MANEJO DE RECESIONES
GINGIVALES

Autor: LUIS ALBERTO CABRERA PIÑA

RESUMEN
La recesión gingival puede desencadenar problemas de hipersensibilidad, caries radicular y problemas estéticos. Para corregir estos defectos y cubrir las superficies denudadas de las raíces se han propuesto gran variedad de técnicas de cirugía plástica periodontal. El propósito de este artículo es realizar una descripción detallada de diferentes procedimientos quirúrgicos para el cubrimiento radicular, como las técnicas de injerto gingival libre e injertos conectivos subepiteliales.
Para conseguir la máxima predictibilidad en el cubrimiento de las raíces denudadas es imprescindible diagnosticar con exactitud el caso y observar detalladamente todos los pasos de la técnica
quirúrgica.

Palabras clave: cubrimiento radicular, tratamiento de recesiones gingivales, cirugía mucogingival

ABSTRACT
Gingival recession can trigger hypersensitivity problems, root caries and aesthetic problems. To correct these defects and cover the denuded surfaces of the roots, a great variety of periodontal plastic surgery techniques have been proposed. The purpose of this article is to make a detailed description of different surgical procedures for root coverage, such as the techniques of free gingival grafting and subepithelial
connective grafts.

In order to achieve maximum predictability in the coverage of denuded roots, it is essential to
accurately diagnose the case and observe in detail all the steps of the surgical technique.

Keywords: root coverage, gingival recessions treatment, mucogingival surgery

INTRODUCCIÓN
Cada día es más frecuente observar la preocupación de los pacientes por la presencia de recesiones gingivales localizadas o generalizadas.
El paciente puede referir sensibilidad, o presentar una mayor prevalencia de caries y abrasiones
cervicales, pero suele ser el compromiso estético el principal motivo de consulta.
Guinard y Caffesse, en 1978,¹ definieron la recesión gingival como el desplazamiento del tejido
gingival marginal hacia la zona apical del límite amelocementario, dando lugar a la exposición de
la superficie radicular. La recesión del tejido marginal puede estar asociada con diversas causas,
entre las que podemos incluir traumatismo tras cepillado vigoroso, malposición dentaria, restauraciones, inadecuada higiene oral, movimientos ortodónticos, tracción de frenillos y enfermedad periodontal, principalmente.

Ante la presencia de recesiones podemos plantear dos posibilidades: en primer lugar, no tratarla
y controlar su evolución; en segundo, corregirla mediante la práctica de técnicas de cirugía mucogingival. Entre estas técnicas se encuentran injertos preventivos de tejido blando que buscan aumentar el ancho de la encía queratinizada o técnicas de cubrimiento radicular. Esta última opción será el objetivo de esta revisión.

DIAGNÓSTICO DE LAS RECESIONES
GINGIVALES
Previo a la selección del tratamiento, el profesional deberá evaluar y clasificar el tipo de recesión. Según la predictibilidad en el cubrimiento radicular, Miller presentó la siguiente clasificación en 1985:²*
Clase I: la recesión de tejido marginal no se extiende más allá de la línea mucogingival. No hay
pérdida de hueso ni tejido blando interdentario.
Se puede conseguir el cubrimiento completo de la recesión de manera predecible (fig. 1).

Clase II: recesión del tejido marginal que se extiende hasta la línea mucogingival o la sobrepasa. No hay pérdida de hueso ni tejido blando interdentario. Se puede conseguir el cubrimiento completo de la recesión de manera predecible (fig. 2).

Clase III: recesión del tejido marginal que se extiende hasta la línea mucogingival o más allá. La pérdida de hueso o tejido blando interdentario es apical al límite amelocementario, pero coronal a la extensión apical de la recesión de tejido marginal o existe malposición dentaria. Sólo podremos alcanzar un cubrimiento parcial de la recesión (fig. 3).

Clase IV: recesión de tejido marginal que se extiende más allá de la unión mucogingival. La pérdida de hueso interdentario se extiende a un nivel apical a la extensión de la recesión del tejido marginal. Puede existir malposición dentaria. No se puede esperar un cubrimiento de la superficie radicular de manera predecible (fig. 4).

Esta clasificación sólo representa una guía para determinar el pronóstico del tratamiento pero hay otros factores a considerar, como la profundidad del vestíbulo, la convexidad radicular, la presencia de abrasiones radiculares, la dimensión de las papilas, el desequilibrio acentuado entre el plano óseo y dental y, la proporción entre el área avascular/vascular, entre otros.

