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Odontogenesis

CARIES DE LA INFANCIA TEMPRANA: UN DESAFÍO CLÍNICO

Misael Montes Alcántara.

Resumen
La caries de la infancia temprana (CIT) es una enfermedad infecciosa y transmisible que se presenta en los pacientes pediátricos debido a un desbalance entre los múltiples factores etiológicos y los elementos de protección contra la caries dental. Este término hace referencia a un patrón de caries que se presenta en los infantes de entre 0 y 6 años, afecta a la dentición temporal y es altamente destructiva en sus presentaciones más severas. El propósito de este artículo es definir el concepto de CIT para su correcta identificación por parte del clínico y describir las causas para poder implementar un plan de tratamiento, prevención y mantenimiento adecuados para mejorar la calidad de vida de los niños.

Abstract Early childhood caries (ECC) is an infectious and communicable disease that occurs in pediatric patients due to an imbalance between the multiple etiological factors and the elements of protection against dental caries. This term refers to a caries pattern that occurs in infants between 0 and 6 years, affects the temporary dentition and is highly destructive in its most severe presentations. The purpose of this article is to define the concept of ECC for its correct identification by the clinician and describe its causes to implement an adequate treatment, prevention, and maintenance plan to im prove the quality of life in children

Introducción La caries de la infancia temprana (CIT) es una enfermedad de la estructura dentaria que se presenta en los pacientes pediátricos de entre 0 y 6 años y que puede, en sus presentaciones más severas, ser demasiado destructiva. La caries es una enfermedad multifactorial en la que juega un papel muy importante el estilo de vida de los pacientes y de su entorno.

En México y en el mundo representa un problema importante de salud pública debido a las consecuencias tan negativas que conlleva este proceso de grandes magnitudes, entre las cuales se incluyen dolor, falta de desarrollo, falta de alimentación adecuada en los niños, problemas de sueño, ausencia escolar y en general una disminución significativa en la calidad de vida de los pacientes pediátricos. El propósito de este artículo es brindar la información sufiiente para poder identificar el problema y dar un correcto plan de tratamiento atendiendo y entendiendo las causas, ya que si solamente se enfoca el tratamiento hacia el área restauradora, es posible tener complicaciones y un posterior fracaso en el tratamiento

Desarrollo Para poder identificar la CIT es necesario reconocer las características clínicas de los tejidos orales en salud, para poder determinar la presencia de una patología bucal y su severidad. En la figura 1 se muestra el estado de una dentición infantil en salud; no hay presencia de lesiones por caries cavitadas y sin cavitar, el periodonto no se encuentra inflamado y no hay indicios de hipoplasia. Una característica muy importante para tener en cuenta es que los dientes de los niños son de un color más blanco que en los adultos y eso puede generar confusión en el diagnóstico de lesiones de mancha blanca, hipoplasia o amelogénesis imperfecta.

También es posible no tomar en cuenta la cantidad de placa dentobacteriana debido a su color; por ello, se recomienda para el examen diagnóstico pasar un instrumento romo o una sonda OMS para determinar la cantidad de placa dental, así como el uso de pastillas reveladoras que indican el correcto porcentaje de placa dental. Durante el examen debe de inspeccionarse los tejidos orales circundantes en busca de lesiones. Se debe tener en cuenta la posición de los dientes para poder dar de manera correcta las medidas de higiene necesarias para la prevención de la caries dental. El término CIT fue adoptado por la Asociación Americana de Odontología Pediátrica para reflejar de mejor manera su etiología multifactorial.

Dentro de este concepto se toman en cuenta la caries de biberón y la caries rampante, que generalmente son términos alternos para definir este tipo de caries dental; sin embargo, el uso de un biberón con líquidos azucarados no es el único agente causal. Esta caries está asociada con factores físicos, biológicos, ambientales, conductuales y de higiene.1 Teniendo en mente las características de los tejidos orales en salud, deberá ser más fácil reconocer cuando algo no es normal. En la figura 2 se muestra el patrón característico de la CIT severa, observándose claramente el nivel de destrucción que puede llegar a tener esta enfermedad. Cuando aún no se ha tenido la suficiente experiencia o contacto con este padecimiento es frecuente que los primeros diagnósticos presuntivos se asocien con hipoplasia del esmalte, con amelogénesis imperfecta o dentinogénesis imperfecta. Los padres de los pacientes se muestran preocupados ante el padecimiento de sus hijos y desconocen la causa de este tipo de lesiones y es posible que adopten una posición de resistencia a reconocer los factores etiológicos más frecuentes, como son la dieta y la higiene de los niños. Es en esta situación donde cobra importancia el papel del odontólogo. Como educador de la salud se deben de reconocer e identificar de manera clara las causas y no asociarlo con factores externos para que se pueda atender el origen de la enfermedad.

la dieta y la higiene de los niños. Es en esta situación donde cobra importancia el papel del odontólogo. Como educador de la salud se deben de reconocer e identificar de manera clara las causas y no asociarlo con factores externos para que se pueda atender el origen de la enfermedad. Las características clínicas para determinar la presencia de CIT son cualquier signo de caries en superficies lisas en niños menores de 3 años, en niños entre 3 y 5 años la cavitación de una o mas superficies, dientes perdidos por caries, o superficies restauradas por caries.

