Inteligencia artificial aplicada en el tratamiento endodónticode conductos calcificados
PERIODONTITIS Y DIABETES MELLITUS GESTACIONAL: ¿ESTÁN ASOCIADAS?
Autor: CD. EPB. TPD. MARY CARMEN BADILLO TENORIO
RESUMEN
En mujeres embarazadas, la periodontitis se ha asociado y tiene una íntima relación con resultados adversos del embarazo, como son los nacimientos prematuros, nacimientos de bajo peso y preeclampsia. La diabetes mellitus gestacional (DMG) es la complicación más común del embarazo y su incidencia va en aumento. Es por ello por lo que hay un creciente interés por analizar y registrar si existe asociación entre la periodontitis y la DMG, ya que si se confirmara la infección periodontal como un factor de riesgo de la DMG, se abriría paso a estudios intervencionales. La importancia del cuidado periodontal antes y después del embarazo podría disminuir significativamente la incidencia de la DMG y las repercusiones con ella asociadas.
ABSTRACT
In pregnant women, periodontitis has been associated and is closely related to adverse pregnancy outcomes, such as premature birth, low birth weight, and preeclampsia. Gestational diabetes mellitus (GDM) is the most common complication of pregnancy, and its incidence is increasing. That is why there is a growing interest in analyzing and recording whether there is an association between periodontitis and GDM, since if periodontal infection were confirmed as a risk factor for GDM, it would open the way to
interventional studies. The importance of periodontal care before and after pregnancy could significantly reduce the incidence of GDM and its associated repercussions.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus es una enfermedad sistémica crónica con diversos factores etiológicos, caracterizada por alteraciones en el metabolismo de la glucosa, lípidos y proteínas. Se debe fundamentalmente a una insuficiencia relativa o absoluta de la secreción de insulina y por una insensibilidad o resistencia de los tejidos diana a la acción metabólica de la misma. Esto trae como consecuencia un aumento de la cantidad de glucosa en sangre o hiperglicemia, que a largo plazo puede producir una afectación extensa en prácticamente todos los sistemas orgánicos.
Esta entidad se clasifica en diabetes mellitus tipo I o insulinodependiente y en diabetes mellitus tipo
II o no insulinodependiente. La primera se caracteriza por ser una entidad autoinmune crónica asociada con la destrucción selectiva de las células beta de los islotes de Langerhans, en la cual el enfermo
depende de la insulina para sobrevivir. La de tipo II, a menudo asociada con obesidad, es la causa más
común de hiperglicemia en los adultos, con resistencia a la cetoacidosis y no requiere de la administración de insulina para sobrevivir, aunque pudiera recibirla para controlar mejor su glucosa sanguínea.
La diabetes gestacional se caracteriza por una intolerancia a la glucosa durante el embarazo.
La diabetes mellitus (DM) y la enfermedad periodontal (EP) se encuentran entre las enfermedades humanas más comunes. Frecuentemente estos dos problemas de salud están presentes al mismo tiempo en muchas personas. Durante años, se ha intentado de relacionar estos dos procesos y la EP ha llegado a ser considerada como una de las múltiples complicaciones de la DM.
Las enfermedades y afecciones bucales constituyen un problema de salud por su alta prevalencia, demanda pública y fuerte impacto sobre las personas y la sociedad en general. La gestación
incrementa la susceptibilidad de problemas periodontales asociados con las concentraciones
de hormonas sexuales femeninas que favorecen la inflamación. La diabetes mellitus gestacional
(DMG) es considerada una patología heterogénea y compleja que involucra al sistema biológico
materno, al tejido placentario y al feto, pues aumenta significativamente la frecuencia y severidad de morbilidad y complicaciones para ambos, sobre todo cuando el diagnóstico es tardío.
Las gestantes presentan xerostomía por poliuria y afectaciones de la membrana basal de las células de las glándulas salivales, que agravan el crecimiento bacteriano y disminuyen las propiedades defensivas de la saliva y del periodonto.
El tener en consideración este concepto nos permite hacer un importante hincapié en la atención
estomatológica de la gestante, pues suceden cambios bucales dependientes de los que suceden en
su organismo y que son resultado de un conjunto de factores que influyen en la salud bucal.
Las manifestaciones bucales de la DM en las gestantes pueden variar desde cambios salivales y
dentales hasta alteraciones periodontales y de la mucosa, presencia de infecciones oportunistas,
aliento cetónico y alteración de la cicatrización, entre otros. También se puede observar hiperplasia gingival, formación de seudobolsas periodontales, granuloma gravídico o épulis gravídico (crecimiento gingival de tipo tumoral, exofítico, indoloro, eritematoso o purpureo que rara vez produce destrucción ósea). Alcanza de 3 a 5 cm de diámetro e involuciona parcialmente después del parto, pero para su eliminación se requiere cirugía. En ocasiones deberá ser eliminado durante la gestación, sobre todo cuando causa dificultad para masticar o cuando sangra fácilmente. La salud bucal en pacientes con DMG constituye un campo insuficientemente abordado en el que existen carencias teóricas y prácticas que afectan su evaluación en las condiciones actuales.