De todo ello se desprende que la predictibilidad de un recubrimiento radicular completo es mayor en aquellas recesiones que no presenten pérdida de soporte interproximal. Otros factores de riesgo que contraindicarían la realización de técnicas de cubrimiento radicular son la existencia de malposición dentaria severa, que requiere tratamiento ortodóncico previo, hábitos de higiene oral inapropiados que deben ser corregidos antes de la intervención y el hábito de tabaquismo.
En efecto, el tabaco interfiere en la cicatrización y contribuye a la destrucción periodontal; así deberíamos recomendar a nuestros pacientes abandonar tal hábito.³*,⁴

Según los criterios utilizados por Miller en sus publicaciones, se acepta que el recubrimiento radicular es completo cuando, tras el período de cicatrización, el margen gingival se localiza a nivel de la línea amelocementaria, existe inserción clínica en la raíz, la profundidad del surco es de 2 mm o menor y no existe sangrado al sondeo.⁵

TRATAMIENTO PARA EL CUBRIMIENTO RADICULAR
Para corregir los defectos mucogingivales y cubrir las superficies denudadas de las raíces se han propuesto varias técnicas de cirugía plástica periodontal:

A. Autoinjertos pediculados: colgajos rotacionales o desplazados coronalmente.

B. Autoinjertos de tejidos blandos libres: gingival libre y tejido conectivo subepitelial.

C. Técnicas quirúrgicas basadas en regeneración tisular guiada (RTG), con membranas reabsorbibles o no reabsorbibles.

INJERTO GINGIVAL LIBRE
Esta técnica quirúrgica fue descrita por Sullivan y Atkins en 1968⁶* con el objetivo de aumentar el grosor de encía queratinizada y posteriormente modificada por Miller en 1982⁵ para el cubrimiento de recesiones radiculares (fig. 5). Los pasos quirúrgicos para el cubrimiento radicular con injerto gingival libre son los siguientes:

A. Preparación del lecho receptor: se prepara un colgajo de espesor parcial que se extiende en sentido apical unos 5 mm más allá de la dehiscencia ósea y en sentido mesiodistal alcanza un diente más a cada lado de la zona a tratar. La incisión será horizontal con el bisturí orientado perpendicularmente a la base de las papilas, a nivel de la línea amelocementaria o coronal a esta. Se extiende hasta casi el ángulo diedro de los dientes adyacentes a los dientes a tratar. Con esta incisión coronal se busca una buena adaptación entre el injerto y la base de las papilas y una correcta vascularización del tejido donante. De las incisiones horizontales parten dos incisiones verticales paralelas entre sí, que se prolongan hasta la porción apical del lecho receptor ya preparado. Mediante el bisturí o tijeras, se diseca la encía hasta obtener un lecho perióstico firme e inmóvil.⁹

B. Preparación de la superficie radicular: haciendo uso de curetas y/o fresas se acondicionan las superficies radiculares a cubrir eliminando el cálculo y cemento necrótico. Si la curvatura de las raíces es exagerada, se puede intentar reducir la convexidad, consiguiendo al mismo tiempo la reducción de la dimensión mesiodistal de la raíz y la disminución entre el plano óseo y el plano radicular, evitando la creación de espacios muertos al adaptar el tejido donante al lecho receptor. La proporción entre el área avascular y el área vascular debe ser favorable a la segunda. Esta es la base para el procedimiento del
injerto,⁷ aunque el acondicionamiento radicular también puede hacerse por métodos químicos
como el ácido cítrico⁵ o el clorhidrato de tetraciclina. En sus estudios, Miller preconizó el uso del
ácido cítrico con el fin de eliminar la capa de barrillo dentinario, facilitar la formación de una nueva inserción de tejido fibroso por la exposición de las fibras de colágeno de la dentina y permitir la unión de estas fibras con las del tejido conectivo del injerto. Sin embargo, en estudios controlados donde se comparaba la misma técnica con y sin aplicación del ácido no se observaron diferencias clínicamente significativas.¹⁰, ¹¹*

C. Obtención del tejido donante: previamente debemos analizar algunas consideraciones anatómicas como el grosor de la fibromucosa palatina o la altura de la bóveda palatina. En bóvedas planas, el riesgo de seccionar la arteria palatina es mayor; por tanto, se aconseja evitar zonas adyacentes al segundo molar.
Según Sullivan y Atkins, el aspecto más importante es la obtención del tejido donante de manera atraumática, evitando lesionar los vasos que pueden comprometer la vascularización.⁶* Las
incisiones serán en ángulo recto y no biseladas, consiguiendo un grosor uniforme. Estudios de Soehren, Allen, Cutright y Seibert señalan que un injerto de 1.5 mm de grosor parece ser el que mayor índice de supervivencia obtiene ante una raíz denudada¹¹* (fig. 6).

