Back
Image Alt

Odontogenesis

KETOROLACO

PARA EL CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO: UNA REVISIÓN DE LITERATURA

No.3 / mayo-junio 2020

KETOROLAC FOR THE CONTROL OF POSTOPERATIVE PAIN: A LITERATURE REVIEW

*Mtro. Oscar Miranda Herrera
Cirujano Oral y Maxilofacial adscrito al Posgrado de Cirugía Oral y Maxilofacial
Universidad Nacional Autónoma de México
*C.D. Andrés Gabriel Larreta Gutiérrez
Residente de tercer año de Cirugía Oral y Maxilofacial
Universidad Nacional Autónoma de México

Resumen Ketorolaco es un agente antiinflamatorio no esteroideo que muestra analgesia potente, antiinflamatoria y débil actividad antipirética disponible en forma oral, sublingual y paren – teral. Su eficacia analgésica se ha estudiado ampliamente para el tratamiento del dolor moderado a grave en muchos contextos clí – nicos. Se ha demostrado que ketorolaco oral proporciona una analgesia igual o mejor que el ácido acetilsalicílico, paracetamol y dex – tropropoxifeno con paracetamol, e igual a la mayoría de otros analgésicos orales común – mente disponibles.

Introducción El dolor posoperatorio en odontología es y siempre será en general tarea del odontó – logo.1 Por lo tanto, el odontólogo debería evaluar siempre el procedimiento realizado para así realizar una terapéutica adecuada en cuanto al manejo del dolor se refiere. El pre – sente artículo pretende determinar, mediante una revisión de la literatura, la efectividad del ketorolaco por vía oral con base en estudios comparativos realizados previamente sobre su capacidad analgésica, aplicados al campo de la cirugía oral y maxilofacial

Abstract Ketorolac is a non-steroidal anti-inflammatory agent with potent, anti-inflammatory analgesia and weak antipyretic activity available in oral, sublingual, and parenteral forms. Its analgesic efficacy has been extensively studied for the treatment of moderate to severe pain in many clinical settings. Oral ketorolac has been shown to provide analgesia equal to or better than acetylsalicylic acid, acetaminophen, and dextropropoxyphene with acetaminophen, and equal to most other commonly available oral pain relievers.

