Fármacos usados en la profilaxis antibiótica

AUTOR: Gabriela Millán Aguilar

Resumen

El uso de antibióticos es fundamental en el campo médico para situaciones específicas. El descubrimiento y comercialización de estos fármacos marcaron el comienzo de una constante búsqueda para mejorar su estructura química y sus propiedades farmacocinéticas. Los odontólogos son responsables de al menos 10% de las prescripciones de antibióticos a nivel mundial, lo cual es beneficioso cuando se realiza un uso adecuado y una elección apropiada, ya que reduce significativamente la posibilidad de infecciones en sitios quirúrgicos o complicaciones posoperatorias en el sillón dental. Sin embargo, el abuso o desconocimiento de los antibióticos se convierte en una desventaja y un problema de salud pública debido a la resistencia bacteriana que se ha desarrollado con el paso de los años.

El régimen profiláctico con antibióticos siempre ha generado controversia en su uso, pero a pesar de ello, se emplea con frecuencia siguiendo las guías que lo recomiendan y teniendo en cuenta el antibiótico a utilizar y las condiciones específicas de cada paciente, para evitar un uso inapropiado.

Palabras clave: antibiótico, profiláctico, prescripción, farmacocinética

Abstract

The use of antibiotics is essential in the medical field for specific situations. The discovery and commercialization of these drugs marked the beginning of a constant search to improve their chemical structure and pharmacokinetic properties. Dentists are responsible for at least 10% of antibiotic prescriptions worldwide, which is beneficial when proper use and appropriate choices are made, as it significantly reduces the possibility of surgical site infections or postoperative complications in the dental chair. However, the abuse or lack of knowledge of antibiotics becomes a disadvantage and a public health problem due to bacterial resistance that has developed over the years.

The prophylactic regimen with antibiotics has always generated controversy in its use, but despite this, it is frequently used following the guidelines that recommend it and considering the antibiotic to be used and the specific conditions of each patient, to avoid their misuse.

Keywords: antibiotic, prophylactic, prescription, pharmacokinetics

Introducción

Los antibióticos han sido uno de los descubrimientos médicos más utilizados hasta la fecha. Su uso es indudablemente necesario en muchos de los procedimientos realizados en el consultorio dental.

La historia de los antibióticos muestra que solo fue en la década de 1970 cuando se descubrieron nuevas clases de antimicrobianos. Desde entonces, se han realizado mejoras en la estructura química de los antibióticos existentes con el fin de aumentar su acción farmacológica. Esta constante modificación se debe, en parte, a la resistencia bacteriana, un problema de salud pública que se ha manifestado desde los primeros días del uso de antibióticos. El objetivo de estos cambios es optimizar su uso y lograr el efecto esperado contra las bacterias.

La prescripción de un antibiótico, especialmente en Odontología, debe seguir todas las normas para su correcto empleo. Esto no solo depende del clínico, sino también de una serie de factores para tener en cuenta, como el mecanismo de acción del antibiótico, la dosis necesaria, el historial del paciente, las alergias conocidas y la presentación comercial del fármaco.

Saber cuándo utilizar un antibiótico en procedimientos dentales es responsabilidad del odontólogo. Hay muchos fármacos disponibles, pero elegir el correcto es fundamental para una terapia exitosa y para minimizar las reacciones adversas en el paciente.

La American Heart Association indica que amoxicilina es la primera elección en su esquema de terapia profiláctica y otros fármacos del grupo de las cefalosporinas (cefalexina, ceftriaxona, cefazolina), azitromicina o claritromicina, doxiciclina y ampicilina como alternativas. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión será describir los antibióticos mencionados, conocer sus características y la influencia de otros factores en su uso.

¿Qué son los antibióticos?