Para minimizar las molestias durante la cicatrización de la zona donante del paladar se realiza una férula acrílica que protegerá la herida quirúrgica, proporcionando así un mayor confort al paciente (fig. 7).

D. Sutura: se precisa la fijación del tejido donante al lecho receptor. Se recomienda el uso de suturas de 4-0 o 5-0 reabsorbibles o no. El borde coronal del injerto se une con la base de las papilas mediante puntos de sutura simples.
Se realizan puntos de sutura en cruz que compriman el tejido donante contra las raíces del lecho
receptor (fig. 8).

Entre las diferentes técnicas de sutura existentes destacamos las suturas suspensorias, que no perforan el tejido donante, se anclan en el periostio y alrededor de los dientes y comprimen el injerto contra el lecho receptor. La inmovilización del injerto es importante para su supervivencia. Se aconseja realizar presión durante 5 minutos sobre el injerto para desplazar la sangre por debajo de éste y conseguir aproximar el lecho al injerto.⁵

El cubrimiento radicular también puede realizarse en dos fases quirúrgicas. En 1975, Bernimoulin la describió de la siguiente manera: primero se realiza un injerto gingival libre apical a la zona con recesión para aumentar la encía queratinizada y pasadas 6 semanas, se recoloca coronalmente el injerto para conseguir el cubrimiento radicular.⁸ Esta técnica ha ido perdiendo aceptación debido a las ventajas
que ofrece la técnica de Miller, que en un solo paso
consigue el cubrimiento radicular de forma predecible (en el 89.% de los casos, con un cubrimiento
radicular completo)⁵ (figs. 9 y 10).

INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO SUBEPITELIAL
En 1985, Langer y Langer fueron los primeros autores en describir el uso del injerto de tejido conectivo subepitelial. Este procedimiento permite aumentar la cantidad de encía queratinizada, así como conseguir cubrimiento radicular (fig. 11).¹²**

El tejido conectivo donante es obtenido del interior de la fibromucosa palatina. Posteriormente
es colocado sobre un lecho receptor en la zona afectada y se cubre por un colgajo reposicionado coronalmente.

Con el objetivo de disminuir al máximo el riesgo en la vascularización del injerto, esta técnica ha
sufrido modificaciones en el diseño del lecho. En 1985, Raetzke¹³ hizo posible la inserción del tejido a través de un sobre, mientras que Allen¹⁴ lo consiguió mediante la técnica del túnel.

En la literatura se describen diferentes variantes de la técnica según el tipo de colgajo que cubrirá
el tejido conectivo en el lecho receptor y también según la técnica de obtención del injerto de la zona palatina donante.

TÉCNICAS PARA LA OBTENCIÓN DEL TEJIDO CONECTIVO
Tras la anestesia y haciendo uso de la sonda periodontal, valoramos el grosor del paladar. Se recomienda un grosor mínimo del paladar de 4 mm. El espesor mínimo para el tejido donante está entre 1.5⁹ y 2 mm.⁵

Técnica con incisiones liberadoras
Consiste en dos incisiones verticales y una incisión horizontal que las une. Se recomienda que la extensión horizontal sea mayor que la vertical para evitar comprometer la vascularización del paladar.
Se trata de una técnica sencilla que permite una buena visibilidad y un acceso fácil, pero con mayor riesgo de necrosis del colgajo palatino.¹³

Técnica de ventana con cuatro incisiones
Comprende dos incisiones horizontales y paralelas al plano oclusal y separadas de 1.5 a 2 mm y dos incisiones verticales formando un ángulo de 90° respecto a las anteriores. Desde la incisión horizontal más alejada del margen gingival se diseca el tejido conectivo con bisturí manteniendo una inclinación de aproximadamente 135° respecto al eje del diente. Partiendo de la incisión más cercana al margen gingival, con un periosototomo se desinserta el tejido donante. Posteriormente se sutura la ventana, dejando una pequeña superficie que cicatrizará por segunda intención y que no supone morbilidad posoperatoria. De esta manera se obtiene un injerto con un ribete de epitelio.

