Odontología y medicina: importancia de la interconsulta

AUTOR: Gabriela Millán Aguilar

Resumen

La interconsulta médica es una responsabilidad de comunicación entre las diferentes áreas de la salud. Esta promueve la práctica multidisciplinaria que lleva a un manejo más integral de los pacientes, así como a diagnósticos y planes de tratamiento con un mejor enfoque.

Como odontólogo, conocer el entorno de la medicina general es determinante para una buena práctica. Aunque nuestro campo de trabajo es la cavidad oral y sus anexos, es importante recordar la interacción de eventos sistémicos del paciente con el entorno bucal, así como las implicaciones que resultan de un problema bucal. El aumento de múltiples enfermedades y condiciones en la población nos lleva a informarnos más acerca de ellas para saber cómo actuar desde la parte odontológica.

Palabras clave: comunicación, interconsulta médica, salud, áreas médicas, condición sistémica

Abstract

Medical interconsultation is a communication responsibility between the different health areas. This promotes multidisciplinary practice that leads to a more comprehensive management of patients, as well as diagnoses and treatment plans with a better focus.

As a dentist, knowing the general medicine environment is decisive for good practice. Although our field of work is the oral cavity and its annexes, it is important to remember the interaction of systemic events of the patient with the oral environment, as well as the implications that result from an oral problem. The increase in multiple diseases and conditions in the population leads us to learn more about them to know how to act from the dental side.

Keywords: communication, interconsultation medical, health, medical areas, systemic condition.

Introducción

Según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), “la salud es un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad o enfermedades”.¹ En este sentido, se habla de la salud desde un enfoque holístico, pero también desde una perspectiva en la que diferentes esferas deben crear un equilibrio en la persona. La unión y el equilibrio entre estas esferas nos llevan a entender que las diferentes especialidades que conforman el área de la salud deben interrelacionarse para lograr el objetivo de salud en los pacientes.

La comunicación es clave en este proceso. En el área de la salud, se considera que la comunicación es una competencia fundamental, ya que facilita la promoción de la salud y el apego al tratamiento.² Es necesario establecer una interrelación entre médico-paciente y/o médico-médico, y esto solo se puede lograr a través de una comunicación profesional, clara y con una finalidad determinada en mente. La forma de expresión, dirección y asociación dependerá siempre de la calidad de la comunicación entre las partes involucradas.

Cuando la comunicación es entre colegas se habla de interconsulta, la cual es de gran importancia para los médicos que la practican, ya que implica compromiso y responsabilidad en beneficio del paciente, además de ser una herramienta muy útil. El odontólogo es uno de los profesionales de la salud que más utiliza la interconsulta debido a que su trabajo no solo implica el uso de ciertos medicamentos con interacción local y sistémica, sino que también sus procedimientos convencionales o quirúrgicos a menudo generan un alto grado de estrés en el paciente.

En la actualidad, la mayor cantidad de pacientes con alguna condición médica, con o sin diagnóstico, es uno de los problemas más comunes en la práctica dental. Esto puede llevar a que algunos odontólogos no brinden atención a este grupo de pacientes o que estos no se sientan dispuestos a buscar atención dental debido a los protocolos que implica el tratamiento. Es importante encontrar soluciones para estos desafíos, para garantizar que los pacientes reciban la atención odontológica adecuada y que los profesionales de la salud puedan trabajar de manera efectiva.

La importancia de la interacción entre médico-médico

En la actualidad, se ha hablado con mayor frecuencia del concepto de “decisiones compartidas” en el ámbito médico. Esto implica que el médico tiene la responsabilidad de ofrecer al paciente la mejor evidencia disponible, así como una serie de opciones para que juntos puedan tomar decisiones informadas respecto a su plan de tratamiento. Sin embargo, para que esta gama de opciones y evidencia pueda ser ofrecida, es necesario que el médico cuente con sus propias habilidades y las habilidades de otros expertos médicos, trabajando en conjunto para lograr un objetivo común.

Según la Norma Oficial Mexicana del expediente clínico (NOM-004-SSA3-2012), la interconsulta se define como el procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante.³ Esta interconsulta, al ser elaborada, forma parte del expediente clínico del paciente, el cual es un requisito legal en cualquier área de atención médica.

Desde la perspectiva dental, la calidad de la cooperación interdisciplinaria y el intercambio de información son cuestiones cruciales para el avance de la salud de nuestros pacientes dentales.⁴ La derivación del paciente no solo a áreas dentales especializadas, sino también a médicos generales o especialistas, siempre será indicativa de la preparación y el entendimiento de la medicina que tiene el odontólogo tratante.

La medicina y la odontología son áreas estrechamente relacionadas debido a que forman parte del mismo sistema: el cuerpo humano. Por lo tanto, no pueden ser vistas, comprendidas o practicadas como entidades separadas. Un odontólogo que tenga en cuenta los conceptos básicos de la medicina será capaz de saber cuándo recurrir a la interconsulta y cómo actuar frente a un paciente con compromiso sistémico, y se espera que un médico tenga una respuesta similar en situaciones similares.