El tratamiento antibiótico es un aspecto importante de la farmacoterapia, ya que puede tener tanto acción etiológica como curativa. Los antibióticos se introdujeron a mediados del siglo XX en forma de sulfonamidas (1935), penicilina (1941), tetraciclinas (1948) y eritromicina (1952).¹

Los antibióticos son sustancias normalmente de bajo peso molecular producidas por seres vivos (conocidos como antibióticos naturales) o modificadas de forma artificial a partir de ellos (llamados antibióticos semisintéticos), que tienen efectos antimicrobianos (microbicidas o microbiostáticos) a concentraciones bajas cuando se administran de manera adecuada a un organismo receptor.²

Se conocen alrededor de 5,000 antibióticos y cada año se descubren alrededor de 300 más, pero en la práctica clínica solo se utiliza aproximadamente 1% de ellos. Se estima que alrededor de 10% de las prescripciones antibióticas están relacionadas con infecciones dentales.²

Antibióticos empleados en la terapia profiláctica

Amoxicilina

Amoxicilina es una penicilina semisintética que ha estado en uso desde la década de 1970. Es ampliamente utilizada a nivel mundial, tanto en forma individual como en combinación con un inhibidor de beta-lactamasa (BLI) llamado ácido clavulánico y es designada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el “antibiótico de acceso central”.³

Debido a las propiedades de amoxicilina, esta es la primera opción para la administración oral como antibiótico profiláctico, en una dosis de 2 gramos, 30 a 60 minutos antes del procedimiento, como lo recomienda la American Heart Association (tabla 1).

Antibiótico betalactámico
Mecanismo de acción	Interfiere con la síntesis de la pared bacteriana. Inhiben las transpéptidasas y las uniones cruzadas no pueden formarse. Estas enzimas y proteínas relacionadas constituyen las proteínas de unión a penicilina, localizadas en la pared celular de las bacterias. Si la bacteria se divide en presencia del antibiótico se produce una pared deficiente; como el exterior es hiperosmótico, las bacterias se hinchan y estallan(lisis bacteriana).
Acción	Amplio espectro bactericida hacia cocos, bacilos y actinomices, aerobios y anaerobios. Gramnegativos y algunos grampositivos.
Farmacocinética	-Los niveles plasmáticos pico se alcanzan a los 30 minutos. -Alrededor de 60% se une a las proteínas plasmáticas.-Vida media aprox. de 1 hora. Su volumen de distribución es de aprox. 20 L y su unión a proteínas hasta de 20% en suero.Tiene una absorción rápida por vía oral, se excreta sin cambios en la orina pero tiene metabolismo hepático

Cefalosporinas (cefalexina, cefazolina y ceftriaxona)

Las cefalosporinas son antibióticos que pertenecen a la misma clase que amoxicilina, llamada beta-lactámicos. Sin embargo, son una opción cuando el paciente no puede recibir administración oral o es alérgico a la penicilina o ampicilina (tabla 2).

El uso de cefalosporinas se reporta desde antes de 1975, pero inicialmente había una sola variedad del fármaco. Con el tiempo y las mejoras en los compuestos más antiguos, se han clasificado en “generaciones”, cada una con avances en su efecto microbiológico y farmacocinética.

Cefazolina y cefalexina son las cepas de primera generación indicadas por la AHA. Cefazolina se administra por vía parenteral, mientras que cefalexina es de administración oral. Sin embargo, cefalexina no se recomienda como primera elección debido a que existen medicamentos más eficaces contra estas infecciones. Sin embargo, su vía de administración oral es útil cuando otros fármacos han generado resistencia a los microorganismos.

Otra opción es ceftriaxona, aunque algunas revisiones concluyen que no es la más indicada para la profilaxis antibiótica.

Cefalosporina	Generación	Vía de administración	Farmacocinética	Espectro
Cefazolina	1ª generación	Vía parenteral	Vida media: 1.4-1.5 horas Unión a proteínas plasmáticas: 70-85% Excreción renal por filtración glomerular o secreción tubular Eliminación aproximadamente en 6 horas	Reducido Alta actividad contra grampositivos
Cefalexina	1ª generación	Vía oral	Excelente absorción por vía oral Vida media: 50 minutos Unión a proteínas plasmáticas: 20%	Reducido. Grampositivos (poca actividad) Estables contra algunas gramnegativas, beta-lactamasas
Ceftriaxona	3ª generación	Vía parenteral	Vida media: 8 horas Unión a proteínas plasmáticas: 83-96% Excreción vía renal con metabolismo enterohepático.	Más eficaces contra bacilos gramnegativos y frente a los cocos grampositivos Eficaz contra Bacterias gramnegativas (excepto Enterobacter y Citrobacter)

Las cefalosporinas de primera generación son seguras y efectivas para la profilaxis de intervenciones quirúrgicas, ya sea durante o después de la cirugía. Se recomienda una dosis única de cefazolina justo antes de la cirugía para procedimientos en los que la flora de la piel sea probablemente la responsable de la infección.⁶ La elección entre cefazolina y cefalexina dependerá de la vida media del fármaco.