Técnica de ventana con tres incisiones
Se realiza una incisión horizontal paralela al plano oclusal y dos pequeñas incisiones liberadoras perpendiculares a la anterior. Desde la horizontal se abre una ventana para tener acceso al interior de la fibromucosa palatina; con un bisturí se secciona todo el contorno del injerto que se desea obtener y con un periostotomo se despega el tejido donante. Al suturar se consigue un cierre primario de la herida palatina. El tejido donante sólo corresponde a tejido conectivo.

Técnica de la L invertida
Se realiza una primera incisión horizontal perpendicular al hueso. Desde su extremo anterior se realiza una pequeña incisión vertical perpendicular a la anterior. Posteriormente se separa el colgajo para acceder con el bisturí al interior y delimitar el tamaño del injerto. Con un periostotomo se diseca el tejido donante, obteniendo así el tejido conectivo sin ribete de epitelio.

Técnica con dos incisiones horizontales
La primera incisión será horizontal, aproximadamente a 2 o 3 mm desde el margen gingival hasta el hueso; la segunda incisión se realiza de 1.5 a 2 mm respecto a la primera y paralela a ella. A partir de esta incisión se realiza la disección hasta alcanzar el perímetro deseado. Desde la primera incisión se despega el tejido donante. Esta técnica permite la obtención de un tejido conectivo con ribete epitelial, dejando una pequeña zona del paladar que cicatrizará por segunda intención (fig. 12).

La comparación entre esta técnica y la técnica con incisiones liberadoras no evidencia diferencias en cuanto al cubrimiento radicular, pero sí una menor morbilidad posoperatoria.¹⁵

Técnica con una incisión horizontal
Realizaremos una incisión horizontal larga hasta el hueso, con una inclinación de aproximadamente 135° del bisturí respecto al eje del diente. Se realiza una disección de 1.5 mm hacia la línea media. Posteriormente se traza con un bisturí todo el perímetro del injerto que se despegará con un periostotomo. Así se consigue un tejido sin ribete epitelial y por tanto el cierre primario del paladar (fig.13).

TÉCNICAS SEGÚN EL TIPO DECOLGAJO QUE CUBRE EL INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO (ITC)
ITC con colgajo parcial reposicionado en sentido coronal
Descrita por Langer y Langer en 1985, se realiza para el tratamiento de recesiones localizadas y generalizadas. Con ella se busca aumentar la predictibilidad en el cubrimiento radicular de zonas
amplias y profundas del maxilar. Se hace una primera incisión horizontal a nivel de la línea amelocementaria en el espacio interpapilar, y con una incisión intrasulcular se conectan las anteriores. Las verticales liberadoras parten de las horizontales y van biseladas hacia el centro del colgajo, sobrepasando la línea mucogingival. De esta manera se levanta un colgajo de espesor parcial.

Se acondicionan mecánicamente las raíces a cubrir con raspado y alisado y sin la aplicación de
acondicionadores radiculares. El tejido conectivo se obtiene con un ribete de epitelio, el cual se coloca en la zona marginal de la recesión. Se fija el injerto al lecho receptor con puntos de sutura, preferiblemente reabsorbible de 5-0 o 6-0.

Para obtener el cubrimiento del tejido donante se desplaza el colgajo en sentido coronal y se fija con
puntos de sutura suspensoria en la parte coronal y con puntos simples en las descargas.

El injerto está provisto de una doble vascularización que proviene del tejido conectivo del lecho y
del tejido conectivo del colgajo. Además de una mayor vascularización del injerto, con esta técnica
se busca un mejor resultado estético y al realizar un abordaje palatino menos traumático se consigue minimizar las molestias posoperatorias.¹²

La técnica original de Langer y Langer no preconiza el cubrimiento total del tejido conectivo con el colgajo; en cambio, en 1986, Nelson describió la técnica cubriendo totalmente el tejido conectivo
para asegurar la viabilidad del injerto¹²**,¹⁶ (fig.14).

