Beneficios del uso de clindamicina en Odontología, un artículo de revisión

Autoras: Dra. Anna Graciela Yee Arellano / Dra. Karla Nallely Ballesteros Ramos

Resumen
Clindamicina es una lincosamida de amplio espectro, activa frente a bacterias aerobias, anaerobias y productoras de β-lactamasa. Este antibiótico ofrece varias ventajas y se ha utilizado en el tratamiento periodontal tanto a nivel sistémico como local con diversos grados de éxito. Entre las propiedades que la hacen recomendable para el tratamiento periodontal se encuentran el efecto bacteriostático, la inhibición de la síntesis de proteínas bacterianas, la potenciación de la quimiotaxis de neutrófilos y la fagocitosis. Se absorbe fácilmente a nivel de los tejidos orales en una cantidad considerable y esta penetración sustancial en los tejidos, especialmente dentro del hueso, es sinérgica con un efecto estimulante sobre el sistema inmunitario del huésped.

El objetivo de esta revisión es investigar y reconocer la efectividad de este agente antibiótico en los procedimientos odontológicos como una opción terapéutica segura y eficaz para el paciente.

Palabras clave: clindamicina, periodontal, bacteriostático, tejidos blandos de la cavidad oral.

Abstract
Clindamycin is a broad-spectrum lincosamide, active against aerobic, anaerobic and β-lactamase-producing bacteria. This antibiotic offers several advantages and has been used in periodontal treatment both systemically and locally with varying degrees of success. Among the properties that make it recommendable for periodontal treatment are the bacteriostatic effect, the inhibition of bacterial protein synthesis, the enhancement of neutrophil chemotaxis and phagocytosis. It is readily absorbed from the oral tissues to a considerable amount and this substantial tissue penetration, especially into bone, is synergistic with a stimulating effect on the host’s immune system. The objective of this review is to investigate and recognize the effectiveness of this antibiotic agent in dental procedures as a safe and effective therapeutic option for the patient.

Keywords: clindamycin, periodontal, bacteriostatic, soft tissues of the oral cavity.

Introducción
La prevalencia de la infección odontogénica (IO) es muy elevada en adultos, pues hasta un 90% presenta caries, un 50% gingivitis y un 30% periodontitis. El número de antibióticos utilizados como tratamiento o profilaxis para procesos odontológicos es cada vez más elevado, representando un 10% del total de las prescripciones.^₁ Las infecciones bucales son polimicrobianas y mixtas; son producidas por la flora normal del paciente que, en aquellas circunstancias en que se rompe el equilibrio con el huésped, pasa de comensal a oportunista.^₂

Las infecciones odontogénicas frecuentemente son motivo de atención odontológica de urgencia y la principal causa de consulta en el primer nivel de atención. Representan el 10% del total de las prescripciones antibióticas en las urgencias médicas, con 6.3 días promedio de estancia en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y una mortalidad del 0.128 al 20%.

En México, el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Patologías Bucales reportó una prevalencia de caries del 93.2 y de 56.8% para periodontopatías, cifras similares a las informadas en otros países. Las IO atendidas en Urgencias son más frecuentes en hombres (55%), con una edad promedio de 37.5 ± 17.0 años, siendo la periodontitis apical (45%), abscesos (20.8%), periodontitis marginal (17.3%), pulpitis (16.3%) y pericoronitis (5.8%) las más frecuentes. El 64.5% de los pacientes recibe tratamiento quirúrgico y 31.7% antibioticoterapia, siendo amoxicilina el antibiótico más prescrito (54.5%)_.³

Los objetivos del tratamiento antibiótico son reducir el inóculo bacteriano en el foco infeccioso y
detener la propagación local de la infección para prevenir la diseminación hematógena.^₄

Esta revisión destaca el uso de clindamicina como una alternativa en el tratamiento de la enfermedad periodontal en el contexto de las terapias antibióticas y antimicrobianas actualmente disponibles y su vía de administración.

