Control de la hemorragia en el consultorio dental

AUTOR: Abigail Isabel Osorio Ávila

Resumen

Una hemorragia se define como la salida de sangre fuera de los vasos sanguíneos. Es considerada una de las complicaciones más frecuentes dentro del consultorio dental; por tal motivo, la prevención y el manejo adecuado son de suma importancia para evitar llegar a situaciones extremas que comprometan la integridad del paciente.

El control de la hemorragia dentro del consultorio dental puede llevarse a cabo con distintas maniobras partiendo de las primeras acciones como la compresión, afrontamiento de ambos extremos de la herida, así como la selección adecuada de un agente hemostático, identificando tanto el modo de uso como los beneficios que permitirán una coagulación eficaz. Por ello, el objetivo de este artículo es describir el protocolo de atención ante una hemorragia, logrando distinguir los diferentes agentes hemostáticos que pueden ser utilizados dentro del consultorio dental a través de una revisión bibliográfica.

Palabras clave: hemorragia, hemostasia, agentes hemostáticos, control de la hemorragia

Abstract

A hemorrhage is defined as the leakage of blood out of the blood vessels. It is considered one of the most frequent complications in the dental office; for this reason, prevention and proper management are of the utmost importance to avoid extreme situations that compromise the integrity of the patient.

Hemorrhage control in the dental office can be carried out with different maneuvers starting from the first actions such as compression, bringing together both ends of the wound, as well as the appropriate selection of a hemostatic agent, identifying both how to use them and the benefits that will allow effective coagulation. For this reason, the objective of this article is to describe the care protocol for bleeding, distinguishing between the different hemostatic agents that can be used in the dental office through a bibliographic review.

Keywords: bleeding, hemostasis, hemostatic agents, bleeding control

Introducción

La hemorragia es considerada una de las complicaciones más frecuentes dentro del ámbito odontológico. Se da principalmente tras una intervención quirúrgica, pudiendo ocurrir durante o después del procedimiento.1

La práctica odontológica se ha caracterizado por que la mayor parte de los procedimientos que se realizan son de naturaleza electiva, es decir, que antes de cada intervención se consideran todos los posibles riesgos, dando lugar a un correcto manejo de cada caso.

No obstante, a pesar de una correcta planificación, no existe una certeza absoluta de que no se presente una hemorragia. Por ello, los cirujanos dentistas deben ser cautos y conocer las distintas alternativas que se encuentran a su alcance para resolver esta situación.1

Hemorragia

La palabra hemorragia proviene del griego haimorragia, donde haim(a) es sangre y rragia es flujo violento. La hemorragia se define como toda pérdida sanguínea o salida del torrente sanguíneo o sistema vascular, ya sea de forma espontánea o provocada por una herida cutánea o mucosa (hemorragia externa) o en una cavidad del organismo (hemorragia interna) y que es anormal por su intensidad y duración.1,2

Es considerada una de las complicaciones más frecuentes durante la práctica odontológica y normalmente es consecuencia de un acto quirúrgico o de un traumatismo, pudiendo aparecer en un sujeto sano o bien en un individuo con un trastorno de la hemostasia o con alguna patología.1

Clasificación de la hemorragia

La hemorragia se clasifica de acuerdo con su causa, origen, cronología y localización. Las cuales se describirán a continuación.

Según su causa

En este rubro se dividen en hemorragias de tipo local o general. Las hemorragias de causa local se derivan de una lesión o herida de los tejidos o huesos, mientras que una hemorragia de causa general se produce debido a los defectos o alteraciones en alguna de las fases de la hemostasia a consecuencia de distintos factores sistémicos.1,3

Según su origen

Estas hemorragias se clasifican de acuerdo con el tipo de vaso dañado, lo que condiciona el aspecto y el modo de fluir de la sangre (fig. 1).2

Las hemorragias de tipo arterial son las que se consideran más graves y por su difícil control necesitan de atención médica inmediata. Se definen como la pérdida de sangre proveniente de una arteria, con un característico color rojo brillante debido a que se encuentra bien oxigenada. Además, fluye con mayor fuerza debido a la presión y de manera intermitente (reflejando el pulso sanguíneo).2,4

