniones sobre no usar un esquema antibiótico, ya que se considera que la indicación es inútil, debido a que la bacteriemia es transitoria y se puede presentar incluso en procesos comunes como el cepillado dental o masticar chicle. De hecho, es 1000 a 8000 veces más probable que una bacteriemia sea causada por manipulaciones orales diarias que por procedimientos dentales.¹

Además, se ha demostrado que el uso de antibióticos no reduce completamente el riesgo de bacteriemia. Aunque estos disminuyen la incidencia de bacterias en el momento de la toma (más de 70%), el efecto no se mantiene y, por lo general 30 minutos después hay una nueva aparición de bacterias.

Otra razón de peso en contra del uso de profilaxis antibiótica es cuando, a pesar de las guías publicadas para su administración en el ámbito dental, los odontólogos varían su uso, lo cual es inapropiado. Esto se debe, en primer lugar, a las posibles reacciones adversas que se podrían provocar y, en segundo lugar y más importante, a la resistencia bacteriana.

La aplicación de profilaxis antimicrobiana se justificaba en el pasado por razones científicas y médicas consolidadas, así como por requerimientos medicolegales. Sin embargo, actualmente se dispone de recomendaciones para prescindir de su uso derivado de la evidencia científica disponible.

Guías para el uso de la terapia profiláctica

Para brindar apoyo y ayuda a los odontólogos, independientemente de su práctica clínica, se han publicado muchas recomendaciones nacionales e internacionales para el uso de la terapia profiláctica antibiótica. Las recomendaciones nacionales son específicas para cada país, basadas en su población, estudios o regulaciones normativas, mientras que las recomendaciones internacionales, aunque aún no han logrado una estandarización absoluta debido a lo controvertido del tema, son las más utilizadas y referenciadas para el uso adecuado de este esquema antibiótico.

La American Heart Association (AHA) establece una de las guías más completas para odontólogos y pacientes con el fin de prevenir la endocarditis infecciosa. Según la AHA, los principales factores de riesgo son:

• Pacientes con enfermedad de las válvulas cardiacas
• Cirugía previa de las válvulas cardiacas
• Enfermedad cardiaca congénita
• Uso de medicamentos intravenosos y antecedentes de endocarditis infecciosa

Además, la AHA indica que las bacterias que se encuentran comúnmente en las válvulas cardiacas, prótesis valvulares y tejido cardiaco dañado provienen principalmente de la cavidad bucal, tracto respiratorio superior, tracto urinario, gastrointestinal y la piel.

Las diferentes guías manejan un régimen antibiótico similar, pero los esquemas profilácticos recomendados por la American Heart Association (AHA) son los más utilizados debido a que se asemejan a los referidos por el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) y privilegian la vía oral, lo que facilita su administración y cumplimiento.

La AHA establece que el antimicrobiano de elección debe ser administrado en un momento que proporcione concentraciones séricas y tisulares superiores a la concentración inhibitoria mínima (la concentración más baja expresada en μg/mL de un antibiótico que inhibe el crecimiento de una determinada cepa bacteriana) para los organismos asociados con el procedimiento.¹

Sin duda alguna, la guía establecida por la AHA es la más empleada en el ámbito odontológico, al menos hasta el día de hoy; además, es clara y precisa en sus lineamientos. En cuanto a la recomendaciones de las demás asociaciones, si bien están basadas en las de la AHA, deben tenerse en mente para poder comparar las pautas de cada una (tabla 3).

