Manejo odontológico del paciente diabético

AUTORES: Luis Fernando Bueno Solano/ Vianiridixi Molina Hernández

• Resumen
La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico que afecta a 15.8% de la población nacional y de la que 36% desconoce su condición. Se caracterizada por la presencia de concentraciones elevadas de glucosa en sangre (hiperglucemia) y/o defectos en la producción de insulina. La DM se asocia con diferentes tipos de alteraciones a nivel sistémico, como son problemas oftálmicos, renales, cardiovasculares, cerebrovasculares, así como también a nivel oral. La atención odontológica a personas que padecen esta condición debe ser protocolizada para así evitar cualquier tipo de complicaciones preoperatorias, transoperatorias y posoperatorias.

La DM se clasifica en dos tipos: tipo 1 o insulinodependiente y tipo 2 o no insulinodependiente, aunque además existen otros tipos de diabetes, como la diabetes gestacional.

El objetivo de esta revisión es conocer qué es la diabetes mellitus y dar a conocer puntos clave para la atención a pacientes que presentan esta enfermedad, así como exponer la importancia del manejo multidisciplinario para el bien del paciente.
Palabras clave: diabetes mellitus, hiperglucemia, alteraciones sistémicas

• Abstract
Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disorder that affects 15.8% of the national population, 36% of which are unaware of their condition. It is characterized by the presence of high blood glucose levels (hyperglycemia) and/or defects in the production of insulin. DM is associated with different types of alterations at systemic level such as ophthalmic, renal, cardiovascular, and cerebrovascular problems, as well as oral conditions. Dental care for people suffering from this condition should be protocolized to avoid any type of preoperative, transoperative and postoperative complications.

DM is classified into 2 types: type 1 or insulin-dependent, and type 2 or non-insulin-dependent and there are also other types of diabetes, such as gestational diabetes.

The objective of this review is to know what diabetes mellitus is and to publicize key points for the care of patients who have this disease, as well as to expose the importance of multidisciplinary management for the benefit of the patient.
Keywords: diabetes mellitus, hyperglycemia, systemic alterations

• Introducción
La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico caracterizado por la presencia de concentraciones elevadas de glucosa en sangre y defectos en la producción y/o acción de la insulina. La hiperglucemia es la alteración metabólica clínicamente más importante que se presenta en la DM y es el signo más relevante para el diagnóstico de este desorden metabólico. La hiperglucemia crónica está asociada con importantes trastornos oftálmicos, renales, cardiovasculares, cerebrovasculares y neurológicos periféricos. La atención dental del paciente diabético debe ser protocolizada y el profesional debe conocer las comorbilidades que presenta el paciente para así poder tener un tratamiento exitoso y sin complicaciones.

• Definición de diabetes mellitus
La diabetes mellitus se define como un desorden crónico, complejo y multifactorial del metabolismo que conduce a trastornos de la glucosa, lípidos y proteínas. La causa de este fenómeno es un defecto absoluto o relativo de la insulina. Cuando se produce en cantidades insuficientes o las células del cuerpo no responden a su presencia, las concentraciones de glucosa en sangre serán más altas de lo normal (hiperglucemia), favoreciendo así la presencia de diabetes mellitus.

Sin tratamiento, la DM puede presentar alteraciones macro y microvasculares que favorecen el desarrollo de hipertensión, cardiopatías coronarias, accidentes cerebrovasculares, retinopatía e insuficiencia renal, entre otras complicaciones.

La DM también se acompaña de una carga importante de problemas económicos, sociales, psicológicos y emocionales que pueden afectar de manera negativa en el ámbito familiar y social (fig. 1).^1,2

Clasificación
La diabetes mellitus forma parte de un grupo de trastornos en. el metabolismo de los carbohidratos, caracterizados por alteraciones en la capacidad para metabolizar a la glucosa. La clasificación de la diabetes mellitus se muestra en el cuadro 1. ²

Etiopatogenia
Hablando acerca de la etiología, se han descrito ciertas asociaciones genéticas, inmunitarias y ambientales que se relacionan con la alteración de la producción, acción o ambos de la insulina. A continuación, se explicará la etiopatogenia de los diferentes tipos de diabetes mellitus.

• Diabetes mellitus tipo 1. Se caracteriza por una deficiencia absoluta de insulina provocada por la destrucción autoinmune o desaparición acelerada de las células beta pancreáticas. Esto ocurre por la infiltración y formación de anticuerpos contra estas células (insulitis) (fig. 2). ⁶
• Diabetes mellitus tipo 2. Surge debido a la incapacidad de las células para usar la insulina (resistencia) correctamente y progresa con la pérdida gradual, por el páncreas, de la capacidad de producir insulina en cantidades adecuadas (fig. 3). ²

Las deficiencias de insulina se clasifican en dos tipos:

1. Producción relativa insuficiente: el paciente consume más carbohidratos de lo que su producción de insulina es capaz de manejar.
2. Producción retardada: secreción lenta o retardada que produce elevación clínicamente sostenida de la glucosa sanguínea.