DESARROLLO
La diabetes gestacional es aquella enfermedad que se diagnostica en el segundo o tercer trimestre del embarazo, sin antecedentes de diabetes mellitus en la embarazada. Los valores normales de glucemia basal en el rango de 5.6 a 6.9 mmol/L y con valores de glucemia provocada a las 2 horas entre 7.8 y 11 mmol/L son los indicadores bioquímicos que confirman el diagnóstico, además de que implican controles e indicaciones nutricionales que aseguran la disminución de los riesgos en el embarazo, el parto y del neonato.
La prevalencia de la diabetes mellitus gestacional (DMG) es de 0.5-16% en los países occidentales; en América Latina alcanza cifras de entre un 20 y 25%. Otros estudios refieren un 14% de embarazadas con mayor incidencia a partir de 25 o más años de edad y aseveran que el aumento del peso corporal, así como el síndrome metabólico, pueden promover un ascenso gradual de la DMG.
Existe correlación con otros factores de riesgo en la DMG, entre los que se encuentran antecedentes
familiares de diabetes mellitus tipo 2, antecedentes personales de neonatos macrosómicos, abortos repetidos, hipertensión arterial, dislipidemia, hiperinsulinismo y el síndrome de ovario poliquístico, todos los cuales influyen en esta complicación sistémica en el embarazo. Las hormonas del embarazo pueden bloquear el trabajo que hace la insulina; cuando esto sucede, las concentraciones de azúcar en sangre de una gestante se pueden incrementar.
La creencia popular de que cada embarazo cuesta un diente es falsa. El embarazo es un proceso en
el cual las concentraciones de hormonas sexuales femeninas se incrementan (al igual que en la
menstruación, aunque en mucha menos proporción), sobre todo los estrógenos y la progesterona, lo que causa una gingivitis del embarazo. Durante la gestación habrá más susceptibilidad de los tejidos gingivales a la inflamación. Esto no significa que todas las embarazadas la padezcan, ya que en esto influye el estado previo de la boca antes del embarazo y por supuesto el cuidado de la alimentación, así como correctos hábitos de higiene y visitas al estomatólogo.
Existe una relación del efecto de las hormonas sexuales femeninas sobre el periodonto, lo que
también ocurre con el efecto de los estrógenos sobre los tejidos gingivales. El tejido gingival tiene receptores para los estrógenos y para la progesterona. El efecto de estas hormonas sobre el
epitelio conjuntivo y los vasos sanguíneos son tan diversos que se traducen como la gingivitis y periodontitis del embarazo.
Durante la gestación se evidencian también cambios en la microflora bucal, se incrementan bacterias anaerobias-aerobias, como Prevotella intermedia sobre otras especies y Bacteroides, que influyen en los procesos inflamatorios gingivales.
El aumento de bacterias ocurre en el segundo trimestre del embarazo, lo que implica un agravamiento de la gingivitis; dichas bacterias necesitan vitamina K para su crecimiento, pero son capaces de sustituirla por la progesterona y los estrógenos de similitud molecular estructural

Otros elementos que influyen en la aparición de periodontitis del embarazo están vinculados al
incremento de prostaglandinas en el tejido gingival, la cual alcanza concentraciones similares a las de progesterona y estrógenos durante la gestación.
Además, en el embarazo se ha podido comprobar que hay una disminución de la respuesta inmune celular, como ocurre con la disminución de la migración funcional de células inflamatorias y la fagocitosis y quimiotaxis de neutrófilos y fibroblastos.
Las manifestaciones clínicas y la sintomatología bucal de la DMG pueden variar desde un
grado mínimo hasta uno más grave y dependen del tipo de alteración hiperglucémica existente,
del control o tratamiento y hasta del tiempo de aparición de la enfermedad.
Las manifestaciones bucales de las pacientes con DMG diagnosticada incluyen un espectro
completo de alteraciones. Los signos y síntomas clínicos pueden relacionarse con cambios salivales y dentales, alteraciones periodontales y de la mucosa, infecciones oportunistas, aliento cetónico o diabético y alteraciones de la curación y regeneración de las heridas
Otra de las consecuencias de la hiposalivación en pacientes con DMG es la pérdida del efecto mecánico de barrido microbiano y de residuos alimenticios por parte del flujo salival constante, lo que se traduce en un aumento de la población microbiana bucal y representa un mayor riesgo de aparición de infecciones de distinta índole. De forma secundaria a la xerostomía, puede observarse un aumento de la actividad de caries, principalmente en la región cervical dental.