En el caso de las hemorragias venosas, son de un tono más oscuro por haber cedido ya su oxígeno y manan de manera continua y suave (suele describirse como “babeante”).4

Por último, están las hemorragias capilares, que son las más comunes en cirugía bucal; son de color rojo, pero fluyen sin fuerza. Se observan como un punteado rojizo en una superficie, que casi de manera imperceptible se transforma en una gran mancha de sangre roja al fusionarse todos los pequeños puntos sangrantes.4

Figura 1. Clasificación de las hemorragias según su origen. <OJO: A VER SI SE PUEDE SUSTITUIR ESTA IMAGEN POR OTRA MEJOR, que tenga hemorragia arterial, venosa y capilar>

Según su cronología

Estas se dividen en hemorragias primarias y secundarias, siendo las primarias todas aquellas que se originan durante la intervención quirúrgica y las secundarias aquellas que aparecen durante las 24 horas que siguen al procedimiento quirúrgico debido al desprendimiento de coágulos, traumatismos o infecciones.2

Casi siempre este tipo de hemorragias hacen que el paciente llame o regrese al odontólogo, o bien que se dirija al área de urgencias. Se definen como clínicamente significativas cuando resultan en el desarrollo de un gran hematoma o equimosis dentro de los tejidos blandos orales o incluso en que el paciente llegue a requerir una transfusión de sangre, hospitalización o ambas.2

Según su localización

Se clasifican en internas y externas de acuerdo con el lugar donde se acumula la sangre desde el vaso dañado. Las internas se definen como aquellas hemorragias que permanecen dentro del cuerpo, por lo tanto, no se pueden ver, pero pueden ser detectadas mediante los signos y síntomas del paciente, como palidez, aturdimiento, sudor frío, pulso rápido y débil, así como respiración superficial y agitada. Si no se explora correctamente al paciente, este tipo de hemorragias podrían pasar desapercibidas. Se incluyen desde pequeños moretones hasta los casos suficientemente graves como para causar choque o insuficiencia cardiaca o pulmonar.5

Las hemorragias externas son aquellas en las que la sangre sale del cuerpo al exterior a través de una herida, ejemplos de esta son las incisiones, abrasiones y laceraciones (fig. 2).

Figura 2. Incisión en el margen gingival.

Manejo inicial de la hemorragia

La hemorragia en Odontología requiere de un control riguroso a través de diversas maniobras, las cuales van desde una buena limpieza del alvéolo hasta una adecuada irrigación con solución salina estéril para desalojar restos óseos que hayan podido quedar dentro del alvéolo y una buena aspiración de la zona para lograr así localizar el origen del sangrado, ya sea óseo o de tejidos blandos.1

El control inicial de la hemorragia se consigue mediante métodos físicos; si la hemorragia es de origen capilar bastará con la compresión o el uso de sustancias vasoconstrictoras.2

La compresión ayuda a los mecanismos naturales de la hemostasia. Para llevarla a cabo se emplea el uso de gasas impregnadas con suero fisiológico, colocadas directamente sobre el alvéolo sangrante (fig. 3).

La gasa debe mantenerse en boca por el paciente durante al menos 5 a 10 minutos, lo cual tiene que dar lugar al inicio de la hemostasia.2,6

Figura 3 Compresión con gasa.

Si el lecho quirúrgico es amplio, se sutura afrontando ambos extremos de la herida, generando compresión mecánica y ayudando a formar el coágulo. Si se necesita más control se indica al paciente que muerda una bolsita de té durante 30 minutos, debido a que el ácido tánico que contiene el té actúa como vasoconstrictor local.6

La aplicación local de frío también ayuda a favorecer la vasoconstricción de la zona y evita no sólo la salida de sangre, sino el edema.6