La American Society of Anesthesiologists (ASA) propone una clasificación que es utilizada en todo el mundo por anestesiólogos y otros clínicos, incluyendo a los dentistas, para evaluar el estado físico preoperatorio de un paciente.⁴ Este sistema de clasificación del estado físico ASA ha sido utilizado durante más de 60 años y su propósito es evaluar y comunicar las comorbilidades médicas previas a la anestesia de un paciente.⁴ Aunque en odontología no se utilice comúnmente la anestesia general, sino más bien la anestesia local en el día a día, podemos utilizar la clasificación ASA como un parámetro para tener una visión de los desafíos, complicaciones o toma de decisiones dentales desde la perspectiva física del paciente.

La ASA actualmente cuenta con seis niveles de clasificación que definen y clasifican ejemplos de adultos, pediátricos y obstétricos, entre otros, sin limitarse únicamente a estos ejemplos. En la tabla 1 se muestra un resumen de esta clasificación, tomado de la guía clínica disponible en la página web de la ASA.

Aunque es cierto que los odontólogos, ya sean de práctica general o especialistas, generalmente no atienden a pacientes con enfermedades sistémicas severas que representen una amenaza continua para la vida, es importante tener en cuenta que los pacientes con compromisos sistémicos leves o moderados, pero no incapacitantes, son muy comunes en la atención dental. Las cifras de pacientes con enfermedades sistémicas como la hipertensión arterial o la diabetes mellitus, considerando únicamente a aquellos con diagnóstico médico, están en aumento, sin mencionar a los pacientes que acuden sin un diagnóstico médico previo, pacientes no controlados o incluso aquellos que nunca han recibido atención médica en su vida.

La interconsulta medica

Al iniciar un tratamiento dental, siempre es primordial realizar la historia clínica del paciente, ya que este es un requisito legal y un documento que recopila información personal, médica y dental extremadamente relevante para la atención del paciente. El “motivo principal de su consulta” no será la única razón para tratar, sino que también se debe considerar la integridad del paciente en su conjunto. Esta información, junto con una revisión clínica/radiográfica dental, será clave para determinar si se requiere una interconsulta, ya sea:

• Con algún especialista dentro del campo dental si la duda se refiere a la cavidad bucal o áreas adyacentes.
• Con algún médico general o especialista, especialmente cuando la duda está relacionada con cuestiones sistémicas del paciente.
• Con otra área del campo de la salud, como un psicólogo, nutriólogo, etc., aunque en este caso la remisión será más indicada por el médico que por el odontólogo.

No olvidemos que la boca es una “ventana” al sistema de un paciente, ya que, con una observación y evaluación adecuadas, la cavidad bucal puede revelar información importante que los pacientes no mencionan en su historia clínica. La interconsulta que el odontólogo generalmente puede solicitar a un médico puede tener tres razones principales:

1. Porque el paciente requiere una evaluación o terapia médica antes de que el odontólogo inicie o continúe con su plan de tratamiento dental. Esto puede deberse a que el odontólogo observó o sospechó de algún hallazgo que no puede diagnosticar desde su papel o porque se requiere una evaluación y autorización médica previa para realizar un procedimiento bucal más extenso.
2. Porque el odontólogo necesita obtener información médica precisa, como pruebas de laboratorio más exactas, que puedan influir en la terapia dental o en la toma de decisiones del odontólogo.
3. Porque el odontólogo necesita que se realice un cambio o suspensión en la terapia médica del paciente para beneficiar su condición bucal.⁵

Esta interacción con otra especialidad médica se realiza formalmente mediante una “carta de interconsulta”, la cual debe contener los siguientes datos de acuerdo con la NOM-004 previamente mencionada:

• Datos generales del paciente
• Criterio diagnóstico
• Sugerencias diagnósticas y de tratamiento
• Motivo de la interconsulta
• Datos del médico consultante y firma de este.

De la interconsulta con el cardiólogo al sillón dental

Aunque en la actualidad cada vez son más comunes los casos de condiciones y enfermedades sistémicas que requieren una interconsulta médica para la atención dental del paciente, existen condiciones muy específicas en las que además de la interconsulta, se deben seguir ciertas directrices o pautas clínicas para el manejo adecuado, tanto clínico como farmacológico, del paciente. Un ejemplo de ello son las enfermedades cardiovasculares (ECV), las cuales, según estadísticas nacionales del periodo comprendido entre enero-junio del 2022, fueron la principal causa de muerte (105,864 casos), seguidas de la diabetes mellitus y los tumores malignos.⁶

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define las ECV como “un grupo de trastornos del corazón y los vasos sanguíneos” y las señala como la principal causa de muerte en todo el mundo, superando a cualquier otra causa. Cada año, más personas mueren por ECV que por cualquier otra enfermedad.

En la tabla 2 se muestran los diferentes trastornos que pertenecen a este grupo.