Estos cambios gingivoperiodontales en una paciente con DMG revelan histológicamente una disminución de la respuesta vascular a la irritación (producida por la acumulación de la placa dental), dificultad en la respuesta por parte de las células inflamatorias y engrosamiento de la lámina basal de los microvasos gingivales, lo que a su vez afecta la permeabilidad de estos vasos, disminuyendo así la resistencia a las infecciones.
Las pacientes con DMG exhiben hallazgos periodontales como presencia de abscesos gingivales,
proliferaciones granulares subgingivales, ensanchamiento del ligamento periodontal y pérdida del hueso alveolar, produciéndose consecutivamente movilidad dentaria extrema y perdida precoz de los dientes. Esta relación entre diabetes y enfermedad periodontal ha sido ampliamente estudiada. Algunos autores señalan que la diabetes es un factor predisponente capaz de reducir la resistencia de los tejidos periodontales a la actividad microbiana y, en contraste, otros han encontrado que la presencia de infecciones periodontales puede interferir con la regulación de las concentraciones de glucosa en sangre.
La alteración en la regeneración tisular y el aumento de la susceptibilidad a infecciones obedecen a procesos como disminución de la actividad fagocítica, reducción de la diapédesis, retraso de la quimiotaxis, cambios vasculares que conducen a la reducción del flujo sanguíneo y alteración de la producción de colágeno.
Por todo lo antes expuesto, el control, tratamiento y seguimiento de la salud bucal, en especial de las
afecciones periodontales en la embarazada con DMG, constituyen elementos fundamentales a considerar en los esquemas de tratamiento clínico.
Los mismos constituyen parte importante del tratamiento estomatológico esencial para la disminución del riesgo de influencia en la toxemia de la gestante, la prematuridad y el bajo peso al nacer y contribuyen a disminuir la bacteriemia, entre otras ventajas.
CONCLUSIONES
La terapia periodontal constituye una necesidad de los protocolos de tratamiento antes de la semana 25
de gestación y un medio para mejorar la salud bucal y sistémica de las gestantes, así como para evaluar las afecciones periodontales como un problema asociado con factores bucales y riesgos sistémicos propios del fenómeno endocrino-metabólico y de la fisiología del embarazo.
El diagnóstico de DMG antes de las 25 semanas alerta sobre antecedentes de diabetes o prediabetes antes de concebir o la probabilidad de continuar con diabetes después del parto.

La Academia Americana de Periodontología (AAP), en colaboración con la Federación Europea de Periodontología (EFP), publicaron una serie de informes y consensos que analizan la evidencia científica que vincula las enfermedades periodontales, en específico la periodontitis, con otras enfermedades sistémicas como la diabetes, la enfermedad cardiovascular y los resultados adversos del embarazo.
Los resultados sugieren que las embarazadas con diabetes gestacional tienen una mayor asociación con enfermedad periodontal que aquellas sin dicha enfermedad gestacional. La diabetes es un importante factor de riesgo para presentar periodontitis, en especial si el control de la glucemia no es el adecuado. La diabetes causa una respuesta inflamatoria exacerbada frente a los microorganismos patógenos presentes en la encía, también altera la capacidad de resolución de la inflamación y la de reparación posterior, lo que acelera la destrucción de los tejidos de soporte periodontal.
A su vez, las enfermedades periodontales han demostrado tener un efecto negativo sobre el control de la glucemia; se ha observado que las complicaciones de la diabetes son más frecuentes en pacientes con periodontitis.
Entre los factores más estudiados con relación a riesgos de gingivitis y periodontitis en las embarazadas se encuentran los cambios vasculares por la acción de la progesterona que produce dilatación de los capilares y trae consigo la gingivitis del embarazo, que se caracteriza por edema, eritema y aumento del exudado gingival y de la permeabilidad capilar
Existen pruebas suficientes para asegurar que, durante la gestación, la terapia periodontal puede recomendarse como un medio para mejorar los resultados del embarazo. Es evidente la necesidad de incluir en los protocolos de tratamiento a embarazadas una visita a consulta de periodoncia antes de la semana 25 de gestación, en la cual se considere el fenómeno periodontal como un problema propio de la gestación, asociado no solo a factores bucales, sino a la fisiología del embarazo, los riesgos de la resistencia a la insulina como producto del origen étnico, los antecedentes familiares, el desajuste del peso corporal, los malos hábitos nutricionales, la higiene bucal, la oclusión dentaria y la repercusión del efecto a nivel periodontal de las hormonas del embarazo.
La necesidad de realizar los protocolos de diagnóstico temprano de DMG y el control riguroso de la glucemia durante el embarazo deben ser medidas a seguir para prevenir el efecto bumerán a nivel de gestación, periodonto y salud del neonato.
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