En relación con la resistencia de la captación de la insulina se pueden describir dos tipos:

1. Disminución o alteración de receptores insulínicos: cantidades normales de insulina que no es aprovechada por las células insulinodependientes
2. Defectos intracelulares posreceptor: en este estado, la glucosa puede ingresar a la célula, pero no es metabolizada por alteraciones en su metabolismo.⁴

• Diabetes mellitus gestacional: tipo de intolerancia a la glucosa que ocurre durante el embarazo; generalmente desaparece después del parto y devuelve a la paciente a la normalidad (fig. 4).⁶

• Diabetes secundaria: ocurre después de otras enfermedades (p. ej., defectos genéticos de las células beta, endocrinopatías, pancreatitis, tumores) o tratamientos médicos especiales (p.ej., corticosteroides).³

Diagnóstico
Si bien el profesional dental usualmente no es profesional de la salud involucrado en el diagnóstico, es importante que se establezcan algunas consideraciones generales que serán de utilidad para canalizar y orientar adecuadamente al paciente.

Se han establecido los métodos de diagnóstico para la diabetes (la confirmación individual de cualquiera de ellos indica diabetes y es necesario canalizar con el médico) que se muestran en el cuadro 2. ⁷

Signos y síntomas
La baja producción de insulina, o resistencia a la insulina en los tejidos periféricos, significa que la glucosa no puede entrar en las células, sino que se acumula en la sangre (hiperglucemia) y las complicaciones sistémicas que conlleva esta alteración pueden presentar afecciones a nivel cardiovascular y nervioso y también originar complicaciones agudas, como cetoacidosis o hipoglucemia, o crónicas, como lo son las micro y macroangiopatías. Los signos y síntomas más comunes (fig. 5) que se pueden presentarse en pacientes con DM de cualquier tipo incluyen:⁶
• Boca seca
• Fatiga
• Macroangiopatía y microangiopatía
• Polidipsia, polifagia, poliuria
• Infecciones de piel y a nivel oral
• Pérdida de peso

• Características odontológicas del paciente diabético

• Caries dental: los pacientes diabéticos no controlados tienen una mayor prevalencia de caries en comparación con los pacientes controlados debido al consumo de azúcares y la hiposalivación que se presenta (fig. 6).^4,5

• Enfermedad periodontal: los pacientes diabéticos son más propensos de presentar enfermedad periodontal, además de presentar también mayor probabilidad de inflamación e infecciones a nivel periodontal (fig. 7).^4,5

• Alteraciones glandulares: los pacientes diabéticos presentan alteraciones en el pH salival que derivan en una menor capacidad de amortiguación debido al metabolismo acídico en todos los fluidos corporales. Asimismo, es frecuente la presencia de hiposialia, que resulta en disgeusia y constituye un factor etiológico para las enfermedades orales (fig. 8).^4,5

• Alteraciones en la mucosa oral: las características que presentan los pacientes diabéticos en la mucosa oral se resumen en boca seca y carencia de brillo debido a la hiposialia (fig. 8).^4,5

• Manejo odontológico del paciente diabético

El manejo odontológico del paciente diabético se basa en una comprensión de la anamnesis realizada y del tipo de paciente que se presente en la consulta. En esta historia clínica se obtiene información importante que da indicios de los factores de riesgo que puede presentar el paciente de desarrollar diabetes, si es que aún no ha sido diagnosticado. En este punto, y ante la sospecha del profesional, se deberá realizar una interconsulta con el médico de cabecera del paciente para que realice los estudios correspondientes y pueda diagnosticar la enfermedad, además de clasificar al paciente, ya que en estas situaciones hay mayor probabilidad de presentar un proceso infeccioso y hay un aumento en la incidencia de cardiopatías y enfermedades cerebrovasculares. A partir de estas determinaciones será posible realizar un plan de tratamiento para el paciente.

Si el paciente es diabético diagnosticado, de igual manera es responsabilidad del profesional realizar la anamnesis y previamente citar al paciente con una prueba de hemoglobina glucosilada, así como realizar una prueba de glucosa posprandial para corroborar si el paciente se encuentra estable. Si presenta alguna alteración en la prueba o hay sospecha de que no está ingiriendo los medicamentos de manera adecuada, es necesario una interconsulta con el médico para que lo revalore.

En los pacientes aparentemente controlados se debe realizar una prueba de hemoglobina glucosilada, la cual indica hasta por un periodo de 45 días si el manejo diabético ha sido adecuado. Si el resultado ha sido favorable, se puede proceder con la atención dental, destacando la importancia de la comunicación con el médico, quien puede ayudar a determinar si el paciente está en condiciones de someterse a la atención odontológica quirúrgica o al tratamiento que se establezca.