American Heart Association(AHA) 2007	European Society of Cardiology (ESC) 2015	American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) 2014	The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2008
Portadores de prótesis valvulares Pacientes con historia previa de endocarditis infecciosaPacientes con enfermedades cardiacas congénitas: que se manifiesten con cortocircuito y conductos que producen cianosis y que no hayan sido tratados quirúrgicamente.Tienen menos de 6 meses de haber sido tratados quirúrgicamente, por cateterismo y en los que se corrigieron con materiales o prótesis los defectos cardiacos. Pacientes con defectos cardiacos congénitos reparados y que tienen defectos residuales en el sitio de la prótesis, de la placa o aditamento protésico y el material impide la endotelización.Receptores de trasplante cardiaco que desarrollaron valvulopatía. Queda descartada la profilaxis antimicrobiana en pacientes con daño valvular por fiebre reumática, en los que fueron sometidos a cirugía de bypass (derivaciones coronarias) y los portadores de endoprótesis.	Pautas completamente semejantes a las de la AHA.   Portadores de válvulas protésicasPacientes con endocarditis infecciosa previaPacientes con enfermedades cardiacas congénitas Pacientes con cardiopatía congénita sin cirugía previa.Pacientes con cardiopatía congénita con reparación completa Defecto residual persistente en el sitio protésico.   La profilaxis con antibióticos no se recomienda en otras formas valvulares o cardiopatías coronarias	Mismas recomendaciones que AHA, pero añadiendo:   Pacientes con inmunosupresión secundaria VIH Inmunodeficiencia combinada severa (IDCS)NeutropeniaQuimioterapia y trasplante de células hematopoyéticas o trasplante de órganos sólidos.Radioterapia de cabeza y cuello Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, artritis juvenil)Anemia de células falciformesAsplenia o estado posesplenectomíaUso crónico de esteroides DiabetesTerapia con bifosfonatosPacientes con derivaciones no cardiacas, catéteres permanentes o vasculares, como son las derivaciones para la hidrocefalia, deberán ser consultados por su médico tratante   La profilaxis con antibióticos no está indicada para los pacientes dentales con clavos, placas, tornillos u otro dispositivo que no está dentro de una articulación sinovial.	No recomiendan profilaxis antimicrobiana para las personas que se someten a procedimientos dentales.

Desafortunadamente, las recomendaciones a veces pueden ofrecer consejos contradictorios o difíciles de interpretar, lo que dificulta la obtención de estrategias de tratamiento racionales en cuanto a cuándo administrar la profilaxis antibiótica y qué régimen utilizar. Además, la evidencia que respalda estas recomendaciones a veces es débil. También puede surgir dificultades en la interpretación debido a las diferencias entre la descripción de la condición médica y la realidad del paciente en la práctica clínica, lo que podría indicar que las condiciones reales de los pacientes son más complejas que las condiciones médicas descritas en las recomendaciones.²

Régimen antibiótico profiláctico propuesto

La AHA, en sus revisiones más recientes, con fecha de 2021, ha establecido cuatro grupos de indicaciones farmacológicas (tabla 4):

• Amoxicilina vía oral (VO) se recomienda como primera elección.
• Clindamicina ya no se indica como segunda elección en pacientes con alergia a penicilina. En su lugar, se recomienda el uso de cefalexina, azitromicina, claritromicina o doxiciclina.
• En caso de incapacidad para la administración oral, se sugiere el uso de ampicilina intramuscular (IM) o intravenosa (IV), cefazolina (cefalosporina) o ceftriaxona.
• Para pacientes alérgicos a penicilina y ampicilina y que además presenten incapacidad para la administración oral, se recomienda ceftriaxona IM o IV o cefazolina (cefalosporina).

Además, la AHA también indica:

• La dosis total en niños no debe superar la dosis de adultos.
• No se deben utilizar cefalosporinas en caso de antecedentes de anafilaxia, angioedema o urticaria con penicilina.

En cuanto al manejo más específico de los antibióticos, la guía sugiere que la profilaxis antimicrobiana en todas las modalidades debe administrarse como dosis única 30-60 minutos antes del procedimiento dental que implique riesgo. En caso de que el paciente no haya cumplido con las indicaciones por alguna razón involuntaria, se podría administrar en el consultorio inmediatamente antes del procedimiento, o solo en este caso extremo, hasta 2 horas después del mismo. Solo en casos en los que la semivida del antibiótico sea inferior a 1 hora y la duración de la intervención sea de 2 a 3 horas, o más de dos veces la semivida del antibiótico, sería necesario repetir la dosis. De manera similar, si se produce una pérdida sanguínea superior a 1 a 2 L durante el procedimiento, se debería considerar la administración de una dosis adicional de antibiótico, especialmente en procedimientos de cirugía maxilofacial.