ITC EN SOBRE SUPRAPERIÓSTICO
Esta técnica fue descrita por Raetzke en 1985 para el tratamiento de recesiones aisladas con el
fin de mejorar la nutrición y el soporte del injerto. Tras la preparación mecánica de la superficie radicular se refleja un colgajo de espesor parcial partiendo desde el margen de la recesión y se crea un lecho receptor tres veces más ancho que la superficie radicular a cubrir. De esta manera se asegura una vascularización periférica adecuada.

Idealmente, se introducen dos tercios del ITC en el interior del bolsillo.

En la técnica original no se sutura el colgajo, sino que solamente se aplica un apósito de cianoacrilato.

Esta técnica asegura un traumatismo quirúrgico mínimo, sin incisiones verticales ni suturas y con una estética adecuada de los tejidos en el posoperatorio. Su limitación está en la dificultad de obtener suficiente tejido en zonas de recesión más extensas. Por ello, esta técnica está indicada para el tratamiento de recesiones localizadas¹³ (fig. 15).

ITC SUPRAPERIÓSTICO TUNELIZADO
En 1994, Allen modificó la técnica de Raetzke para tratar de corregir algunas de sus limitaciones y hacerla extensible a múltiples zonas con recesión. La técnica consiste en incisiones intrasulculares a bisel interno, mediante una cureta afilada u otros instrumentos modificados por el autor. Se diseca un colgajo de espesor parcial que creará una bolsa supraperióstica; esta se extiende en sentido apical más allá de la línea mucogingival y en sentido lateral un mínimo entre 3 y 5 mm respecto a las recesiones extremas. No se deben despegar los vértices de las papilas. El autor señala que en casos de periodontos muy finos y friables con riesgo de necrosis, el colgajo disecado puede ser de espesor total.

El ITC debe ser 1 o 2 mm más corto que la longitud del lecho receptor y de un grosor mínimo de
1.5 mm.⁹,¹⁴* Mediante un punto en colchonero en el tejido donante, este se introduce a través de las
papilas y de los tejidos interproximales a manera de túnel. Cuando el injerto alcanza el extremo opuesto se fija con un punto colchonero. Se realiza otro punto colchonero en el extremo opuesto y los espacios interproximales se suturan con puntos simples.

El autor señala como indicaciones de esta técnica las zonas con mínima profundidad de sondaje, recesiones clase I y II de Miller, insuficiente cantidad o calidad de tejido para realizar un colgajo desplazado lateralmente, zonas de recesión localizadas o múltiples, grietas gingivales o márgenes gingivales irregulares que comprometan la estética o dificulten la higiene oral, así como casos de hipersensibilidad.

Como contraindicaciones se describen el tabaco y los factores que comprometan la vascularización y
cicatrización de los tejidos, las bolsas periodontales o defectos óseos que requieran elevar un colgajo para su acceso y las recesiones clase III o IV de Miller. En casos de inserciones aberrantes del frenillo, esta técnica no permite disecarlo, ya que las incisiones comprometerían el aporte vascular del injerto. La frenectomía debe realizarse de 4 a 6 semanas antes que el injerto.¹⁴

Las ventajas de este procedimiento incluyen el mínimo traumatismo del lecho, el aumento de la nutrición que proviene de las papilas y de las zonas laterales, la integridad de las papilas y la consecuente mejora de la estética final. El diseño del túnel permite suturar fácilmente asegurando una correcta fijación del injerto al lecho (fig. 16).

ITC ASOCIADO A COLGAJO DE ESPESOR PARCIAL DESPLAZADO EN SENTIDO LATERAL
Se recomienda sólo en casos donde exista suficiente tejido queratinizado adyacente a la
recesión. En 1956, Grupe y Warren¹⁸ describieron el colgajo de espesor total con desplazamiento
lateral; posteriormente, se han propuesto modificaciones de esta técnica. En 1964, Staffilleno¹⁹ recomendó que el colgajo fuera de espesor parcial. Más recientemente, Zucchelli²⁰ et al. en 2004 han diseñado un colgajo desplazado lateral y coronalmente. Se realizan seis incisiones: dos horizontales, una en la zona donante y otra en la zona del colgajo desplazado, tres verticales y una oblicua. Se diseca un colgajo de espesor parcial. El ITC se coloca sobre la superficie radicular a tratar y se fija mediante sutura reabsorbible y puntos interrumpidos en las papilas. El colgajo es desplazado lateralmente cubriendo el tejido dador, se fija la parte más coronal mediante sutura suspensoria y se aplican puntos simples en las zonas laterales (fig. 17).

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