Si no se logra el control con la presión, se debe pensar que el origen de la hemorragia es arterial o venoso y se procede a ubicar el vaso sangrante para ligarlo directamente mediante el uso de pinzas hemostáticas. Las ligaduras a vasos de gran calibre pueden realizarse con sutura de seda 3-0 o 4-0 o con catgut o suturas a base de ácido poliglicólico, para vasos de menor calibre. Este procedimiento consiste en colocar una pinza hemostática en cada uno de los extremos del vaso y anudar una sutura no reabsorbible alrededor de este.2

Existen otros métodos, como:

  • Electrocoagulación. Se refiere al uso de corrientes eléctricas de bajo voltaje en el tejido blando para interrumpir el flujo sanguíneo mediante la coagulación de la sangre y las proteínas tisulares, dejando un tejido de tono blanquecino, de ahí que se le denomine coagulación blanca (fig. 4).7,8 Para su uso correcto es indispensable que se elimine cualquier líquido o resto de sangre que se haya acumulado alrededor del vaso que se ha de cauterizar. No debe aplicarse en proximidad con el hueso o el periostio, ya que puede provocar necrosis óseas.1

Figura4. Uso de electrocauterio.

  • Láser. La palabra láser viene del acrónimo del inglés Light Amplification by the Stimulated Emission Radiation o Amplificación de la Luz por Emisión estimulada de Radiación. Tiene un efecto térmico y es capaz de concentrar gran cantidad de energía en un área muy reducida, de lo que se deriva su gran capacidad de corte y coagulación(fig. 5).9

Figura 5. Aplicación de láser.

<T2> Agentes hemostáticos

Si la hemorragia persiste, se pueden colocar diversos materiales en el sitio para detener el sangrado. Estos materiales, conocidos como agentes hemostáticos, constituyen un grupo heterogéneo de productos utilizados para tratar hemorragias de diferente grado y localización.10

Los agentes hemostáticos deben cumplir con ciertas características:1

  • No contener elementos nocivos
  • No ser citotóxicos ni pirógenos
  • Ser biocompatibles
  • Tener un mínimo efecto antagónico
  • Producir una reacción tisular mínima
  • Fácil aplicación y adherencia
  • Reabsorción y biodegradación rápida y total
  • Expansión en contacto con la sangre
  • Oclusión de los pequeños vasos

Se clasifican en agentes físicos y químicos.

Agentes físicos

Los agentes físicos se caracterizan por sellar, mediante una acción física, la superficie sangrante. La matriz estimula la activación plaquetaria y la vía extrínseca, a la vez que proporciona un soporte físico donde se concentran los factores de la coagulación.10

Cera para hueso

La cera ósea es un buen recurso, indicada cuando hay hemorragias en tejido óseo, pues actúa mecánicamente cuando está en contacto con la superficie ósea. Está formada a base de palmitato de isopropilo y cera de abeja que, aplicada en pequeñas cantidades, tapona los conductos óseos donde se encuentran los vasos sangrantes. No es absorbible, lo que dificulta la osteogénesis y altera la reparación ósea, produciendo inflamación por reacción a cuerpo extraño; en ocasiones favorece el desarrollo de infecciones. Por todo ello se ha limitado mucho su uso.2,7,10

Sulfato de calcio

El sulfato de calcio tiene una acción similar a la cera para hueso, ya que actúa obstruyendo los pequeños vasos abiertos en el hueso. Se ha utilizado para rellenar grandes defectos óseos quirúrgicos y como material de barrera en procedimientos de regeneración tisular guiada.

Suele reabsorberse completamente de 2 a 4 semanas, es biocompatible y relativamente barato, consta de un polvo y líquido que se pueden mezclar en una consistencia similar a la masilla. Se aplica directamente sobre el defecto óseo utilizando bolitas de algodón mojadas para compactar contra las paredes.7

Agentes químicos

Se aplican directamente en el lugar del sangrado y son absorbidos en poco tiempo. Realizan su función hemostática mediante mecanismos químicos sin ejercer acción traumática.10

Los más utilizados dentro del consultorio dental se describen a continuación.

Esponja de gelatina absorbible

Se presenta en forma de láminas esponjosas insolubles en agua, de origen animal, generalmente porcino (Gelfoam®, Gelita®, Gelatamp® Hemospon® Spongostan® entre otros) (fig. 6).