Dolor posoperatorio en cirugía oral y maxilofacial

El dolor después de procedimientos de cirugía oral y maxilofacial de rutina es algo frecuente. Un estudio encontró que se informó dolor en más de un 65% de los casos en el día de la cirugía y hasta las primeras 48 horas posoperatorias y éste es de moderado a grave.2 Ya es ampliamente conocido que el manejo de este tipo de dolor es un problema al que hay que darle solución de forma directa y efectiva.3 La etiología del dolor posoperatorio es el progreso de la inflamación y el edema en la zona intervenida y su magnitud depende del grado del daño tisular producido con el traumatismo operatorio. Se han realizado muchos estudios basados en el dolor producido tras la extracción quirúrgica de órganos dentales terceros molares, extracciones simples, colocación de implantes y cirugía periapical y todos ellos han demostrado que la inflamación y el dolor aumentan en relación directa con el número de dientes tratados y la duración del procedimiento.4-9 Este tipo de dolor que es exclusivamente causado por procesos inflamatorios, alcanza su nivel máximo durante las primeras 48 horas, y disminuye gradualmente con el tiempo hasta que remite aproximadamente a los 7 días en la mayoría de los casos, a excepción de cuando se ha instaurado un proceso infeccioso, por ejemplo.10-12 Todo lo anterior nos lleva a pensar en la importancia de un control adecuado de la inflamación, ya que contribuirá a la reducción del dolor. El punto más importante que cualquier odontólogo debe tomar en consideración es tratar al paciente con una técnica quirúrgica lo más atraumática posible; claro está que este punto se encuentra relacionado con un conocimiento apropiado de la anatomía oral y el conocimiento y utilización de técnicas quirúrgicas adecuadas e inclusive se podría tomar en consideración otro factor de suma importancia, como lo es la experiencia del cirujano. Las osteotomías extensas causan mayor traumatismo quirúrgico y, por lo tanto, producen un aumento del dolor y la inflamación.13 Farmacología Ketorolaco es un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas y está relacionado estructuralmente con tolmetina y zomepirac.13-15 Tiene un perfil de antiinflamatorio y débil antipirético, con propiedades analgésicas potentes. Está disponible para uso oral, sublingual y parenteral. Ketorolaco tiene importantes propiedades analgésicas en modelos animales.13,14 Demuestra una potencia sustancial en estos modelos en los que la inflamación es la causa desencadenante. Estos incluyen inhibición de fenilquinona inducida en ratones, inhibición del dolor provocado por la flexión y la inhibición del dolor provocado por la compresión de las patas en ratas. A diferencia de los opiáceos, ketorolaco no reduce el umbral de dolor en el estado normal, sino que inhibe el dolor provocado por la compresión de las patas en ratas, pero no tiene ningún efecto sobre el umbral de dolor en las patas no inflamadas. Ketorolaco no tiene ningún efecto sobre el dolor inducido por una placa caliente en ratones, un modelo animal de la analgesia que mide la acción central o similar a morfina, la cual es muy activa en esta prueba. Esta prueba indica que ketorolaco no tiene ninguna acción central o efectos analgésicos similares a morfina; no se une a los receptores de opioides y tiene un bajo potencial adictivo.16 Estudios más recientes sugieren que ketorolaco puede tener algunos efectos analgésicos centrales relacionados con los receptores opioides.17,18 Ketorolaco tiene un perfil de efectos farmacológicos y tóxicos similar a otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos.13 No posee actividad corticosteroide, ni estimula la glándula suprarrenal para liberar corticosteroides. Tiene una potencia moderada como antipirético.13,19 Se produce actividad erosiva a nivel gastrointestinal en ratas que recibieron ketorolaco por vía oral.13 Un estudio endoscópico en seres humanos demostró que la administración a corto plazo de ketorolaco por vía oral y parenteral no produce mayores efectos secundarios a nivel gástrico,20 excepto para la dosis de 90 mg de ketorolaco intramuscular, con la que el grado de ulceración producida por ketorolaco era menor que el producido por ácido acetilsalicílico (650 mg). Ketorolaco no tiene ninguna actividad en el sistema nervioso central a las dosis terapéuticas habituales. No se observaron efectos a nivel conductual en ratones y perros, excepto a dosis extremadamente altas. No potencia el sueño, no tiene actividad anticonvulsivante ni ningún efecto sobre el electroencefalograma.13 El efecto de ketorolaco sobre la hemostasia parece ser mínimo.21-24 No tiene ningún efecto sobre el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina. Al igual que otros AINE, inhibe la agregación plaquetaria y conduce a una prolongación moderada del tiempo de sangrado, aunque todavía en el rango normal. La relevancia clínica de este hallazgo es incierta. A diferencia de los opiáceos, ketorolaco no tiene efectos hemodinámicos o sobre la capacidad ventilatoria.25-29 Estudios trans y posoperatorios muestran que su uso no produce ningún cambio en la frecuencia cardiaca, la presión arterial, el gasto cardíaco o la presión vascular pulmonar. Los opiáceos, por otra parte, tienen efectos significativos en estos parámetros hemodinámicos. Cuando se administra en el transoperatorio o en voluntarios humanos, no tiene efecto sobre la frecuencia respiratoria o la presión parcial de dióxido de carbono. Como era de esperar, los opiáceos causan una disminución en la frecuencia respiratoria y un aumento en la presión parcial de dióxido de carbono aspirado. Se ha administrado ketorolaco por vía oral, intramuscular e intravenosa en perfiles farmacocinéticos similares con sólo unas pocas diferencias encontradas en su efecto.30-32 La absorción es rápida para las tres formas de dosificación. Como era de esperar, el tiempo para alcanzar la concentración sérica máxima es más corto después de la administración intravenosa, aproximadamente 5 minutos. Por vía oral (30 a 53 minutos) puede ser un poco más corto que con uso intramuscular (45 a 50 minutos). La concentración sérica máxima después de una dosis de 10 mg es la misma tanto para la dosificación oral como para la intramuscular. La concentración sérica máxima tras la utilización intravenosa es casi tres veces mayor que después de la administración oral o intramuscular. La vida media en el suero oscila entre 5 y 6 horas para las tres formas de administración. Ketorolaco se metaboliza en el hígado para formar metabolitos inactivos.13 La ruta principal de excreción sin cambios y sus metabolitos es por los riñones. Cantidades muy pequeñas se excretan en la leche materna o pueden entrar en la circulación fetal.33,34 Existen diferencias significativas en la farmacocinética de ketorolaco en los pacientes de edad avanzada y con enfermedad renal cuando se compara con voluntarios sanos.35-38 La eliminación se reduce en ambos grupos, lo que conduce a una mayor vida media en suero. Por lo tanto, los intervalos de dosificación deben ser más largos en estos pacientes. Como con la mayoría de los AINE, ketorolaco debe utilizarse con cautela, en todo caso, en pacientes con insuficiencia renal o hipoperfusión, debido al riesgo de Abstract Ketorolac is a non-steroidal anti-inflammatory agent with potent, anti-inflammatory analgesia and weak antipyretic activity available in oral, sublingual, and parenteral forms. Its analgesic efficacy has been extensively studied for the treatment of moderate to severe pain in many clinical settings. Oral ketorolac has been shown to provide analgesia equal to or better than acetylsalicylic acid, acetaminopheinsuficiencia renal. Los pacientes con insuficiencia hepática no muestran ninguna alteración en la farmacocinética de ketorolaco en comparación con los controles en pacientes sanos.38,39 Ketorolaco proporciona el mismo alivio del dolor o más eficaz que el ácido acetilsalicílico. En 120 mujeres con dolor de parto, ketorolaco 10 mg fue ligeramente mejor que el ácido acetilsalicílico de 650 mg.40 En dos estudios de dosis única con pacientes con dolor posoperatorio, ketorolaco de 10 mg y 30 mg brindó un alivio equivalente al ácido acetilsalicílico de 650mg.41,42 En dosis de 30 mg puede haber sido un poco más eficaz. En un estudio sencillo de dosis múltiples que incluyó a pacientes sometidos a cirugía oral, ketorolaco 10 mg fue significativamente superior al ácido acetilsalicílico 650 mg en todos los aspectos.43 Los pacientes con dolor crónico también favorecen ketorolaco 10 mg más 650 mg de ácido acetilsalicílico. En un estudio de pacientes con dolor crónico hubo muchos más fracasos de tratamiento con ácido acetilsalicílico que con ketorolaco.44 Los efectos adversos asociados a ketorolaco en estos estudios fueron leves y no es peor que eln, and dextropropoxyphene with acetaminophen, and equal to most other commonly available oral pain relievers.