Clindamicina
Clindamicina se puede administrar por vía intravenosa y tiene una notable distribución tisular y una mayor eficacia para las infecciones por S. aureus. Además, clindamicina es el único antibiótico que reduce la adhesión de bacterias a las células epiteliales en la superficie de la mucosa al inhibir la expresión de factores de virulencia.

De las bacterias que se han aislado en las infecciones odontogénicas en individuos sanos, el 80% de la microbiota está formada por estreptococos (Streptococcus sanguis, S. mutans, S. mitis y S. salivarius, que colonizan la superficie dental) y anaerobios (Peptostreptococcus, Porphyromonas y Prevotella, que colonizan hendiduras gingivales). Otros microorganismos que colonizan la cavidad oral son Actinomyces, Eubacterium, Leptotrichia y, en menor proporción, Lactobacillus, Moraxella y Veillonella._⁴

El tratamiento de las infecciones odontogénicas incluye diferentes alternativas que con frecuencia se combinan: tratamiento odontológico, quirúrgico, antimicrobiano y sistémico de soporte. Según las características de la infección, se seleccionará una o varias de estas alternativas.

El antibiótico óptimo utilizado en las enfermedades periodontales debe ser bactericida a dosis terapéuticas, tener actividad antimicrobiana contra un espectro variable de patógenos específicos de las infecciones periodontales, debe inducir una resistencia bacteriana mínima, tener una buena penetración en los tejidos y ser bien tolerado._⁴

Clindamicina es un antibiótico derivado originalmente de lincomicina, con una amplia gama de acciones, una alta actividad contra bacterias aerobias grampositivas y una amplia gama de bacterias anaerobias, entre las que se encuentran los patógenos productores de betalactamasas.

Estudios in vitro e in vivo han demostrado que este fármaco alcanza una alta concentración en el sitio de la infección, reduciendo la virulencia de las bacterias y aumentando la actividad fagocítica de los linfocitos del huésped.

Clindamicina administrada por vía oral se absorbe de manera muy rápida y eficiente, y su concentración se mantiene en un nivel óptimo para inhibir el crecimiento microbiano durante al menos 6 horas, demostrando ser altamente eficaz y capaz de penetrar el periodonto de soporte.

Además, se ha sugerido que clindamicina ejerce propiedades inmunomoduladoras debido a la s upresiónde la liberación de citocinas proinflamatorias y sus efectos sobre la función de los fagocitos, considerándose superior a dexametasona con respecto a Porphyromonas gingivalis.

Clindamicina induce cambios morfológicos en la superficie de las bacterias para facilitar su destrucción y estimula la quimiotaxis, induciendo así la movilización de leucocitos polimorfonucleares en el sitio de infección y la fagocitosis bacteriana.

Clindamicina tiene una vida media relativamente corta y, por lo tanto, requiere de administración cada 6 horas para asegurar concentraciones adecuadas de antibiótico.^₅

Mecanismo de acción de clindamicina

Clindamicina ejerce su efecto bacteriostático al inhibir la síntesis de las proteínas microbianas al unirse a su ARN, la subunidad 50S del ribosoma bacteriano. Además del efecto antibacteriano directo a través de las unidades ribosómicas, clindamicina tiene una serie de características farmacológicas únicas que aumentan su eficacia clínica, mismas que se detallan a continuación. Clindamicina inhibe la producción de proteínas M por parte de los estreptococos β-hemolíticos del grupo A, bloqueando así la formación de cápsulas por especies facultativas de estreptococos grampositivos. Asimismo, inhibe las proteínas, enzimas, citocinas y toxinas bacterianas, como las producidas por especies de Clostridium y S. aureus.

Su capacidad de acumulación celular en los orgánulos de los neutrófilos debido al sistema de transporte de nucleósidos y la muerte intracelular de las bacterias se debe a un efecto sinérgico propuesto en los mecanismos de erradicación oxidativa de clindamicina y los neutrófilos._⁵

Clindamicina suprime la liberación de citocinas proinflamatorias, como TNF-α e IL-1β, que provocan una mayor destrucción de los tejidos periodontales cuando las bacterias y las células vecinas las liberan en exceso. Por lo tanto, la producción reducida de TNF-α y la quimiocina CXCL1 es otro mecanismo que interviene en el efecto inhibidor de la clindamicina en afecciones inflamatorias como la periodontitis.