Está indicada en el control de sangrados de pequeños vasos cuando otras medidas, como la presión o ligadura, no son posibles. También se puede usar en hemorragias óseas sin las complicaciones asociadas con la cera ósea.11

Este material es insoluble en agua y biológicamente reabsorbible. Se coloca en el alvéolo de extracción y se mantiene en el sitio con ayuda de una sutura en cruz. Al contacto con la sangre se hincha y forma una masa blanda y gelatinosa, constituyendo un entramado para que se forme el coágulo de sangre; se reabsorbe a las 4 a 6 semanas.1,6,7

Ver las imágenes de origen

Figura 6. Spongostan®.

Celulosa

Es de origen vegetal y se obtiene de la celulosa oxidada, comercializada como Oxicel,® la cual produce una reacción inflamatoria más intensa que la esponja de gelatina. Además, retarda la reparación ósea y la cicatrización epitelial. La forma de celulosa oxidada regenerada comercializada (Surgicel®) se presenta en forma de malla, tiene funciones bacteriostáticas y es de fácil manipulación (fig. 7).10

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Figura 7. Surgicel®.

Se coloca en contacto directo con el área sangrante debido a que reacciona químicamente con la sangre, formándose un gel que funciona como coágulo artificial. De este modo se consigue una hemostasia rápida en unos 5 minutos, para después reabsorberse en 2 semanas.6

Este material favorece más la coagulación que la esponja de gelatina absorbible porque se puede compactar en el alvéolo a presión. Por lo tanto, se reserva para las hemorragias más persistentes.6

Colágeno

Este material tiene un alto poder hemostático y cicatrizante, por lo que está indicado en todo tipo de cirugías. Se deriva de colágeno tipo I altamente purificado de cualquier tendón bovino o colágeno dérmico.10

Está disponible en diversas formas (polvo, gel, fibras, esponjas, apósitos, etc.). En cirugía oral se recomienda el uso de apósitos texturizados blandos y flexibles que pueden fijarse mediante sutura.12

Colágeno microfibrilar

Este producto de colágeno bovino se produce en polvo, láminas o tapones. Tiene la apariencia de un material fibrilar desmadejado y laxo, y se puede compactar en un alvéolo dental y mantenerlo en su sitio mediante una sutura. Se activa cuando entra en contacto con la sangre, proporcionando una superficie para el depósito de plaquetas y logrando la hemostasia en 2 a 5 minutos.6,12

En el mercado, el material más conocido es Avitene®, un polvo hemostático que permite el atrapamiento de las plaquetas; sin embargo, presenta el inconveniente de su fácil dispersión y, por lo consiguiente, su pérdida, por ello también se encuentran disponibles marcas como CollaCote®, CollaStatt®, Instatt® y Hemocollagene®, que son esponjas hemostáticas cuya presentación en forma de malla permite el atrapamiento de plaquetas.

Existe otro tipo de colágeno con más enlaces cruzados, que se suministra en forma de apósito (p. ej., Collaplug) o de cinta (Collatape). Estos materiales se compactan mejor en el alvéolo y son más fáciles de utilizar, pero son más costosos (fig. 8).6

Figura 8. Empaquetamiento de Collaplug dentro del alvéolo sangrante.

Ácido tranexámico

El ácido aminocaproico y el ácido tranexámico son inhibidores de la activación del plasminógeno, es decir, antifibrinolíticos. Ambos son derivados sintéticos de la lisina, siendo el ácido tranexámico el más utilizado por tener mayor potencia y vida media. Se suele utilizar embebiendo una gasa y colocándose sobre la zona sangrante, aunque también se ha utilizado en enjuagues bucales después del procedimiento quirúrgico al diluirlo en una solución acuosa al 4.8%. Se utiliza 4 veces al día durante 5 días, siendo su efecto primario inhibir la fibrinólisis y estabilizar el coágulo evitando los episodios hemorrágicos posoperatorios; sin embargo, no activa la coagulación ni genera trombina.13