Debe usarse con precaución en pacientes ancianos y con insuficiencia renal

ácido acetilsalicílico. El ácido acetilsalicílico 650 mg con 60 mg de codeína tiene eficacia analgésica aproximadamente equivalente a ketorolaco 10 mg y 30 mg en pacientes posoperados.41 Dos estudios demuestran que ketorolaco proporciona un alivio del dolor igual o mejor que paracetamol. Las dosis únicas de paracetamol 500 mg y 1000 mg se compararon con ketorolaco de 10 mg en pacientes posoperados.45 Todos los tratamientos fueron superiores a 500 mg de paracetamol, comparado con 10 y 30 mg de ketorolaco; sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. En un estudio único y múltiple de la dosis de los pacientes sometidos a cirugía oral, ketorolaco 10 mg y 30 mg tuvieron la misma eficacia analgésica y fueron mejores que paracetamol 500 mg.46 Los efectos adversos en estos estudios fueron leves y el mismo en todos los grupos de tratamiento. Paracetamol con codeína y ketorolaco tiene una eficacia analgésica similar en pacientes sometidos a cirugía oral.43,47- 49 Un estudio realizado en pacientes con cirugía bucal mostró que ketorolaco 10 mg y 30 mg fue significativamente más eficaz que paracetamol 600 mg con 60 mg de codeína.46 En su mayor parte, los efectos adversos son los mismos, excepto somnolencia y náusea y el vómito fue más frecuente en los pacientes tratados con paracetamol y codeína. Ketorolaco 10 mg también tuvo la misma analgesia y eficacia que naproxeno sódico de 500 mg e ibuprofeno de 400 mg en pacientes sometidos a cirugía oral.46,51 En los pacientes posoperados, ketorolaco 10 mg fue mejor que una combinación de 400 mg de ibuprofeno y paracetamol 325 mg.52

Conclusión
Ketorolaco tiene una potencia analgésica significativa y es un agente seguro y útil para el tratamiento agudo del dolor moderado. La desventaja más importante es que existe un efecto analgésico “techo”. Las dosis por encima de 30 mg de ketorolaco parenteral y 10 mg de ketorolaco oral proporcionan poco beneficio analgésico adicional y están asociadas con efectos adversos. Al igual que otros AINE, se asocia con efectos adversos no observados con los opiáceos. Debe utilizarse con precaución en los pacientes ancianos y en aquellos con insuficiencia renal o hipoperfusión debido al riesgo de precipitar insuficiencia renal. Incluso a corto plazo puede ocurrir ulceración gástrica. En general, los efectos adversos de ketorolaco son leves y bien tolerados. Hay una cierta evidencia que sugiere que ketorolaco causa menos sedación, náusea y vómito que los opiáceos.