Situación: tipo de profilaxis	Antibiótico	Dosis 30 a 60 min antes del procedimiento
Adultos	Niños
Vía oral estándar	Amoxicilina	2 g VO	50 mg/kg
Incapacidad de administración vía oral	Ampicilina	2g IM o IV	50 mg/kg IM o IV
Cefazolina o ceftriaxona	1g IM o IV	50 mg/kg IM o IV
Alergia a penicilina o ampicilina, régimen oral	Cefalexina*	2g VO	50 mg/kg
Azitromicina o claritromicina	500 mg VO	15 mg/kg
Doxiciclina	100 mg VO	<45 mg/kg. 2.2 mg/kg >45 kg, 100 mg
Alergia a penicilina o ampicilina con incapacidad a la toma oral	Cefazolina o ceftriaxona*	1g IMOIV	50 mg/kg IM o IV

Recomendaciones odontológicas

La profilaxis con antibióticos es recomendable antes de los procedimientos dentales que implican la manipulación del tejido gingival, la manipulación de la región periapical de los dientes o la perforación de la mucosa oral en pacientes con enfermedad cardiaca valvular. Algunos ejemplos de procedimientos para los que se indica terapia profiláctica antibiótica en pacientes con riesgo determinado por la AHA se incluyen extracciones y cirugía oral; procedimientos periodontales: quirúrgicos, raspado y alisado radicular; tratamiento de conductos y cirugía periapical; colocación de implantes; colocación de hilo retractor de tejidos o fibras con antibióticos dentro del surco gingival; y profilaxis dental o de implantes en la que se prevea sangrado.⁶

Los comités concluyeron que solo un pequeño número de casos de endocarditis infecciosa podrían prevenirse mediante profilaxis antibiótica antes de un procedimiento dental. Para reducir los riesgos, es importante que el odontólogo promueva y mantenga una buena salud oral en el paciente, y explique cómo hacerlo. Además, debe recomendar el uso de productos dentales como cepillos manuales o ultrasónicos, hilo dental y otros aditamentos mecánicos para el control de la placa dentobacteriana. Enfocarse en este último punto debe ser una prioridad antes de cualquier evento, ya que la educación y el cambio de conciencia del paciente son fundamentales para la prevención a largo plazo.

No se recomienda la profilaxis antibiótica para inyecciones anestésicas de rutina a través de tejido no infectado, toma de radiografías dentales, colocación de prótesis removibles u ortodoncia, ajuste de aparatos de ortodoncia y colocación de brackets, desprendimiento de dientes temporales y sangrado por traumatismo en labios o mucosa oral.⁶

Conclusiones

Las revisiones bibliográficas nos llevan a entender que, aunque el uso de antibióticos profilácticos es un elemento para la prevención de bacteriemias que puedan favorecer el desarrollo de endocarditis infecciosa, no debería ser el único recurso que emplear. Realizar acciones en el consultorio dental y crear conciencia en el paciente sobre el uso de técnicas en casa que disminuyan sus riesgos es una responsabilidad compartida y una obligación del odontólogo. Conocer las distintas guías, los diferentes medicamentos recomendados y, sobre todo, la historia médica del paciente es imperativo en la práctica dental y nos permitirá tomar decisiones racionales en cuanto al uso adecuado de la terapia profiláctica antibiótica.

Referencias

1. Rodríguez-Campos LF, Ceballos-Hernández H, Bobadilla- Aguirre A. Profilaxis antimicrobiana previa a procedimientos dentales. Situación actual y nuevas perspectivas. Acta Padiatr Mex. 2017;38(5):337-350.
2. Sukhvinder S. Oberoi, Chandan D., Gaurav S., and Divesh S. Antibiotics in dental practice: how justified are we. International Dental Journal 2015;65: 4–10. doi: 10.1111/idj.12146
3. Bascones-Martínez A, Muñoz-Corcuera M, Bascones-Ilundain J. Infecciones orales y endocarditis infecciosa. Medicina Clínica (Barc). 2012;138(7):312–317. doi:10.1016/j.medcli.2011.03.029
4. Sakamoto H, Karakida K, Otsuru M, Aoki T, Hata Y, Aki A. Antibiotic prevention of infective endocarditis due to oral procedures: myth, magic, or science? J Infect Chemother. 2007;13(4):189-95. doi: 10.1007/s10156-007-0537-4.
5. ¿Qué es la endocarditis infecciosa? 2021 American Heart Association, disponible en: https://www.heart.org/-/media/Files/Health-Topics/Answers-by-Heart/Answers-by-Heart-SPANISH/What-is-endocarditis-Spanish.pdf
6. Prevention of infective endocarditis. American Heart Association, 2021. Disponible en https://cpr.heart.org/-/media/Files/Health-Topics/Infective-Endocarditis/Infective-Endocarditis-Wallet-Card.pdf