Finalmente, clindamicina actúa mejorando la capacidad funcional de los neutrófilos polimorfonucleares (PMN) y eliminando las bacterias. Los PMN son células muy importantes en la lucha contra las infecciones bacterianas y la capacidad de algunas bacterias para inducir enfermedad periodontal depende de la invasión de las células de defensa PMN y la presencia de neutrófilos disfuncionales.

Clindamicina se distribuye por casi todos los tejidos orgánicos y alcanza concentraciones elevadas en los tejidos orales, como la saliva, el líquido intersticial gingival y el hueso mandibular. Se ha determinado que la concentración de Clindamicina distribuida en dichos tejidos está por arriba de la concentración inhibidora mínima (CIM) para el 90% de los microorganismos de casi todos los patógenos implicados en el tipo de infecciones que se producen durante las intervenciones quirúrgicas dentales.

Ventajas y desventajas del uso de clindamicina
Estas se presentan en el cuadro 1.

Clindamicina en el tratamiento de la enfermedad periodontal
El éxito del tratamiento de la enfermedad periodontal se basa en la selección del agente antimicrobiano adecuado, la dosis correcta y la vía de administración más adecuada para el paciente.

En infecciones odontogénicas, las Guías IDSA (Infectious Diseases Society of America) para terapia antimicrobiana recomienda antibióticos de amplio espectro como clindamicina (300 a 450 mg cada 6 horas por 7 a 14 días).

En las infecciones dentales agudas, la Asociación Estadounidense del Corazón ha recomendado recientemente administrar clindamicina en lugar de eritromicina como profilaxis de la endocarditis para los pacientes con hipersensibilidad a la penicilina. Como resultado de los crecientes desafíos que causan los géneros bacterianos resistentes a penicilina, clindamicina se está convirtiendo en el antibiótico de elección para las infecciones dentales agudas._⁶

• La eliminación de los patógenos invasores por parte de los PMN en los tejidos periodontales se logra mediante el aumento de la fagocitosis, la producción de especies reactivas de oxígeno, la desgranulación y las trampas extracelulares de neutrófilos (NET).

• Los NET son fibras de cromatina nuclear mezcladas con moléculas antimicrobianas como histonas y péptidos en una estructura similar a una red que los neutrófilos liberan después de la activación. Actúan como una barrera para los patógenos, limitando su propagación y generando mayores concentraciones de proteínas antimicrobianas. Esto es importante para la terapia antimicrobiana, ya que un antibiótico que disminuya la liberación de autoantígenos y al mismo tiempo evite el deterioro de los mecanismos de la inmunidad innata es ideal, especialmente considerando el hecho de que la liberación de NET se ve afectada en la periodontitis._⁵

• Estudios previos han demostrado que incluso las dosis subinhibitorias de clindamicina pueden conducir a una mayor opsonización y fagocitosis bacterianas. Esto se logra alterando la síntesis de proteínas bacterianas, provocando cambios en la superficie de la pared celular, lo que lleva a una disminución en la adhesión de las bacterias a la célula huésped. El fármaco puede ejercer efectos prolongados para algunas
cepas de bacterias, incluso después del final del tratamiento, efecto atribuido a la persistencia del fármaco en el sitio de unión del ribosoma. Clindamicina administrada por vía oral se absorbe en el intestino delgado después de ser hidrolizada. Luego se distribuye a los tejidos, excepto a las meninges; por lo tanto, no se usa en infecciones cerebrales._⁵

