Principales manifestaciones orales en pacientes con síndrome de Sjögren
Complicaciones en cirugía oral: ¿cómo prevenirlas?
AUTOR: Zuleica Concepción Valdez Coyole
Resumen
La cirugía oral se ha vuelto uno de los procedimientos más comunes en la actualidad, utilizándose para abordar diversas afecciones y enfermedades de la cavidad oral. Como en cualquier procedimiento quirúrgico, existen riesgos y complicaciones asociados con la cirugía oral. Es importante tomar en cuenta y comprender estos riesgos para tomar medidas y así prevenir las complicaciones durante y después de la cirugía oral.
Los procedimientos que se llegan a realizar con más frecuencia son extracciones dentales o exodoncias, cirugía mandibular correctiva, reconstrucción de mandíbula e implantes dentales.
La realización de estos procedimientos por especialistas disminuye la probabilidad de que se presente alguna complicación; sin embargo, debemos tenerlas presentes. Estas complicaciones han sido descritas ampliamente en la literatura y son conocidas por la mayoría: dolor, inflamación, disestesias, hemorragias, cuadros infecciosos o patología traumatológica.
El objetivo del presente artículo es reconocer las complicaciones que se pueden presentar en la cirugía oral y cómo prevenirlas.
Palabras clave: cirugía oral, complicaciones posoperatorias, prevención
Abstract
Oral surgery has become one of the most common procedures today, being used to address various conditions and diseases of the oral cavity. As with any surgical procedure, there are risks and complications associated with oral surgery. It is important to be aware and understand these risks in order to take steps to prevent complications during and after oral surgery. The procedures that are most frequently performed are dental extractions, corrective jaw surgery, jaw reconstruction and dental implants.
The performance of these procedures by specialists decreases the probability of complications; however, we must keep them in mind. These complications have been widely described in the literature and are known to most: pain, inflammation, dysesthesia, bleeding, infectious conditions, or trauma pathology.
The objective of this article is to recognize the complications that can occur in oral surgery and how to prevent them.
Keywords: oral surgery, postoperative complications, prevention
Introducción
La cirugía bucal es la rama de la Odontología a la que concierne el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de las enfermedades, traumatismos y defectos de los maxilares, dientes, boca y de los tejidos adyacentes. La práctica clínica no se encuentra exenta de complicaciones, por lo tanto, es indispensable tener en cuenta las medidas preventivas y el saber actuar para resolverlas, con el objetivo principal de no poner en riesgo la vida del paciente.1 El profesional de la salud oral deberá conocer lo que debe y no debe hacer y el momento adecuado para la realización del tratamiento, por lo que es importante la previa realización de la historia clínica, las pruebas pertinentes y la preparación del paciente. Una técnica quirúrgica meticulosa ayudará en gran medida a limitar las complicaciones y los posibles efectos adversos que pueden llegar a presentarse durante y después de la realización del tratamiento. La preparación del paciente deberá incluir la colaboración del especialista correspondiente cuando así se requiera.
En cualquier tratamiento dental se busca la ausencia total de complicaciones; sin embargo, la cirugía bucal presenta características y situaciones propias por las que pueden llegar a presentarse casos adversos, los cuales se describirán a lo largo de este artículo, mencionando la forma en que pueden prevenirse.1
Complicaciones en cirugía oral
La cirugía bucal y maxilofacial es la especialidad que se ocupa de la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las patologías de cavidad oral, cara y cuello. Cualquier acto quirúrgico conlleva una agresión para el organismo y desencadena una serie de alteraciones locales, originada directamente en los tejidos afectados por la intervención. Esta alteración será proporcional a la intensidad de la intervención que se ha efectuado.
La cirugía bucal no está exenta de complicaciones, las cuales se deben identificar y requieren intervenciones oportunas con el fin de evitar consecuencias no deseadas.1-3
Complicaciones locales
Estas complicaciones son aquellas que se relacionan con la zona intervenida y se describen a continuación.
Enfisema
Se trata de una complicación inusual presentada como una tumefacción en el tejido conjuntivo, la cual es causada por la acumulación de aire en espacios aponeuróticos o intramusculares. Llega a ocurrir durante la cirugía por el uso de materiales rotatorios que expulsan aire comprimido (turbinas), el cual penetra en los tejidos y se encuentra ligado a los procedimientos como la extracción de molares superiores. Su gravedad depende de dos factores: la cantidad de aire que ingrese y su localización; puede ser leve, con desaparición espontánea sin requerir tratamiento, o grave, en cuyo caso requiere tratamiento hospitalario y se comprometen órganos vitales, como las vías aéreas. Si penetra al torrente sanguíneo puede producir una embolia gaseosa.2,3
Fractura de la aguja durante la aplicación de la anestesia
Es una complicación asociada con errores durante la aplicación de cualquier técnica anestésica dental.2
Hemorragia
El seccionar quirúrgicamente las vénulas, capilares y arteriolas provoca sangrado que cesa espontáneamente gracias a las reacciones hemostáticas; sin embargo, si existe alteración en la hemostasia puede provocar una hemorragia durante la cirugía, provocando de nuevo el sangrado durante los primeros 7 a 10 días del período posoperatorio.3 Las hemorragias pueden suceder por causas locales, exclusivas de la cirugía o el entorno anatómico; o bien por factores generales, dependientes de las alteraciones de la hemostasia. Las hemorragias pueden proceder de tejidos blandos, tejidos duros o vasos sanguíneos.