Los ataques cardiacos y los accidentes cerebrovasculares (ACV) son eventos agudos que generalmente se deben a obstrucciones que impiden el flujo sanguíneo hacia el corazón o el cerebro. Esto puede estar asociado a dos causas principales: (1) formación de depósitos de grasa en las paredes de los vasos sanguíneos que irrigan el corazón o el cerebro y (2) hemorragias en los vasos cerebrales o formación de coágulos de sangre.

Además, estos eventos suelen tener su origen en la presencia o combinación de factores de riesgo, como el tabaquismo, una alimentación poco saludable y la obesidad, la falta de actividad física, el consumo nocivo de alcohol, la hipertensión arterial, la diabetes y la hiperlipidemia.⁷

Por lo general, el control adecuado de este grupo de enfermedades está a cargo del cardiólogo, quien es el responsable de diagnosticar y tratar las enfermedades cardiovasculares. La interacción entre este especialista y el odontólogo se reflejará en la estandarización de pautas para la atención de pacientes con estas condiciones médicas.

Se debe comenzar por establecer y comprender la condición médica cardiovascular que presenta el paciente, así como entender cómo esta condición interactúa, modifica o agrava una patología bucal. Además, es crucial tener en cuenta los medicamentos utilizados para el manejo sistémico. Estos elementos son fundamentales para establecer las pautas a seguir en el tratamiento dental.

Una vez que se comprende la condición médica presente, se evalúa el riesgo al que el paciente está expuesto durante el tratamiento dental a realizar. La predicción del riesgo en un individuo puede ser una guía útil para tomar decisiones clínicas enfocadas en disminuir las complicaciones antes, durante o incluso después de la atención dental, independientemente del tipo de tratamiento.

Ante el riesgo deducido del paciente comprometido y el tratamiento odontológico a realizar, se deben seguir indicaciones específicas para la atención dental. Esto puede incluir medidas de asepsia y antisepsia, intervalos o formas específicas de atención en el sillón dental, así como el uso de medicamentos especiales antes o después de la intervención. Algunos ejemplos de esto en diferentes enfermedades cardiovasculares son: limitar en la medida de lo posible eventos dentales estresantes, preferir citas vespertinas, terapias antibióticas profilácticas o premedicación antibiótica, y prescripción de AINE por periodos cortos, entre otros.

Siempre se debe explicar al paciente el motivo de los protocolos a seguir para su atención dental y se debe comprometer al paciente en el apoyo de su cuidado y monitoreo sistémico en casa. Un paciente con un adecuado control sistémico siempre será candidato para recibir atención dental.

Si bien es cierto que el tema de las enfermedades cardiovasculares es amplio y las guías y directrices para su manejo son numerosas, el objetivo de este texto es resaltar la importancia de la interconsulta para el manejo dental adecuado de pacientes con compromiso sistémico. La conciencia que se pueda crear en el lector a través de esta breve revisión contribuirá a contar con odontólogos y médicos más profesionales y comprometidos con el bienestar de sus pacientes.

Conclusiones

Es fundamental que el odontólogo cumpla con sus responsabilidades legales y éticas al atender a pacientes sanos o con compromiso sistémico, para trabajar con la confianza de que se actúa de acuerdo con los lineamientos establecidos por las guías clínicas de diversas organizaciones médicas, y garantizar, en la medida de lo posible, la seguridad del paciente.

La interconsulta debe ser una práctica constante en la odontología, comprendiendo que la comunicación y el apoyo de otros profesionales no es una opción, sino un derecho del paciente para salvaguardar su salud.

Es indispensable que tanto el odontólogo como el médico conozcan la interacción entre las condiciones bucales y sistémicas de un paciente, para formular un plan de tratamiento adecuado a sus necesidades y obtener beneficios que contribuyan a la resolución o mantenimiento de dichas condiciones, ya sea de manera general, local o ambas.

Pensar, proponer y establecer acciones preventivas para erradicar o disminuir los problemas de salud bucal y sistémica en una población es tarea de todos, incluyendo a los profesionales clínicos, al gobierno e incluso al propio paciente, quienes deben trabajar en conjunto para mejorar la calidad de vida. No se debe olvidar que las estrategias preventivas siempre son la mejor elección en términos de salud.

Referencias

1. World Health Organization. Constitution of WHO: principles. International Health Conference held in New York from 19 June to 22 July 1946, signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States. Disponible en: http://www.who.int/about/mission/en.
2. Samovar LA, Porter, RE, Mc Daniel ER. Communication between cultures. 6th ed. Belmont, CA Wadsworth Pub.Co, 2007.
3. Diario Oficial de la Federación. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012: del expediente clínico. México D.F. 2010. Disponible en: https://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?
4. ASA Physical Status Classification system. Disponible en: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physical-status-classification-system
5. Brown RS, Farquharson AA, Pallasch TM. Medical consultations for medically complex dental patients. J Calif Dent Assoc. 2007;35(5):343-9.
6. Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI). Estadística de defunciones registradas de enero a septiembre del 2022 (Preliminar). Disponible en: https://www.inegi.org.mx/sistemas/olap/Proyectos/bd/continuas/mortalidad/MortalidadGeneral.asp
7. World Health Organization. Enfermedades cardiovasculares. 17 de Mayo 2017 Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)