Ceftriaxona es terapéuticamente equivalente a cefazolina en la prevención de infecciones posoperatorias.

Azitromicina o claritromicina

Azitromicina o claritromicina son antibióticos indicados por la AHA en caso de alergia a la penicilina o ampicilina, o cuando se requiere administración oral. Se recomienda una dosis de 500 mg vía oral 30-60 minutos antes del procedimiento quirúrgico (tabla 3). Ambos pertenecen al grupo de los macrólidos y actúan sobre la síntesis de proteínas en las bacterias, específicamente como inhibidores de la translocación. Representan alrededor del 11% de la producción total de antibióticos.²

Macrólido	Vía de administración	Farmacocinética	Espectro
Azitromicina	Vía oral	-Biodisponibilidad de 37% después de su administraciónVida media de aprox. 60 horas. Se elimina principalmente por vía biliarSe excreta sobre todo por hígado y riñón, 30 a 40% excretado en la orina dependiendo de la dosis, un 10% adicional se excreta en la orina como metabolito activo	Amplio espectro, incluye grampositivos y gramnegativos
Claritromicina	Vía oral	Biodisponibilidad 50%Se excreta principalmente por hígado y riñón, 30 a 40% excretado en la orina; 10% se excreta como metabolito activo

Varios ensayos clínicos han demostrado que un curso de azitromicina administrada una vez al día durante 5 días es igual de eficaz que otros antimicrobianos orales de uso común administrados durante un período de 7 a 14 días.⁷

Doxiciclina

Es un antibiótico derivado de la familia de las tetraciclinas, que se emplean desde 1953.⁸ Se posiciona como un antibiótico de elección para la terapia profiláctica, según la AHA, en caso de alergia a la penicilina o ampicilina, con una dosis de 100 mg vía oral (tabla 4).

Tetraciclina	Vía de administración	Farmacocinética	Espectro
Doxiciclina	Vía oral	Completamente absorbida (95%) en el tracto gastrointestinal superior después de la administración oralConcentración sérica de 1.7 a 5.7 mg/LUnión a proteínas 80-95% Vida media prolongada 12-15 horas y suele aumentar con dosis múltiples de 22-24 horas	Actividad bacteriostática contra muchas bacterias y también tiene actividad antiinflamatoria   Efectiva contra aerobios, anaerobios, grampositivos y gramnegativos

Ampicilina

Este antibiótico se indica, según la AHA, para la terapia profiláctica vía intramuscular o intravenosa en pacientes con incapacidad para tomar amoxicilina por vía oral. Es una penicilina semisintética de amplio espectro, perteneciente a la clase de los antibióticos betalactámicos.⁹ La dosis recomendada es de 2 gramos por vía intramuscular o intravenosa (tabla 5).

Penicilina semisintética	Vía de administración	Farmacocinética	Espectro
Ampicilina	Vía intramuscular o intravenosa.	Efecto en la pared celular bacteriana. Resiste los ácidos gástricos. Concentraciones máximas por vía intramuscular en 1 horaTiene una vida media de 1 a 2 horasUnión a proteína 20%Se metaboliza parcialmente en el hígado y 30% se elimina sin cambios por la orina y un poco menos por la bilis y la leche materna	De amplio espectro Gramnegativos Grampositivos (baja) Bacterias anaerobias

Selección del antibiótico

La elección del antibiótico se basará principalmente en el régimen específico recomendado por la AHA, teniendo en cuenta las condiciones de riesgo del paciente. Los factores por analizar incluyen el estado del paciente, la etiología microbiológica y el procedimiento a realizar. Esta lista de variables debe ser apropiada y personalizada para cada paciente, lo cual nos llevará a la elección del antibiótico ideal (figura 1).