Las causas generales por las que ocurre una hemorragia incluyen cese del efecto vasoconstrictor del anestésico, uso indebido de enjuagues bucales que causan la destrucción del coágulo, elementos que interfieren en la organización del coágulo, heridas o desgarros vasculares y laceración o desgarros de tejidos blandos durante el tratamiento quirúrgico que dificultan la correcta aproximación y coaptación de los bordes.
Las hemorragias por causas específicas son la hemorragia posterior a extracción, hemorragia gingival, hemorragia por traumatismos y hemorragia por tumores.3,4
Dolor
Síntoma frecuente referido por los pacientes una vez ha pasado el efecto anestésico posterior a la intervención quirúrgica. De no existir complicaciones, suele tener una duración de 12 a 24 horas, es leve o moderado y con frecuencia localizado y referido a la zona intervenida. Otra causa del dolor suele ser el edema excesivo y la hemorragia al distender los tejidos, por ello es importante la aplicación de compresas frías intermitentes de 18 a 24 horas posteriores al tratamiento, lo que reduce la conducción nerviosa (efecto anestésico) y contribuye a atenuar la tumefacción, aliviando el dolor relacionado con la distensión. Este tipo de dolor suele ceder con la administración de analgésicos menores. El dolor que dura más de 24 horas o comienza 3 a 5 días después de la intervención quirúrgica con frecuencia se debe a una infección, se caracteriza por un edema localizado y se puede prevenir realizando las cirugía lo menos traumática posible y al finalizar aplicar frío local sobre la cara. Mejorará antes de 6 días; de no ser así, será necesaria la administración de antibióticos.3
Alvéolo seco
Esta complicación, también conocida como osteítis alveolar, es un retraso en la cicatrización que no está asociado con infección. Presenta dolor leve a moderado, pero sin signos ni síntomas. Este dolor se presenta de 3 a 4 días posteriores a la extracción. Su aparición sucede con más frecuencia al realizar extracciones de terceros molares inferiores retenidos. A la exploración puede observarse que el alvéolo dental parece estar vacío con pérdida total o parcial del coágulo de sangre y algunas superficies óseas del alvéolo se encuentran expuestas.3
Trismo
Se trata de la incapacidad o dificultad para abrir la boca normalmente. En ocasiones se produce después de la cirugía debido a cuatro factores: (1) técnica de anestesia inadecuada en que se dañó el músculo pterigoideo interno; (2) espasmo muscular debido a la inflamación; (3) reflejo antiálgico que, debido al dolor, limita la función muscular; y (4) lesiones de la articulación temporomandibular por maniobras intempestivas. El tratamiento consiste en antiinflamatorios o analgésicos y ejercicios para recuperar la apertura.3
Parestesia
Se presenta después de la cirugía en forma de daño en las ramas terminales del nervio mandibular, como el dentario inferior, lingual y mentoniano. Esta complicación sucede a menudo por la aplicación inadecuada de fuerza, mala visualización del campo, uso indebido de instrumentos durante la cirugía, variantes anatómicas del recorrido de los nervios y estructuras vecinas; también suele estar relacionada con la técnica de bloqueo del nervio dentario inferior. Para prevenir esta complicación es importante la destreza del odontólogo, el uso de pruebas complementarias imagenológicas y el correcto diagnóstico.6
Infección
Se presenta cuando hay una contaminación previa; sin embargo, es una complicación poco frecuente. El tratamiento es mediante antibióticos y en ocasiones se requiere desbridamiento de la herida, curetaje y lavar con suero fisiológico.3 ,5
Osteonecrosis inducida por bifosfonatos
Los bifosfonatos son potentes inhibidores de los osteoclastos que se utilizan para la prevención y tratamiento de enfermedades de reabsorción ósea, como la hipercalcemia tumoral, metástasis óseas por cáncer, osteoporosis o enfermedad de Paget. Para prevenir esta complicación es muy importante que antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos el paciente sea valorado por un odontólogo. Si se necesitan extracciones deben realizarse mínimo 15 a 20 días antes de comenzar el tratamiento de bifosfonatos. El riesgo de osteonecrosis se produce al realizar extracciones o procedimientos que involucren el hueso después de que se han iniciado los bifosfonatos, sobre todo si son administrados por vía intravenosa.3
Fracturas
La extracción de un diente requiere de la expansión del hueso circundante alveolar para permitir una vía sin obstáculos de dicha extracción; sin embargo, en ocasiones el hueso se fractura y se extrae con el diente. La fractura de la apófisis alveolar y tuberosidad del maxilar son las que pueden llegar a ocurrir. Para evitar esta complicación es necesario que, si al realizar la cirugía se siente que fuera necesaria una fuerza excesiva, se levante un colgajo de tejidos blandos y se extirpe una cantidad controlada de hueso de modo que el diente se pueda extraer con mayor facilidad e incluso en ocasiones se recomienda seccionar la pieza dental. También son necesarios los estudios imagenológicos previos para valorar la proximidad de las raíces con la apófisis alveolar.5
Complicaciones generales
Estas son situaciones que evolucionan a una índole urgente, las cuales pueden producirse durante el acto quirúrgico y comprometer la vida del paciente. En parte son causa del estrés que la propia cirugía llega a causar en el paciente, así como por las enfermedades sistémicas que pueda llegar a padecer. A continuación, se describen cada una de ellas.