A diferencia de la caries en los adultos, la CIT afecta principalmente a los dientes anteriores superiores debido a que son los primeros dientes en erupcionar y son los que mayor exposición al medio oral tienen. Se tiene en cuenta que los incisivos inferiores no se dañan tanto debido a la posición anatómica de la lengua y las glándulas salivales.2 Las lesiones pueden variar desde una pequeña mancha blanca de descalcificación hasta la pérdida completa de la corona.

Es importante identificarla a tiempo e implementar un plan de tratamiento enfocado en la prevención y limitación de la progresión de la enfermedad.1 En la figura 3 se muestra una comparación entre un estado dental saludable y la CIT. Figura 3 Se muestra una comparación entre los tejidos dentales en salud y en enfermedad. La presencia de lesiones cavitadas en los incisivos superiores es una característica frecuente de CIT.

Patogénesis de CIT Como se ha mencionado antes, es una enfermedad infecciosa y transmisible, particularmente de forma vertical de la madre hacia su hijo, aunque también se habla de una transmisión horizontal de los cuidadores o compañeros de escuela o de guardería y por el uso de los mismos utensilios de comer que otras personas. Deben de cumplirse las siguientes condiciones para que se presenta la caries: un huésped, un sustrato y un agente patógeno. El huésped es el niño, particularmente su cavidad oral y su dentición infantil.

Es posible encontrar factores que debiliten la sustancia dental, como hipoplasia del esmalte que favorezca la destrucción del tejido duro. Durante el interrogatorio a la madre será importante conocer cómo cursó su embarazo y si consumió algún medicamento que pudo afectar el desarrollo dental. El agente patógeno predominante es Streptococcus mutans, que en presencia de un sustrato fermentable puede generar ácidos que desmineralicen los dientes y se produzcan lesiones cavitadas.

El sustrato es lo que se refiere a la dieta del niño; si consume alimentos con alto contenido en azúcares, es más probable que presente esta enfermedad. En los niños pequeños, la alimentación es responsabilidad de los padres; sin embargo, un desconocimiento en la forma correcta de alimentar a sus niños puede favorecer la presencia de caries. El consumo prolongado de líquidos como jugos, formulas lácteas, refrescos e inclusive la leche materna a libre demanda pueden contribuir a la caries.

Factores microbiológicos de CIT La caries de la infancia temprana no es considerada una enfermedad infecciosa clásica, ya que a diferencia de las demás infecciones que son causadas por patógenos exógenos, esta se relaciona con microorganismos de la microbiota normal; se considera que el proceso carioso comienza posterior a un desequilibrio en la ecología oral.2,3 Las bacterias de la microbiota bucal presentan adherencia, formación de ácidos y resistencia al pH bajo.

Debido a estas cualidades, las bacterias del medio oral son particularmente virulentas. Una alimentación rica en carbohidratos y una deficiente higiene oral favorecen la formación de ácido de las bacterias y por un tiempo prolongado generan desmineralización y la posterior destrucción del tejido dentario. La adquisición de las bacterias en los niños es un tema de importancia, ya que se ha hablado que la caries es una enfermedad infecciosa y transmisible. La colonización de las superficies orales comienza desde el nacimiento, pero se ha descrito que la inoculación con bacterias cariogénicas está relacionada con el contacto materno con los bebés. En humanos, se considera que la principal vía de adquisición temprana de S.

mutans es la transmisión vertical de madre a hijo. Se sugiere que el mecanismo de transmisión es debido al contacto íntimo madre-hijo, compartir alimentos o utensilios para comer, altos niveles de S. mutans y un alto índice de caries cavitadas en las madres.

3 La terapia debe ir encaminada a controlar los factores etiológicos y a disminuir la carga bacteriana instruyendo a los padres a mejorar sus condiciones dietéticas y de higiene bucal. Reconocimiento de la caries El resultado de este proceso microbiológico y bioquímico complejo es la presencia clínica de caries y sus consecuencias. Uno de los motivos de consulta más frecuente es el dolor y está

ligado a la presencia de lesiones cariosas; sin embargo, es responsabilidad del clínico identificar las lesiones incipientes y poder ofrecer un plan de prevención para frenar la progresión de la enfermedad. La caries cursa por diferentes periodos. En un lapso de tiempo es posible encontrar en el examen diagnóstico que diferentes órganos dentales se encuentran en diferentes etapas, incluyendo lesiones por mancha blanca, lesiones cavitadas en esmalte y dentina o inclusive con exposición pulpar.