Los estudios clínicos han probado una gran variedad de agentes antimicrobianos, como amoxicilina, metronidazol, clindamicina, espiramicina, azitromicina, tetraciclina y doxiciclina y sus efectos se han evaluado para el tratamiento de la periodontitis agresiva y crónica en varias revisiones sistemáticas y metaanálisis, como puede observarse en el cuadro 2, donde se indica el porcentaje de tasa de éxito de acuerdo con la dosis y la pauta posológica. Por ejemplo, el perfil de susceptibilidad de los microorganismos presentes en el medio bucal, aerobios tanto grampositivos como gramnegativos aislados de abscesos odontogénicos intraorales, fue del 78.13 y del 81.48% para amoxicilina y ácido clavulánico, que es el régimen estándar; sin embargo, para clindamicina fue de 96.43 y 80.00%, respectivamente.^₅ Se llevaron a cabo estudios clínicos en pacientes con enfermedad periodontal refractaria, en la que el tratamiento de limpieza de sarro e higiene oral no fueron suficientes para prevenir la progresión de la enfermedad. En el estudio realizado por Gordon et al., cada incidencia de periodontitis activa se trató con limpieza de sarro seguida de 600 mg/ día de clindamicina durante 7 días. Al cabo de 1 año, las evaluaciones de los pacientes revelaron que los puntos de infección gingival activa habían disminuido del 10.7 al 0.5% después del tratamiento con clindamicina.

Conclusiones
Clindamicina se ha utilizado satisfactoriamente como antibiótico en todo el mundo durante años. Ha demostrado poseer una excelente eficacia y seguridad cuando se emplea para una gran variedad de infecciones odontogénicas y también como profiláctico para la endocarditis.

Clindamicina alcanza concentraciones elevadas en los tejidos y refuerza al sistema inmunitario en
sus actividades bactericidas.

Numerosos ensayos clínicos y una extensa experiencia de farmacovigilancia tras la comercialización de clindamicina avalan su uso como fármaco efectivo en el tratamiento de infecciones orales maxilofaciales.

Debido al incremento de bacterias resistentes a penicilina y a la menor eficacia del tratamiento con dicho antibiótico, clindamicina debe considerarse como un antibiótico de primera elección en el tratamiento de infecciones odontogénicas leves o moderadas, siendo una alternativa viable para el tratamiento definitivo de infecciones anaerobias sin la evidencia de recidiva.

Es muy importante informar al paciente que las bacterias etiológicas de las infecciones odontogénicas son resistentes en un periodo corto de terapia antibiótica. Por lo tanto, la duración de la terapia antibiótica debe ser completa y su continuidad es esencial

El manejo combinado, médico (farmacológico) y quirúrgico es esencial para lograr un resultado exitoso.

Referencias

1. Sáez Moreno MA, Carreño Zeta AC, Castaño Díaz M, López-Torres Hidalgo J. Abordaje de las infecciones Odontogénicas por el Médico de Familia. Rev Clin Med Fam. 2019;12(2):82-86. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699 695X2019000200082&lng=es. Marzo 2019
2. Caviglia I, Techera A, García G. Terapias antimicrobianas en infecciones odontogénicas en niños y adolescentes. Revisión de la literatura y recomendaciones para la clínica. Facultad de Odontología, Universidad de la República, Uruguay. Marzo 2016.
3. Esparza LSB, Aranda RMS, Noyola FMÁ, Sánchez VLO. Principios fundamentales para el diagnóstico, manejo y tratamiento de las infecciones Odontogénicas. Revisión de la literatura. Rev Odont Mex. 2020;24(1):9-19.
4. Íñigo Pestaña M, Del Pozo JL. Protocolo terapéutico empírico de las infecciones bucales y faríngeas [Therapeutic protocol for the empirical treatment of oral and pharyngeal infections]. Medicine (Madr). 2018 Mar;12(50):2986-2989. Spanish. doi: 10.1016/j.med.2018.02.017.
5. Luchian I, Goriuc A, Martu MA, Covasa M. Clindamycin as an Alternative Option in Optimizing Periodontal Therapy. Antibiotics 2021;10:814. https://doi.org/10.3390/ antibiotics10070814.
6. Brook I, Lewis MAO, Sándor GKB, Jeffcoat M, Samaranayake LP, Vera Rojas J. Clindamicina para el tratamiento de infecciones dentales. Revista ADM 2007;LXIV(6):230-237.