Dolor torácico o abdominal
En personas con padecimientos o riesgos cardiovasculares (como son las cardiopatías isquémicas agudas [angina de pecho, infarto agudo al miocardio], embolismo pulmonar, disección aórtica, neumotórax espontáneo), al someterse a una cirugía, el estado de ansiedad y nerviosismo pueden desencadenar en estos pacientes riesgo cardiovascular, sometido o sospechado, un dolor que el propio paciente no sabe interpretar ni transmitir.3
Dificultad respiratoria
Es causada por obstrucción de la vía aérea por cuerpos extraños, broncoespasmo y edema pulmonar, causado por reacciones adversas; puede ser causa de fármacos o secundaria a enfermedades sistémicas como lo es el asma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se puede detectar porque el paciente lo refiere, por la coloración de la piel y mucosas o al escuchar ruidos respiratorios anormales.3
Alteración del nivel de conciencia
Se vuelve una causa de alerta cuando el paciente es incapaz de dar respuesta verbal coherente a preguntas sencillas. Esta alteración puede estar ligada a mareo y síncope.3
Bacteriemia
Se trata de la presencia de bacterias patógenas en la sangre y se produce con frecuencia en los procedimientos quirúrgicos de alto riesgo. La bacteriemia es de alto riesgo en pacientes inmunodeprimidos y con patologías; ejemplo de ello son los pacientes con cardiopatías congénitas o adquiridas o que han sufrido intervenciones cardiacas y ser portadores de prótesis valvulares. Este tipo de pacientes siempre requiere profilaxis con antibiótico previo el tratamiento quirúrgico para evitar el riesgo de endocarditis bacteriana.3
Prevención de complicaciones en cirugía oral
Es posible prevenir la mayoría, si no es que la totalidad, de las complicaciones antes mencionadas. Como ya se ha mencionado, puede lograrse, por ejemplo, al pedir al paciente los estudios imagenológicos necesarios para tener presente las estructuras adyacentes a la cirugía que se realizará y la posición de las piezas dentales si se trata de una extracción, para que el especialista pueda tomar la decisión sobre cómo abordar el tratamiento, logrando que sea lo menos traumático posible. El pedir al paciente estudios de laboratorio ayuda a prever problemas como la hemostasia, lo que se relaciona con la importancia de conocer los métodos hemostáticos, como el uso adecuado de suturas para este fin. Cuando se presenta un sangrado interno importante en la piel o en la mucosa bucal no es conveniente suturar la herida, pues si esta hemorragia se mantiene, existe el riesgo que se forme un hematoma, el cual puede constituirse en un foco de cultivo para ciertos microorganismos que con seguridad van a infectar secundariamente a la herida, interfiriendo en la cicatrización. En el caso de producirse un sangrado excesivo en el alvéolo posterior a una exodoncia, resulta útil recurrir a la sutura para mantener apósitos hemostáticos dentro de este, de modo que permitan estabilizar el coágulo y así controlar la hemorragia.
Otra de las acciones que son de gran ayuda en la prevención de complicaciones es la realización adecuada de la historia clínica para conocer los padecimientos del paciente, con lo que se evitan complicaciones más graves, como la osteonecrosis por bifosfonatos y las complicaciones generales, permitiendo al profesional de la salud tener un plan de tratamiento acorde a cada caso.1,3-5,7
Conclusión
Los tratamientos de cirugía bucal son una práctica diaria para el odontólogo que pueden tener ciertas complicaciones previstas y secuelas, las cuales deben informarse al paciente antes de realizar el tratamiento; esto se hace a través del consentimiento informado. La mayor parte, si es que no todas las complicaciones, pueden prevenirse mediante estudios previos adecuados y la realización de una adecuada historia clínica que permita planear el abordaje para cada caso particular. Asimismo, es importante explicar al paciente el procedimiento a realizar, lo que ayudará a disminuir el estrés y preocupación que puede provocar el tratamiento.
Referencias
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