Se recomienda hacer el examen oral en una superficie limpia, sin placa dental y utilizando aire para secar las superficies y determinar en qué grado está la lesión de caries. El grado de lesión indica el plan de tratamiento que se implementará. Se sugiere captar los datos en un odontograma colocando la escala de afectación de C1 hasta C4. En las figuras 4 y 5 se muestran la manifestaciones clínicas de la CIT y la presencia de distintas lesiones.

Evaluación, diagnóstico y plan de tratamiento Clínicamente, la primer característica de la CIT es una lesión de tipo mancha blanca que corresponde a la desmineralización del esmalte hacia la zona de los cuellos dentales, más evidentemente en los incisivos superiores. Las lesiones se pueden encontrar en las superficie lingual, vestibular o interpoximal y pueden ser únicas o generalizadas.

Estas características corresponden a una lesión CI y el tratamiento va enfocado en la prevención, una correcta técnica de cepillado, la colocación de selladores de fosetas y fisuras y la aplicación de fluoruro tópico. Si esta lesión no se identifica y no se trata a tiempo puede progresar el proceso de caries y generar cavitación de los tejidos del diente. La cavitación de los dientes puede afectar al esmalte, la dentina, la pulpa o inclusive puede afectar a las raíces, generando fracturas a nivel de la furca.

Cada una de estas lesiones debe ser identificada bajo parámetros clínicos de exploración y el uso de radiografías. El segundo tipo de lesión corresponde al tipo CII, que se caracteriza por la localización de cavitaciones en una o múltiples superficies del órgano dentario. Es importante determinar la extensión de la lesión, ya que de eso depende el tratamiento. En una lesión de este tipo es imprescindible la toma de radiografías dentoalveolares.

Clínicamente se puede observar en una extensión pequeña, pero puede que el proceso esté avanzado y sea necesario realizar una cavidad más grande o inclusive llegar a perforar la cámara pulpar, en donde ahora se tendrá que cambiar el plan de tratamiento hacia una pulpotomía o pulpectomía. Esta evolución puede generar estrés para el clínico, los padres y el niño, ya que significa un mayor tiempo de trabajo, mayor estrés para el niño, mayor costo de tratamiento y en resumen un tratamiento más complicado. En la figura 6 se representan la variedad y tipo de lesiones y extensiones de la caries CII. Es un desafío para el clínico determinar la severidad, la extensión y el plan de tratamiento adecuado debido a la gran variedad de manifestaciones clínic

La siguiente lesión es de las presentaciones más agresivas de la CIT; incluye la CIII y la CIV. El proceso es altamente destructivo del esmalte y la dentina y llegan los microorganismos hacia la cámara pulpar, generando una infección de la pulpa. En los estados más severos inclusive llegan a abarcar la raíz dental. Las lesiones de este tipo son las que generan el mayor malestar para los niños, pues comienzan a tener problemas con la alimentación, para dormir y una afectación significativa en su crecimiento y desarrollo.

4 De acuerdo con mi experiencia, los periodos de atención desde que el padre se da cuenta que hay dolor hasta que busca atención odontológica pueden ser de días o semanas. En muchas ocasiones la comunicación es difícil, ya que pueden llegar a la consulta niños desde 2 años, en quienes es complicado identificar la zona dolorosa, ya que los exámenes de vitalidad pulpar no ofrecen datos concretos. Todos estos factores se van sumando y generan gran confusión en los padres, ya que puede haber más de un órgano dentario afectado en diferentes etapas; se puede presentar una lesión CIII y una CIV en dientes adyacentes y no se tiene una perspectiva clara de cuál es el origen del dolor.

El plan de tratamiento en esta etapa va enfocado a resolver la urgencia dolorosa. Se tomarán en cuenta tratamientos que involucren a la pulpa, como la pulpotomía, la pulpectomía (en algunos casos particulares se podrá realizar pulpectomía con CTZ) y en los casos mas severos se recomendará la extracción y una colocación de mantenedor de espacio. En cualquiera de los casos antes mencionados se debe tener en cuenta el correcto manejo de la conducta de los niños y de los padres, siempre dando la información más clara y necesaria para tranquilizar a ambos, debido a que esta enfermedad es algo desconocido para ellos y generalmente produce angustia por parte de los involucrados.