Algunas recomendaciones y adecuaciones que se pueden establecer durante la consulta dental al paciente diabético son:
• La primera indicación al paciente es que no altere su ingesta de medicamentos y alimentos, manteniendo un equilibrio de ambos, dado que es de suma importancia no asistir a consulta dental en ayuno para así evitar la posibilidad de descompensación (hipoglucemia). Si un paciente se descompensa durante la consulta, es necesario suministrar glucosa por vía oral o parenteral si hay pérdida de la conciencia.

• La utilización del glucómetro por parte del profesional es fundamental antes de continuar con algún tipo de manejo odontológico. Es importante que el profesional dental esté familiarizado con su manejo para poder medir la glucemia capilar de cada paciente diabético.

• Toda la información relacionada con las concentraciones de glucosa debe anotarse en el expediente clínico antes de poder continuar con el tratamiento dental.

• Se recomienda que las citas programadas sean por la mañana. Esto obedece a varios factores físicos, emocionales y hormonales, ya que el cortisol, la hormona que incrementa las concentraciones de glucosa en sangre, se encuentra más elevado, lo que reduce el riesgo de hipoglucemia.

• Debe evitarse la atención si el paciente recibió terapia insulínica y esta se encuentre en el máximo de su acción, ya que esto aumenta el riesgo de hipoglucemia.

• Tratar de reducir al máximo posible el número de visitas de atención, así como el tiempo que se trabaja, el cual no debe ser mayor de 1 hora.

• Promover un ambiente de tranquilidad y seguridad en el accionar para evitar una sobrecarga emocional y física.

En general, debe mantenerse una salud dental y periodontal de los pacientes diabéticos con altos estándares, para evitar complicaciones futuras, como son las infecciones. No hay ninguna contraindicación en la atención de los pacientes diabéticos siempre y cuando se confirme que los pacientes se encuentran estables. En el cuadro 3 se presenta un protocolo y plan de tratamiento correcto para la atención de un paciente diabético.^1-3,6

• Conclusiones
La realización correcta del expediente clínico constituye la herramienta perfecta para ayudarnos a conocer ciertos factores de riesgo que puede presentar el paciente y que nos pueden indicar que este no conoce su estado sistémico.

Es fundamental que el paciente sistémicamente comprometido siempre sea evaluado. En este caso, la diabetes mellitus siempre debe tratarse de forma multidisciplinaria, para así evaluar las características del paciente y poder determinar un plan de tratamiento adecuado que disminuya en su totalidad el riesgo de alguna complicación.

Antes de realizar cualquier tratamiento odontológico se debe realizar la toma de los signos vitales, así como realizar una prueba de glucemia capilar con el fin de verificar si el paciente está estable y no hay variaciones con las anteriores mediciones.

Por último, es esencial la capacitación y actualización de la atención a los pacientes con compromiso sistémico por parte del profesional dental, para así brindar una atención de excelencia y siempre estar atento ante cualquier signo o síntoma que presente un riesgo para el paciente, permitiendo así actuar de manera adecuada ante las posibles complicaciones.

Referencias:

1. Fonseca Escobar D, Parada Fernández F, Carvajal Guzmán M, Sepúlveda Verdugo C, Cortés
   Vásquez S. Manejo odontológico del paciente diabético. Revisión narrativa. Rev Asoc Odontol
   Argent. 2021; Disponible en: http://dx.doi.org/10.52979/raoa.1119
2. Castellanos JL, Diaz ML, Lee AE. Medicina en odontología: Manejo dental de paciente con
   enfermedades sistémicas, 3ª edición. México DF: Manual Moderno, 2015.
3. McKenna SJ. Dental management of patients with diabetes. Dent Clin North Am.
   2006;50(4):591–606. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.cden.2006.06.008
4. Mauri-Obradors E, Estrugo-Devesa A, Jane-Salas E, Vinas M, Lopez-Lopez J. Oral manifestations of Diabetes Mellitus. A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2017;0–0.
   Disponible en: http://dx.doi.org/10.4317/medoral.21655
5. Cervino G, Terranova A, Briguglio F, De Stefano R, Famà F, D’Amico C, et al. Diabetes: Oral health related quality of life and oral alterations. Biomed Res Int. 2019;2019:5907195. Disponible
   en: http://dx.doi.org/10.1155/2019/5907195
6. Scully C. Scully’s handbook of medical problems in dentistry. Londres, Inglaterra: Churchill
   Livingstone, 2016.
7. Espinosa MT. Farmacología y terapéutica en odontología fundamentos y guía práctica. Ciudad de México: Médica Panamericana, 2012.