Cianoacrilatos

Son adhesivos líquidos de baja viscosidad que se polimerizan en pocos segundos formando una película sólida que conecta las superficies de los tejidos. Se utilizan como pegamento o adhesivo tisular, aunque también favorecen las condiciones hemostáticas. Los cianoacrilatos son biocompatibles, bacteriostáticos y biodegradables. Su presentación es en gel y se aplican en la zona de sangrado ayudando a formar un tapón que favorece la hemostasia. Son de fácil aplicación y tienen como ventaja la polimerización en presencia de sangre.14

En Odontología se han desarrollado diferentes formas de cianoacrilato como metil, etil, isobutil, isohexil y octil, siendo el n-butil-2-cianoacrilato el adhesivo más conveniente en cirugía oral.15

Subsalicilato de bismuto

El subgalato y el subsalicilato de bismuto son poderosos astringentes utilizados ampliamente como agentes hemostáticos en las adenoamigdalectomías. En la actualidad existen diferentes sustancias para lograr la hemostasia, pero el subsalicilato, mejor conocido como Pepto-Bismol®, es económico y fácil de conseguir. Ha sido estudiado por diferentes autores, como Reyes y Castro, al igual que Mora y Trujillo, los cuales demostraron la seguridad de su uso como agente eficaz en el control de la hemorragia posterior a la extracción de terceros molares. Demostró ser un agente eficaz y seguro en el control de la hemorragia y se utiliza empapando una gasa con unos 5 mL de subsalicilato de bismuto y colocándola directamente sobre la zona sangrante (fig. 9).16-18

Figura 9. Hemostasia con el uso de subsalicilato de bismuto.

Control posoperatorio

Los cuidados posoperatorios forman parte importante en una correcta evolución del caso. El seguimiento de cada paciente es de vital importancia, por lo que al finalizar el procedimiento será necesario proporcionarle un listado de las cosas que podrá y no podrá realizar durante su recuperación. De este modo, el control de cualquier complicación posoperatoria se lleva a cabo en conjunto con la colaboración del operador y del paciente.6

La importancia de mantener contacto con el paciente durante las 24 horas posteriores al procedimiento radica en que permite una atención temprana de una hemorragia posoperatoria. El protocolo que debe seguirse dentro del consultorio dental consiste en la reinyección del anestésico local con epinefrina, lo cual puede ayudar a retardar el sangrado y permitir la constricción de los vasos, permitiendo localizar el origen de la hemorragia. Hay que tomar en cuenta que al pasar el efecto vasoconstrictor se puede tener una hemorragia aún significativa.

Si se logra apreciar la formación de un coágulo grande exofítico debe eliminarse hasta el nivel de la cavidad, ya que provoca una vía de sangrado continuo (fig. 10).19

Figura 10. Formación de coágulo exofítico.

El cirujano dentista podrá utilizar cualquier agente hemostático de los antes mencionados, evaluando el tipo de sangrado presente, así como sus propias habilidades para manejar dicho material.

Una recomendación es empaquetar Gelfoam dentro de los alvéolos, sin olvidar que los cuidados posoperatorios forman parte importante en una correcta evolución del caso.

Conclusión

En cualquier procedimiento dental, sobre todo quirúrgico, puede presentarse sin previa anticipación una hemorragia, por lo que el cirujano dentista debe conocer el protocolo a seguir para lograr detener el sangrado, así como los diferentes agentes hemostáticos que tiene a su alcance para evitar una serie de complicaciones en cadena.

La selección del agente hemostático se basa tanto en las habilidades del operador para su manipulación como en las ventajas y desventajas de cada agente. Puesto que se trata de un grupo muy heterogéneo de productos, su disponibilidad, la situación clínica del paciente y el compromiso entre eficacia, seguridad y costo-efectividad también constituyen los pilares básicos de dicha elección.

Los agentes más utilizados en Odontología son el colágeno, la celulosa oxidada y las esponjas de gelatina, gracias a su característica de expansión, su fácil manipulación y su capacidad de reabsorción. Esto no quiere decir que sean los agentes hemostáticos ideales, pues no hay que olvidar que existe una amplia gama de agentes de los cuales deben contemplarse todas sus características.

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