La mejor herramienta para estos casos es la seguridad que da el tener un correcto diagnóstico e instaurar el plan de tratamiento más adecuado. Se presenta una gran variedad de comportamientos por parte de los pacientes y sus padres. Puede que, durante el manejo de una lesión por mancha blanca, que consiste en la colocación de fluoruro tópico al paciente, el niño presente una conducta poco favorable, llegando inclusive a requerir de restricción física, así como también presentarse un caso de caries CIII en que el paciente pediátrico se encuentre muy tranquilo y no sea necesario recurrir a técnicas de manejo especiales.

Se determina el grado de cooperación de ambas partes en la entrevista inicial, ya que esta información hará el tratamiento más rápido y efectivo, pues, si se toma en cuenta que el niño muestra una conducta difícil desde el comienzo, tener todos los materiales e instrumentos a la mano, así como de trabajo a cuatro manos, hará que la consulta sea lo más rápida y eficaz que se pueda. El grado de cooperación de los padres es importante, ya que ellos son los responsables directos de la salud dental de sus hijos.

Son los padres los que tienen que implementar medidas de higiene en casa; sin embargo, es frecuente que no logren hacerlo debido a la aversión por parte del niño a la higiene bucal. De cualquier modo, se debe recalcar a los padres que es mejor realizar una higiene bucal constante, aunque su hijo esté “sufriendo”, para evitar que llegue a los grados más severos de CIT. La caries de grado CIII puede generar abscesos dentales, en los que el tratamiento debe de acompañarse den antibióticos. En la figura 8 se muestra una imagen que ejemplifica la aparición de un absceso de origen dental.

El plan de tratamiento, como se ha mencionado, va acorde a la magnitud de la enfermedad. Para los casos de caries CI se recomienda la aplicación de fluoruro tópico, limpieza dental, control personal de placa, técnica de cepillado y determinar el riesgo de caries.

Si es un paciente de alto riesgo de padecer caries, se recomiendan citas cada 3 meses con el odontólogo y restricción de alimentos con alto contenido de carbohidratos. Para las lesiones de tipo CII se recomienda la restauración de los órganos dentales con resina; sin embargo, si hay una lesión que abarque dos paredes, lo más recomendable es la colocación de coronas de acero-cromo, o como alternativa estética, coronas de zirconio. Las ventajas e indicaciones deben ser valoradas por cada especialista en particular, tomando en cuenta su experiencia.

Cuando existe una lesión de tipo CII de proporciones extensas, se debe valorar la indicación de pulpotomía y restauración con corona acero-cromo. En las lesiones de tipo CIII es importante primero eliminar los problemas pulpares y después pensar en el tratamiento restaurador. En esta lesión se recomienda el tratamiento pulpar, pulpectomía o pulpectomía no instrumentada con CTZ. Una vez que han cedido los síntomas se recomienda la colocación anterior donde se perdió la corona, se recomienda hacer domos de amalgama. En el caso más severo en que es necesaria la extracción del diente, se recomienda colocar un mantenedor de espacio fijo a selección del clínico, que consiste en la confección de un aparato banda y ansa, un arco lingual, una zapatilla distal, etc. En la figura 9 se muestran tratamientos de los diferentes tipos de lesiones.

Conclusiones La CIT es un problema muy importante de salud pública en el país y en el mundo, que afecta a los niños desde edades muy tempranas y genera consecuencias muy negativas en su desarrollo y crecimiento. Además, afecta de manera muy significativa su dentición permanente y su salud bucal durante toda su vida. Es importante instaurar un plan de tratamiento que contenga medidas de prevención e higiene para que cualquier tratamiento que se realice tenga mayor éxito, ya que, si solo se enfoca el tratamiento en la restauración, es posible que se presenten diversas complicaciones.

Se debe de tener en cuenta el asesoramiento de los padres en hábitos dietéticos y de higiene para los pacientes y para ellos mismos, para reducir así la carga bacteriana y tener un menor riesgo de padecer CIT.

Se debe de tener en cuenta el asesoramiento de los padres en hábitos dietéticos y de higiene para los pacientes y para ellos mismos, para reducir así la carga bacteriana y tener un menor riesgo de padecer CIT. El tratamiento restaurador dependerá del clínico, teniendo en cuenta la severidad y la extensión de las lesiones por caries. De este modo se indicará el tratamiento más adecuado para mejorar la calidad de vida de los pacientes

Referencias

Guerrero C. Caries de la infancia temprana: medidas preventivas y rehabilitación, Revista Odontológica Latinoamericana.
2011;4(1): 25-28.

María J. Caries de la infancia temprana. Perinatol Reprod Human. 2009;23(2):90-97.

Rojas S. Caries temprana de infancia ¿Enfermedad infecciosa? Rev Med Clin Condes. 2014;25(3):581-587.

Hakan C. Early childhood caries update: A review of causes, diagnoses, and treatments. J Nat Sci Biol Med. 2013; 4(1): 29–38.

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