Bibliografía

1. Abbott FV, Gray-Donald K, Sewitch MJ, Johnston CC, Edgar L, Jeans ME. The prevalence of pain in hospitalized patients and resolution over six months. Pain 1992;50: 15-28.

2. Sriwatanakul K, Weis OF, Alloza JL, Kelvie W, Weintraub M, Lasagna L. Analysis of narcotic analgesic usage in the treatment of postoperative pain. JAMA 1983; 250:926-9.

3. Von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Pandya KJ. Physician attitudes and practice in cancer pain management. A survey from the Eastern Cooperative Oncology Group. Ann Intern Med 1993; 119:12l-6.

4. Marks RM, Sachar EJ. Undertreatment of medical inpatients with narcotic analgesics. Ann Intern Med 1973; 78: 173-8 1.

5. Weis OF, Sriwatanakul K, Alloza JL, Weintraub M, Lasagna L. Attitudes of patients. House staff, and nurses toward postoperative analgesic care. Anesth Analg 1983; 62:70-4.

6. Donovan M. Dillon P, MC Guire L. Incidence and characteristics of pain in a sample of medical-surgical inpatients. Pain 1987; 30:69-78.

7. Johnston CC, Abbott FV. Gray-Donald K, Jeans ME. A survey of pain in hospitalized patients aged 4-14 years. Clin J Pain 1992; 8:154-63.

8. McCormack JP: Li R, Zarowny D, Singer J. Inadequate treatment of pain in ambulatory HIV patients. Clin J Pain 1993;9:279-83.

9. Selbst SM, Clark M. Analgesic use in the emergency department. Ann Emerg Med 1990; 19:1010-3.

10. Wilson JE, Pendleton JM. Oligoanalgesia in the emergency department. Am J Emerg Med 1989; 7:620-3.

11. Reich M, Bodiwala GG. Use of analgesia in severe pain in the accident and emergency department. Arch Emerg Med 1987:4:25-31.

12. Acute Pain Management Guideline Panel. Acute Pain Management: Operative or Medical Procedures and Trauma. Clinical Practice Guideline. AHCPR Pub. No. 92 0032. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services.

13. Rooks WH II, Tomolonis AJ, Maloney PJ, Wallach MB, Schuler ME. The analgesic and anti-inflammatory profile of ( -i-)-5- benzoyl-l,2- dihydro-3H-pyrrolo[ 1,2a]pyrole-1-carboxylic acid (RS-37619). Agents Actions 1982; 12:684-90.

14. RooksWH II, Maloney PJ, Short LD, et al.The analgesic and anti-infammatory profile of ketorolac and its tromethamine salt. Drugs Exptl Clin Res 1985; 8:479-92.

15. Muchowski JM, Unger SH, Ackrell J, et al. Synthesis and anti-inflammatory and analgesic activity of 5-aroyi-l.2-dihydro- 3H-pyrrolo[ 1,2-alpyrrole- 1-carboxylic acids and related compounds. J Med Chem 1985; 28:1037-49.

16. Yee JP, Waterbury JD. Ketorolac tromethamine is a new analgesic with efficacy comparable to morphine that does not bind to opioid receptors and has low addictive potential. Clin Res1987; 35: 163A.

17. Malmberg AB, Yaksh TL. Pharmacology of the spinal action of ketorolac, morphine, ST-91, U50488H, and L-PIA on the formal in test and an isobolographic analysis of the NSAID interaction. Anesthesiology 1993;79:270-81

18. Bustamante D, Paeile C. Ketorolac tromethamine: an experimental study of its analgesic effects in the rat. Gen Pharmac 1993; 24:693.

19. Vargas R, Maneatis T, Bynum L, Peterson C, Mc Mahon FG. Evaluation of the antipyretic effect of ketorolac, acetaminophen, and placebo in endotoxin-induced fever. J Clin Pharmacol 1994; 34:848-53.