Resistencia bacteriana

El uso de fármacos en Odontología por lo general está limitado a dos o tres antibióticos de mayor uso y su indicación está respaldada bibliográficamente para las infecciones odontogénicas. Las pautas marcadas por la AHA son la fuente de consulta para la terapia profiláctica, pero a menudo la falta de conocimiento sobre los antibióticos utilizados puede llevar a un uso inadecuado, lo que resulta en resistencia bacteriana. Algunas de las razones se mencionan a continuación:

1. La prescripción de antibióticos en Odontología a menudo es empírica, ya que los clínicos no suelen saber qué microorganismo es el responsable de la infección, ya que es común que no se realicen cultivos de pus o exudado. Nos basamos en lo que dice la literatura, sin embargo, en ocasiones el escenario clínico es diferente o la combinación de bacterias patógenas provenientes de distintos sitios, que generan diferentes enfermedades y que además son susceptibles a diferentes antibióticos, lo cual aumenta la posibilidad de generar resistencia bacteriana.
2. La lista de bacterias presentes en la cavidad bucal, aunque no todas son patógenas, es relativamente larga, lo que también amplía la posibilidad de error en la elección de la medicación adecuada y con ello crear resistencia bacteriana.
3. Con frecuencia, la prescripción se realiza por periodos cortos que no coinciden con los esquemas convencionales e incluso el uso de la terapia profiláctica no sigue el régimen correcto, lo que reduce el efecto profiláctico del antibiótico.
4. Se promueve el uso de antibióticos junto con analgésicos del grupo de los AINE, pero en algunos casos esta combinación puede reducir la biodisponibilidad del antibiótico, lo que lleva a un incumplimiento del efecto antibiótico. Por otro lado, otras combinaciones pueden aumentar la biodisponibilidad, como, por ejemplo, cefalosporinas con ibuprofeno o tetraciclinas con diclofenaco o naproxeno.

Estas razones, junto con el abuso de antibióticos por parte de los odontólogos, han llevado a muchas asociaciones científicas como el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a no recomendar la profilaxis antimicrobiana para personas que se someten a procedimientos dentales. Sin embargo, la American Heart Association (AHA) mantiene su postura de su uso en situaciones muy específicas, y sigue siendo la guía más utilizada a nivel mundial.

Conclusiones

La terapia profiláctica antibiótica es un tema controvertido, pero ampliamente utilizado en la práctica médica y dental. Las guías ya están establecidas, por lo tanto, es fundamental que los odontólogos analicen el tipo de antibiótico que se prescribe y personalicen el tratamiento para cada paciente. En vista de que la resistencia bacteriana es un problema de salud pública, es crucial concientizarnos sobre el uso responsable de los antibióticos y familiarizarnos con las características de cada fármaco para llevar a cabo un manejo farmacológico adecuado en el campo dental.

Mantenernos actualizados constantemente en el ámbito microbiológico y farmacéutico nos permitirá seguir los avances y cambios químicos en los antibióticos disponibles, lo que nos facilitará la elección adecuada del fármaco y del régimen a emplear, ya sea en un tratamiento antibiótico convencional o en una terapia profiláctica antibiótica.

Referencias

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2. Werth BJ. Introducción a los antibióticos. Manual MSD 2022.
3. Huttner A, Bielicki J, Clements MN, Frimodt-Moller N, Muller AE, Paccaud JP, Mouton JW. Oral amoxicillin and amoxicillin-clavulanic acid: properties, indications and usage. Clin Microbiol Infect. 2020;26(7):871-879. doi: 10.1016/j.cmi.2019.11.028.
4. Christ W. Pharmacological properties of cephalosporins. Infection 1991;19 Suppl 5:S244-52. doi: 10.1007/BF01645535.
5. S.S.A. Catálogo de Medicamentos Genéricos Intercambiables para farmacias y público en general al 3 de agosto de 2007. Disponible en: http://www.facmed.unam.mx/bmd/gi_2k8/prods/PRODS/Cefalexina.htm
6. Rivas KB, Rivas MA, Dávila EL Rodriguez M. Cefalosporinas: De la Primera a la Cuarta Generación. RFM [online]. 2002;25(2):142-153.
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8. Joshi N, Miller DQ. Doxycycline Revisited. Arch Intern Med. 1997;157(13):1421–1428. doi:10.1001/archinte.1997.00440340035003
9. Rodríguez Carranza R. Ampicilina: antimicrobianos. En: Vademécum Académico de Medicamentos. México: McGraw Hill, 2015. Disponible en: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1552&sectionid=90367333
10. Moser C, Lerche CJ, Thomsen K, Hartvig T, Schierbeck J, Jensen PØ, Ciofu O, Høiby N. Antibiotic therapy as personalized medicine – general considerations and complicating factors. APMIS. 2019;127(5):361-371. doi: 10.1111/apm.12951.