20. Lanza FL, Karlin DA, Yee JP. A double-blind placebo controlled endoscopic study comparing the mucosal injury seen with an orally and parenterally administered new nonsteroidal analgesic ketorolac tromethamine at therapeutic and supra therapeutic doses. Am J Gastroenterol 1987; 82:939.

21. Conrad KA, Fagan TC, Mackie MJ, Mayshar PV. Effects of ketorolac tromethamine on hemostasis in volunteers. Clin Pharmacol Ther 1988:43:542-6.

22. Greer IA. Effects of ketorolac tromethamine on hemostasis. Pharmacotherapy 1990; IO:71S-76s.

23. Spowart K, Greer IA, Mc Laren M, Lloyd J, Bullingham RES, Roe RL, Bruno JJ, Ellis DJ. Effects of a new non-steroidal anti-inflammatory agent on platelet function in male and female subjects. Clin Pharmacol Ther 1981; 29:277.

24. Kenny GNC, Mc Ardle CS, Aitken HH. Parenteral ketorolac: opiate-sparing effect and lack of cardiorespiratory depression in the perioperative patient. Pharmacotherapy 1990; 10:127S- 131s

25. Murray AW, Brockway MS, Kenny GNC. Comparison of the cardiorespiratory effects of ketorolac and alfentanil during propofol anaesthesia. Br J Anaesth 1989;63:601-3.

26. Brandon-Bravo LJC, Mattie H, Spierdijk J, Bovill JG, Bunn AGL. The effects on ventilation of ketorolac in comparison with morphine. Eur J Clin Pharmacol 1988; 35:491-4..

27. Liu J, Ding Y, White PJ, Feinstein R, Shear JM. Effects of ketorolac on postoperative analgesia and ventilatory function after laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1993; 76:1061-6.

28. Jung D, Mroszczak EJ, Wu A, Ling TL, Sevelius H, Bynum L. Pharmacokinetics of ketorolac and p-hydroxyketorolac following oral and intramuscular administration of ketorolac tromethamine. Pharm Res 1989; 6:62-5.

29. Jung D, Mroszczak EJ, Bynum L. Pharmacokinetics of ketorolac thrometamine in humans after intravenous, intramuscular, and oral administration. Em J Clin Pharmacol 1988; 35; 423-s

30. Mroszack EJ, Lee FW, Combs D et al. Ketorolac thrometamine absorption, distribution, metabolism, excretion, and pharmacokinetics in animals and humans. Drug Metab Dispos 1987; 15;618-26.

31. Mroszczak EJ, Lee FW, Combs D et al. Ketorolac tromethamine absorption, distribution, metabolism, excretion, and pharmacokinetics in animals and humans. Drug Metab Dispos 1987; 15:618-26.

32. Wischnik A, Manth SM, Lloyd J, Bullingham R, Thompson JS. The excretion of ketorolac tromethamine into breast milk after multiple oral dosing. Eur J Clin Pharmacol 1989; 36:521- 4.

33. Walker JJ, Johnstone J, Lloyd J, Rocha CL. The transfer of ketorolac tromethamine from maternal to fetal blood. Eur J Clin Pharmacol1988; 34:509-11.

34. Montoya-Iraheta C, Garg DC, Jallad NS, et al. Pharmacokinetics of single dose oral and intramuscular ketorolac tromethamine in elderly vs young healthy subjects. J Clin Pharmacol 1986; 26:545.

35. Martinez JJ, Garg DC, Pages LJ et al. Single dose pharmacokinetics of ketorolac in healthy young and renal impai-red subjects. J Clin Pharmacol 1987;27:722.

36. Jallad NS, Garg DC, Martinez JJ, Mroszczak EJ, Weidler DJ. Phar – macokinetics of single-dose oral and intramuscular ketorolac trometha – mine in the young and elderly. J Clin Pharmacol 1990;30:76-81.

37. Jallad NS, Pages LJ, Mroszczak EJ, Weidler DJ. Pharmacokinetics of oral and intramuscular ketoro – lac tromethamine (KT) in healthy geriatric, renally and hepatically impaired subjects. J Clin Pharmacol 1989;29:855.

38. Pages LJ, Martinez JJ, Garg DC et al. Pharmacokinetics of ketorolac tromethamine in hepatically impai – red vs. young healthy subjects. J Clin Pharmacol 1987;27:724.

39. Bloomfield SS, Mitchell J, Cissell GB, Barden TP, Yee JP. Ketoro – lac versus aspirin for postpartum uterine pain. Pharmacotherapy 1986;6:247-52.

40. Bloomfield SS, Cissell G, Peters N et al. Ketorolac analgesia for posto – perative pain. Clin Pharmacol Thet 1988;43:160.

41. Sunshine A, Richman H, Cordone R et al. Analgesic efficacy and onset of oral ketorolac in postoperative pain. Clin Pharmaco Ther 1988;43:159.

42. Forbes JA, Butterworth GA, Burch – field WH, Beaver WT. Evaluation of ketorolac, aspirin, and an ace – taminophen-codeine combination in postoperative oral surgery pain. Pharmacotherapy 1990;10:77S-93s

43. Rubin P, Yee JP. Ruoff G. Compa – rison of long-term safety of ketoro – lac tromethamine and aspirin in the treatment of chronic pain. Pharma – cotherapy 1990; iO:106S-110s.

44. Mc Ouav HJ, Poooleton P, Ca – rroll D, Summerheld RJ, Bu – llingham RES, Moore RA. Ketorolac and acetaminophen for orthopedic postoperative pain. Clin Pharmacol Ther 1986; 39:89-93

45. Forbes JA, Kehm CJ, Grodin CD, Beaver WT. Evaluation of ketoro – lac, ibuprofen, acetaminophen, and an acetaminophen- codeine com – bination in postoperative oral sur – gery pain. Pharmacotherapy 1990; 10:94S- 105s

46. Vangen O, Doessland S, Lindbaek E. Comparative study of ketorolac and paracetamol/codeine in allevia – ting pain following gynaecological surgery. 1988; 16:443-S 1

47. Wong HY, Carpenter RL, Ko – pacz DJ. et al. A randomized,dou – ble-blind evaluation of ketorolac tromethamine for postoperative analgesia in ambulatory surgery pa – tients. Anesthesiology 1993;78:6-14.

48. Carlson RW, Borrison RA, Sher HB, Eisenberg PD, Mowry PA, Wolin EM. A multi-institutional evaluation of the analgesic efficacy and safety of ketorolac tromethami – ne, acetaminophen plus codeine, and placebo in cancer pain. Pharmacothe – rapy 1990;10:211-16

49. Honig WJ, Van Ochten J. A mul – tiple-dose comparison of ketorolac tromethamine with diflunisal and placebo in postmeniscectomy pain. J Clin Pharmacol 1986;26:700-5.

50. Yee J, Brown CR, Sevelius H, Wild V. The analgesic effica – cy of ( ?)-5-benzoyl- 1,2-dihy – dro-3H-pyrrolo [ I ,2a] pyrrole- I – carboxylic acid, tromethamine salt (B) in postoperative pain. Clin Phar – macol Ther 1984;35:285.

51. Naidu MU, Kumar TR, Jagdish – chandra US, et al. Evaluation of ke – torolac, ibuprofen-paracetamol, and dextropropoxyphene-paracetamol in postoperative pain. Pharmacotherapy 1994; 14:173-7

52. Maslanka MA, de Andrade JR, Ma – neatis T, Bynum L, DiGiorgio E. Comparison of oral ketorolac, intra – muscular morphine, and placebo for treatment of pain after orthopedic surgery. South Med J 1994;87:506-13.

53. Fricke J, Halladay SC, Bynum L, Francisco CA. Pain relief after dental impaction surgery using ke – torolac, hydrocodone plus acetami – nophen, or placebo. Clin Ther 1993; 15:500-9.

54. Yee JP, Koshiver JE, Allbon C, Brown CR. Comparison of intra – muscular ketorolac tromethamine and morphine sulfate for analgesia of pain after major surgery. Pharma – cotherapy 1986; 6:253-6.

55. O’Hara DA, Fragen RJ, Kinzer M, Pemberton D. Ketorolac trometha – mine as compared with morphine sulfate for treatment of postopera – tive pain. Clin Pharmacol Ther 1987; 41:556-6.

56. Rice ASC, Lloyd J, Miller CG, Bu – llingham RE, O’Sullivan GM. A double-blind study of the speed of onset of analgesia following intra – muscular administration of ketoro – lac tromethamine in comparison to intramuscular morphine and place – bo. Anaesthesia 1991;46:541-.

Post a Comment